慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)結(jié)算指南

PAGE2—PAGE5—慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)結(jié)算指南2011年5月1日開(kāi)始，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行寧波市級(jí)統(tǒng)籌政策，參保人員待遇水平、就醫(yī)購(gòu)藥、特殊病種治療、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地定點(diǎn)、家庭病床、零星報(bào)銷等管理辦法實(shí)行全大市統(tǒng)一，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行全大市互認(rèn)，參保人員可在大市范圍內(nèi)自由選擇就醫(yī)，憑統(tǒng)一的社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算（社會(huì)保障卡從2011年11月1日起逐步更換發(fā)放，未換發(fā)前仍繼續(xù)使用原醫(yī)?？ǎ榉奖銋⒈Ｈ藛T了解寧波市級(jí)統(tǒng)籌后的就醫(yī)結(jié)算方式變化，特編此指南。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度種類：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受門(mén)診、住院和特殊病種治療醫(yī)保待遇，建立個(gè)人賬戶；參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受住院和特殊病種治療醫(yī)保待遇，不享受門(mén)診醫(yī)療待遇,個(gè)人賬戶資金不劃入。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員參照在職職工標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保年度：指當(dāng)年5月1日始至次年4月30日止。一、個(gè)人賬戶（一）個(gè)人賬戶資金如何劃入？個(gè)人賬戶資金在每年的5月1日按4月份繳費(fèi)對(duì)應(yīng)的基數(shù)（退休人員按寧波市上年職工月平均工資）一次性預(yù)計(jì)入12個(gè)月，年度內(nèi)新參保人員個(gè)人賬戶按繳費(fèi)次月至本年度末實(shí)際月份數(shù)一次性預(yù)計(jì)入，次年4月30日進(jìn)行賬戶計(jì)入資金統(tǒng)算，不足部分按規(guī)定補(bǔ)足，中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的按實(shí)扣回。具體計(jì)入比例見(jiàn)下表：人員類別45周歲以下45周歲(含)—退休退休－70周歲70周歲(含)以上個(gè)人賬戶計(jì)入比例本人繳費(fèi)基數(shù)×3.2%本人繳費(fèi)基數(shù)×4%例如:某45歲以上在職參保職工，若繳費(fèi)基數(shù)為3000元，則其年度個(gè)人賬戶資金為3000*4%*12=1440元。（二）個(gè)人賬戶資金有什么用途？個(gè)人賬戶資金由當(dāng)年賬戶資金和歷年賬戶資金組成。當(dāng)年賬戶資金可用于支付年度內(nèi)門(mén)診（包括急診，下同）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。歷年賬戶資金用途：（1）用于抵扣門(mén)診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人自負(fù)和承擔(dān)部分；（2）用于抵扣醫(yī)保乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人先自付部分費(fèi)用；（3）用于支付部分常用或有益于參保人員健康的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品（如掛號(hào)費(fèi)、片子費(fèi)、鑲牙洗牙費(fèi)用、住院床位費(fèi)超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分、醫(yī)保目錄外部分國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)治療性西藥）；（4）用于支付本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的目錄范圍內(nèi)超過(guò)限定支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用材料）及超出支付限額的醫(yī)用材料費(fèi)用；（5）用于支付本市區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的煎藥費(fèi)；（6）用于支付本市定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)買(mǎi)刮痧板、拔罐器、清涼油（萬(wàn)金油）、仁丹（人丹）、風(fēng)油精所發(fā)生的費(fèi)用；（7）用于支付本人或近親屬（包括配偶）使用乙肝疫苗、流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接種的費(fèi)用。當(dāng)年賬戶和歷年賬戶還可用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)非處方藥發(fā)生的費(fèi)用。二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）醫(yī)保待遇何時(shí)開(kāi)始享受？用人單位（不含個(gè)體工商戶）參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，自繳費(fèi)次月起職工開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)體工商戶、失業(yè)人員和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參保時(shí)，有一個(gè)待遇享受等待期，即在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員轉(zhuǎn)為以上述身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，憑《參保（合）憑證》在每年的11、12月份辦理轉(zhuǎn)換手續(xù)，不設(shè)待遇等待期，自繳費(fèi)的次月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（其中醫(yī)保待遇中斷的，可補(bǔ)繳一個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳次月起可對(duì)補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷）。超過(guò)6個(gè)月或雖未超過(guò)6個(gè)月但不愿按規(guī)定補(bǔ)繳的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，享受醫(yī)保待遇。（三）門(mén)診就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門(mén)診就醫(yī)每次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，分為3段：個(gè)人賬戶段、個(gè)人自負(fù)段、統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)段。參保人員先使用當(dāng)年賬戶；當(dāng)年賬戶用完后進(jìn)入自負(fù)段，費(fèi)用完全由個(gè)人自負(fù)；年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過(guò)規(guī)定額度后，進(jìn)入共負(fù)段，費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。待遇具體醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)包括個(gè)人自費(fèi)、自付、自負(fù)及承擔(dān)4個(gè)部分：個(gè)人自費(fèi)是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個(gè)人支付的藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用。個(gè)人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應(yīng)由個(gè)人先支付一定比例的費(fèi)用，如乙類藥、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和轉(zhuǎn)外地就醫(yī)需要個(gè)人先支付一定比例。個(gè)人自負(fù)是指門(mén)診自負(fù)段和住院起付線內(nèi)的費(fèi)用，由個(gè)人支付。個(gè)人承擔(dān)是指超過(guò)門(mén)診自負(fù)段、住院起付線后及在特殊病種治療時(shí)，由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用。（三）特殊情況下就醫(yī)有關(guān)手續(xù)如何辦理？參保人員因病需進(jìn)行下列治療的，應(yīng)事先辦理核準(zhǔn)手續(xù)。未辦理相關(guān)核準(zhǔn)手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮喉?xiàng)目醫(yī)院提出意見(jiàn)辦理核準(zhǔn)指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病特病治療由專科醫(yī)師）提出診斷治療意見(jiàn)，填寫(xiě)《特殊病種治療審核表》可由醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)代為辦理申報(bào)手續(xù)或由參保人員持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)惡性腫瘤晚期、癱瘓等因治療需要可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立家庭病床，由定點(diǎn)醫(yī)院家庭病床專職醫(yī)生填寫(xiě)《家庭病床申請(qǐng)表》指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見(jiàn)，填寫(xiě)《轉(zhuǎn)院證明》。轉(zhuǎn)往上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個(gè)人先自付5%，轉(zhuǎn)往寧波市統(tǒng)籌范圍外其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先自付比例分別為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%，再按我市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)而自行去外地就醫(yī)，由參保人員提供去外地就醫(yī)前的就醫(yī)資料或體檢報(bào)告等材料后，經(jīng)審核情況屬實(shí)的，個(gè)人先自付比例在原基礎(chǔ)上增加5％。在職職工駐外地工作或進(jìn)修學(xué)習(xí)及個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者、失業(yè)人員在外地工作、居住時(shí)間在6個(gè)月以上，退休人員異地居住（安置）的，可以申請(qǐng)異地定點(diǎn)就醫(yī)。應(yīng)隨帶《異地居住（安置）申請(qǐng)表》、《醫(yī)保證歷本》、單位或街道證明、異地居住證明等資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)，自辦理相關(guān)手續(xù)的次月起，在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定享受異地定點(diǎn)就醫(yī)待遇。（四）醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷如何辦理？轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地定點(diǎn)就醫(yī)、急診等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，在結(jié)算票據(jù)出具的6個(gè)月內(nèi)（其中異地定點(diǎn)就醫(yī)為12個(gè)月）按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，經(jīng)辦人應(yīng)提供參保人員身份證、《醫(yī)保證歷本》、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、《轉(zhuǎn)院介紹信》、異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)和級(jí)別證明、急診證明等相關(guān)資料，委托他人代辦的需同時(shí)提供代辦人的身份證、參保人的銀行帳號(hào)（銀行卡或存折），醫(yī)療待遇按實(shí)際報(bào)銷時(shí)所在醫(yī)保年度的有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)及人員類別進(jìn)行結(jié)算。逾期報(bào)銷不再受理。異地委托結(jié)報(bào)對(duì)象可在指定的異地委托結(jié)報(bào)點(diǎn)按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷。實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人賬戶包干的異地參保人員按個(gè)人賬戶包干辦法進(jìn)行包干。報(bào)銷咨詢電話：63938131、63938132證卡（個(gè)人帳戶）管理電話：63938135醫(yī)保舉報(bào)電話：63938023醫(yī)保投訴電話：63938020市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)網(wǎng)址：/※本資料供參考，具體以正式文件為準(zhǔn)，可登錄市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)查詢。慈溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心編印二Ο一二年十月特殊病種治療及出具轉(zhuǎn)院證明的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單寧波市區(qū)：寧波市第一醫(yī)院寧波市第二醫(yī)院寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波市保黎醫(yī)院寧波市中醫(yī)院寧波市婦女兒童醫(yī)院寧波市肝病醫(yī)院寧波市鄞州人民醫(yī)院解放軍第一一三醫(yī)院寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院寧波開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院寧波市北侖區(qū)宗瑞醫(yī)院寧波市泌尿腎病醫(yī)院寧波明州醫(yī)院寧波市第六醫(yī)院寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院（寧波市第七醫(yī)院）寧波市第九醫(yī)院鎮(zhèn)海煉化醫(yī)院（僅限特殊病種治療）、寧波三健醫(yī)院（僅限特殊病種治療）、寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（僅限特殊病種治療）寧波市眼科醫(yī)院（僅出具轉(zhuǎn)院證明）、寧波市精神病院（僅限精神病特殊病種治療）寧波市康寧醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）慈溪：慈溪市人民醫(yī)院慈溪市婦幼保健院慈溪市中醫(yī)醫(yī)院慈溪市第二人民醫(yī)院慈溪市第三人民醫(yī)院慈溪市峙山醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）余姚：余姚市人民醫(yī)院余姚市中醫(yī)醫(yī)院余姚市第二人民醫(yī)院余姚市第四人民醫(yī)院余姚市第三人民醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）象山：象山縣第一人民醫(yī)院象山縣紅十字臺(tái)胞醫(yī)院象山縣中醫(yī)醫(yī)院象山縣第三人民醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）寧海：寧?？h第一醫(yī)院寧?？h中醫(yī)醫(yī)院寧?？h婦幼保健院寧?？h深圳中心衛(wèi)生院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）奉化：奉化市人民醫(yī)院奉化市中醫(yī)院奉化市第二醫(yī)院奉化市婦幼保健院（僅出具轉(zhuǎn)院證明）奉化愛(ài)伊美醫(yī)院、寧波市安康醫(yī)院（僅限精神病特殊病種治療及出具精神病轉(zhuǎn)院證明）在上海、杭州等地指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單上海：上海市第一人民醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院上海市第九人民醫(yī)院上海市新華醫(yī)院上海市華山醫(yī)院上海市瑞金醫(yī)院上海市中山醫(yī)院上海市長(zhǎng)海醫(yī)院上海市長(zhǎng)征醫(yī)院上海市東方肝膽外科醫(yī)院上海市華東醫(yī)院、上海市腫瘤醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心上海市耳鼻喉科醫(yī)院上海市傳染病醫(yī)院上海市婦產(chǎn)科醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院上海市肺科醫(yī)院上海市伽馬刀醫(yī)院上海市仁濟(jì)醫(yī)院解放軍第四一一醫(yī)院解放軍第四五五醫(yī)院、解放軍八五醫(yī)院上海市曙光醫(yī)院上海市岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海市龍華醫(yī)院上海市第一婦嬰保健院上海市中醫(yī)院上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院上海市公共衛(wèi)生臨床中心上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心上海市兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院杭州：浙江省人民醫(yī)院浙