免疫調(diào)節(jié)劑兒科的應(yīng)用及思考

2024/1/291免疫調(diào)節(jié)劑在兒科應(yīng)用及思考2024/1/292免疫與反復(fù)感染2024/1/293問題兒科病人有免疫特點(diǎn)，社會(huì)文化背景？繼發(fā)免疫缺陷與原發(fā)免疫缺陷因素?兒童反復(fù)呼吸道感染發(fā)生因素復(fù)雜？?jī)和磸?fù)呼吸道感染治療是否存在偏離？免疫調(diào)節(jié)劑與兒童呼吸道感染治療2024/1/294“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病，若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣?！薄肚Ы鹨健氛撛\候第四2024/1/295用藥依據(jù)合適的用藥對(duì)象—誰用？什么時(shí)候用？選擇合適的藥物---用對(duì)藥？用對(duì)劑量？用對(duì)時(shí)間？藥物作用機(jī)制--明確、不明確（未發(fā)現(xiàn)）、可能機(jī)制（單一成分、混合成分）藥物循證依據(jù)：體內(nèi)試驗(yàn)、體外試驗(yàn)；細(xì)胞—?jiǎng)游铩梭w—群體（基礎(chǔ)—臨床）藥物安全性及費(fèi)用（效價(jià)比）2024/1/296

植物及其衍生物（中草藥：黃芪、冬蟲夏草等）

細(xì)菌凍干提取物

(泛福舒)細(xì)菌核糖體制劑(Ribomunyl)胸腺制劑

(Tactivin,Timalin)人工合成肽(Timogen,pidotimod匹多莫得)化學(xué)物質(zhì)(左旋咪唑)大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用非特異性免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用原理:反復(fù)呼吸道感染和免疫系統(tǒng)未成熟或缺失密切相關(guān)2024/1/297鹽腌制的蘑菇滴上檸檬，能提高免疫，幫助排毒或抗感染甚至抗癌Chanterellemaycureparasytosis2024/1/298未被證實(shí)有效的免疫調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)2024/1/299

JAMA2003;290(21):2824-2830紫錐花

...治療2-11歲兒童URI癥狀無效，其使用增加了皮疹的風(fēng)險(xiǎn)JAMA,2003.290(21):p.2824-2830407名2-11歲兒童發(fā)生707次URIs，歷時(shí)4個(gè)月:337–紫錐花，370-對(duì)照組劑2024/1/2910紫錐花與安慰劑相比，病程及嚴(yán)重性無顯著差異.

AnnInternMed2010;153:769-7772024/1/2911兒科免疫特點(diǎn)2024/1/2912免疫系統(tǒng)的三層防御皮膚黏膜屏障固有免疫適應(yīng)性免疫皮膚黏膜表面的物理屏障構(gòu)成免疫系統(tǒng)的第一層防御當(dāng)病原體突破皮膚物理屏障，固有免疫應(yīng)答啟動(dòng)固有免疫應(yīng)答啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，適應(yīng)性免疫應(yīng)答的細(xì)胞和產(chǎn)物增強(qiáng)固有免疫應(yīng)答的效應(yīng)病原體Roitt’sEssentialImmunology12thed.2024/1/2913免疫系統(tǒng)不完善：導(dǎo)致兒童反復(fù)呼吸道感染T細(xì)胞免疫功能紊亂：2CD3+↓,CD4+↓,CD4+/CD8↓固有免疫系統(tǒng)：肺泡巨噬細(xì)胞清除能力下降4膠原凝集素L-ficolin減少5呼吸道感染免疫球蛋白缺乏：1IgG,IgA缺乏細(xì)胞因子生成改變：3IL-4↑,IL-18↑IFN-γ↓,IL-12↓BossuytX,etal.ClinChem.2007Jan;53(1):124-30.朱曉萍,等.臨床兒科雜志.2010;28(2):135-7LiVoltiG,etal.TransplantProc.2003Dec;35(8):2911-5.4.PryjmaJ,etal.PediatrPulmonol.1999Mar;27(3):167-73.5.AtkinsonAP,etal.ClinExpImmunol.2004Dec;138(3):517-20.2024/1/2914免疫的本質(zhì)識(shí)別自身，排除異己抗感染清除衰老、死亡維持自身穩(wěn)定識(shí)別、清除突變細(xì)胞免疫監(jiān)視功能2024/1/2915免疫功能低下反復(fù)感染

腫瘤自身免疫性疾病營養(yǎng)紊亂繼發(fā)性免疫缺陷因素去除或避免2024/1/2916兒童免疫球蛋白的發(fā)育IgG母親兒童IgG6月出生100%兒童血中IgG水平2024/1/2917

g/L1412108642

1.8-0.6

4812ms2481012yrsIgGIgMIgA免疫球蛋白的個(gè)體發(fā)育母乳2024/1/2918發(fā)病年齡！出生6個(gè)月齡體液免疫固有免疫細(xì)胞免疫2024/1/2919兒童接觸微生物胚胎足月6月齡入托幼機(jī)構(gòu)病原微生物益生菌2024/1/2920兒童感染增加的幾個(gè)時(shí)期早產(chǎn)足月6月齡入托幼機(jī)構(gòu)2024/1/2921反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生發(fā)病時(shí)間出生后6個(gè)月后入托后發(fā)病誘因預(yù)防接種后嚴(yán)重感染后其它2024/1/2922兒科反復(fù)呼吸道感染2024/1/2923兒童呼吸道特點(diǎn)兒童呼吸道特點(diǎn)(疾病環(huán)境/疾病季節(jié))易患呼吸道疾病兒童的呼吸道發(fā)育不完善解剖特點(diǎn)較成人短、狹窄免疫特點(diǎn)細(xì)胞免疫/體液免疫功能差2024/1/2924反復(fù)呼吸道感染標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)兒童RRTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國88年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡上呼吸道感染下呼吸道感染0-2733-5626-1252注：

上呼吸道感染第2次距第1次至少要7天以上。

若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可加上下呼吸道感染次數(shù)，反之則不可。胡儀吉.中華兒科雜志，1988;26:412024/1/2925反復(fù)呼吸道感染的病因健康兒童RRTIs原發(fā)免疫缺陷HIV過敏性疾病病因不明抗體水平淋巴細(xì)胞分群補(bǔ)體水平中性粒細(xì)胞功能家族史基因診斷過敏表現(xiàn)過敏原檢測(cè)家族史抗體檢測(cè)病原檢測(cè)基礎(chǔ)疾病先心腎臟食道反流免疫抑制劑其它因素環(huán)境污染飲食煙塵天氣生活習(xí)慣疲勞抗生素2024/1/2926社會(huì)對(duì)醫(yī)療需求的改變急于縮短病程新的醫(yī)患矛盾就醫(yī)期望值的提高抗菌素的不合理應(yīng)用與過度治療疾病復(fù)雜化治療困難副作用的產(chǎn)生、耐藥菌的出現(xiàn)2024/1/2927多重矛盾的產(chǎn)生與免疫調(diào)節(jié)劑的使用醫(yī)患矛盾、社會(huì)問題防止反復(fù)與過度治療的矛盾循證醫(yī)學(xué)與家長不容忍可能的合并癥的矛盾合理用藥與家長急于治療的矛盾2024/1/2928兒童呼吸道免疫特點(diǎn)反復(fù)呼吸道感染兒童免疫特征免疫功能低下反復(fù)呼吸道感染的過程臨床治療的方向免疫功能調(diào)節(jié)劑提高反復(fù)呼吸道感染治療的成功率2024/1/2929免疫調(diào)節(jié)劑與兒科反復(fù)感染2024/1/29305歲以下兒童不同病原體相關(guān)

急性呼吸道感染發(fā)病率高[1][2][3][4]NairH,etal.Lancet2010;375:1545-55.NairH,etal.Lancet2011;378:1917-30.O’BrienKL,etal.Lancet2009;374:893-902.WattJP,etal.Lancet2009;374:903–11.2005年2008年2000年2008年不同病原體引起的全球5歲以下兒童呼吸道感染性疾病年發(fā)病例數(shù)2024/1/2931附加損害（CollateralDamage）=抗生素治療對(duì)生態(tài)學(xué)產(chǎn)生的不良影響，包括篩選出耐藥菌株，出現(xiàn)不期望的多重耐藥菌株的定殖或感染PatersonDL.ClinInfectDis2004;38(suppl4):S341–S345.抗生素治療帶來附加損害“Collateraldamage”isatermusedtorefertoecologicaladverseeffectsofantibiotictherapy;namely,theselectionofdrug-resistantorganismsandtheunwanteddevelopmentofcolonizationorinfectionwithmultidrug-resistantorganisms.——Dr.DavidL.Paterson2024/1/2932免疫力

全面應(yīng)對(duì)呼吸道感染治療的挑戰(zhàn)1.汪復(fù)，張嬰元.《實(shí)用抗感染治療學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2004年11月(第一版)。2.翁心華等。現(xiàn)代感染病學(xué)。上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998年第1版。機(jī)體良好狀態(tài)的保持是感染治愈的根本保證12024/1/2933自體免疫修復(fù)功能-不能忽視治療過度治療不足2024/1/2934替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：血漿:輸注白細(xì)胞：細(xì)胞因子：胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、IFN-γ酶:單抗：……2024/1/2935

免疫重建

胎兒胸腺移植/胸腺上皮移植

骨髓移植

HLA-同型移植

HLA-半合子移植

無關(guān)配型移植

臍血干細(xì)胞移植

外周血干細(xì)胞移植

胎兒肝臟移植

基因治療(尚處于探索階段)干細(xì)胞移植2024/1/2936免疫調(diào)節(jié)劑臨床需求是明確的機(jī)體狀況是復(fù)雜的藥物作用是含糊的？？？2024/1/2937藥物作用是含糊的，我們的選擇：免疫調(diào)節(jié)劑目標(biāo)增強(qiáng)

主動(dòng)免疫建立

被動(dòng)免疫中藥、生物制劑、化學(xué)制劑營養(yǎng)保健、鍛煉身體2024/1/2938免疫調(diào)節(jié)劑的發(fā)展史胸腺提取物細(xì)菌溶解產(chǎn)物全合成注射用免疫調(diào)節(jié)劑全合成口服免疫調(diào)節(jié)劑1970年1974年1985年1993年中草藥上百年的歷史2024/1/2939免疫調(diào)節(jié)劑治療兒童呼吸道感染的再思考兒童呼吸道感染與免疫功能密切相關(guān)1：兒童免疫系統(tǒng)處于不斷發(fā)育和完善成熟的過程中，多種免疫細(xì)胞和免疫分子從無到有，從少到多，從幼稚到成熟；嬰幼兒與病原微生物接觸的機(jī)會(huì)較少，產(chǎn)生的特異性免疫能力不足，抗感染能力不強(qiáng)。免疫調(diào)節(jié)劑有助于調(diào)節(jié)呼吸道感染患兒免疫功能，縮短病程，緩解癥狀，減少抗生素使用2-51.楊卉艷，孫淑華.河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2009,26(1)66-68；2.SchaadUB.WorldJPediatr,2010,6(1):5-12；3.Gutierrez-TarangoMD,BerberA.Chest,2001,119(6):1742-1748；4.ZagarS,Lofler-BadzekD.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(5):670-6735.BitarMA,SaadeR.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2013,77(5):670-6732024/1/2940

植物及其衍生物（中草藥：黃芪、冬蟲夏草等）

細(xì)菌凍干提取物

(泛福舒)

細(xì)菌核糖體制劑(Ribomunyl)胸腺制劑

(Tactivin,Timalin)人工合成肽(Timogen,pidotimod匹多莫得)化學(xué)物質(zhì)(左旋咪唑)大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用非特異性免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用原理:反復(fù)呼吸道感染和免疫系統(tǒng)未成熟或缺失密切相關(guān)2024/1/2941免疫調(diào)節(jié)劑：兒童呼吸道感染治療的新思維分類1,2代表藥物1適應(yīng)癥細(xì)胞因子干擾素、胸腺肽干擾素：慢性乙型和丙型肝炎3胸腺肽：慢性乙型肝炎4生物制品丙種球蛋白（IVIG）原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、川崎病5細(xì)菌及其提取物必思添、卡介苗素、泛福舒泛福舒：預(yù)防和治療兒童呼吸道感染7化學(xué)制劑匹多莫德兒童反復(fù)呼吸道感染、泌尿道感染、婦科感染8趙曉東,等.中華兒科