大病例模板(心內(nèi)科)高中教育

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入院記錄

姓名：張三出生地：北京市

性別：男現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)

年齡：71歲職業(yè)：退休工作

民族：漢族入院日期：2023-04-2417:58

婚姻狀況：已婚記錄日期：2023-04-24

過敏史：否認(rèn)病史陳述者：患者本人

主訴：發(fā)作性胸憋、氣短2天，加重伴胸痛2小時(shí)。

現(xiàn)病史：2023年4月22日晚臥位睡眠時(shí)突發(fā)胸憋、氣短，不能平臥，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及頸部緊縮感等癥狀，以坐位休息后緩解，持續(xù)約30分鐘，未予重視。后反復(fù)消失上述癥狀，多于夜間消失，持續(xù)約30-60分鐘，遂于2023年4月24日上午就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，賜予“阿莫西林克維酸鉀，冠心寧”輸液治療后病情無明顯緩解，氣短較前加重，以行走后明顯。當(dāng)日下午于坐位休息時(shí)再次消失上述癥狀，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及頸部緊縮感等癥狀，休息后自行緩解，持續(xù)約2-3分鐘。為求進(jìn)一步診治，入住我科。病程中無咳痰、咯血、反酸、燒心、嘔吐、呃逆等癥狀。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，小便未見明顯特別，大便削減，為黃色成形軟便，近期體重?zé)o明顯轉(zhuǎn)變。

發(fā)覺血壓上升30余年，血壓最高達(dá)190/90mmHg,平素規(guī)律口服“北京降壓0號(hào)，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血壓掌握于140-130/70-60mmHg之間。

既往史：否認(rèn)心臟疾病史及血糖、血脂特別史，否認(rèn)腎臟疾病史，否認(rèn)哮喘、慢性支氣管炎、慢性堵塞性肺疾病病史，分別于2023年、2023年發(fā)生腦梗死，住院賜予對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，無明顯后遺癥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史,否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

個(gè)人史：生于原籍，現(xiàn)居于太原，否認(rèn)疫區(qū)長期居留史，否認(rèn)有害及放射物接觸史，偶有飲酒，約1-2兩/次，否認(rèn)吸煙、藥物等特別不良嗜好，無冶游史。

婚育史：25歲結(jié)婚，生育1子2女，配偶及子女均體健。

家族史：其母患高血壓，于70歲時(shí)因腦出血去世，其兄于60歲時(shí)因肺癌去世，否認(rèn)其他家族性遺傳病病史。

體格檢查

體溫：36.7℃脈搏：97次/分呼吸：20次/分血壓：160/70mmHg

一般狀況：發(fā)育正常,養(yǎng)分良好，超力體型，急性病容，神志清晰，自主體位,言語流利,對(duì)答切題，查體合作。

皮膚、粘膜：色澤正常，皮膚彈性良好,無水腫,無皮疹,無皮下結(jié)節(jié),無皮下出血點(diǎn)，無瘢痕，無腫塊,無蜘蛛痣及肝掌。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭顱：頭顱大小及形態(tài)正常，無畸形。

眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm,瞳孔對(duì)光反射靈敏，集合反射存在。

耳：耳廓無畸形，外耳道通暢，無特別分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。鼻：鼻形狀正常，無畸形，鼻翼無煽動(dòng)，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：唇略發(fā)紺，口唇無畸形，口腔粘膜無潰瘍，無出血點(diǎn)及色素鎮(zhèn)靜，無義齒，牙齦無腫脹、溢膿，咽無充血，扁桃體無腫大。

頸部：頸軟，無反抗，雙側(cè)對(duì)側(cè)，頸靜脈未見充盈或怒張，頸動(dòng)脈未見特別搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。

胸部：胸廓無畸形，雙乳對(duì)稱，無紅腫，無觸痛。

肺臟

視診：雙肺呼吸動(dòng)度全都，呼吸節(jié)律正常，未見肋間隙增寬，變窄。

觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺觸覺語顫全都，未觸及胸膜摩擦感。

叩診：雙肺叩診呈清音，肺下界位于鎖骨中線上第6肋間，腋中線上第8肋間，肩胛線上第10肋間，肺下界移動(dòng)度約6cm。

聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量散在干鳴音，以右肺為著，未聞及濕性啰音。心臟

視診：心前區(qū)無特別隆起或凹陷，未見心尖特別搏動(dòng)。

觸診：心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5cm，未及震顫及心包摩擦感。叩診：左右心界正常，如下表：

正常心臟相對(duì)濁音界

右（cm）肋間左（cm）

2.5

2.5

3.5

ⅡⅢⅣⅤ2.53.55.57.5

（鎖骨中線距前中線8.0cm）聽診：心率90次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。

腹部

視診：腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。

觸診：腹軟，全腹無壓痛，反跳痛及肌緊急，肝，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，未觸及包塊。

叩診：呈鼓音，肝肺濁音界位于右鎖中線上第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。

聽診：腸鳴音正常，約3-5次/分，未聞及血管雜音。

肛門及外生殖器：未查

脊柱及四肢：脊柱無畸形，生理彎曲存在，活動(dòng)度正常，無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，肌力及肌張力正常，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)正常，雙下肢輕度水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：肢體感覺運(yùn)動(dòng)正常，腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征，Gordon征等病理反射未引出，腦膜刺激征如頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征陰性。

幫助檢查

心電圖（2023-04-24，本院）示：竇性心律心電軸不偏左房肥大ST-T特別。

心臟彩超（2023-04-24，本院）示左房增大，二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全左室收縮功能正常。

最終診斷:初步診斷:

冠心病冠心?。?/p>

急性冠脈綜合征？急性冠脈綜合癥？

二尖瓣脫垂并中度關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全（輕中度）

心功能Ⅳ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)

肺部感染肺部感染？