醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問題報告

X醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問題報告_物業(yè)經(jīng)理人某醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查問題報告

應(yīng)依據(jù)病原菌種類及藥試驗(yàn)結(jié)果選用特效、窄譜、低毒的抗菌藥物。無細(xì)菌感染病原學(xué)診斷、無細(xì)菌感染病癥與體征、不推舉預(yù)防用藥，而使用了抗菌藥物，均為不合理用藥。

病歷中主要存在以下問題：

1.無指征（無適應(yīng)癥）用藥：非感染性疾病，使用抗菌藥物，如甲狀腺腫大；無合并感染的閉合性骨折，稍微的軟組織損傷，沒有感染跡象使用抗菌藥物。

2.藥物選擇不合理：最正確給藥方案：選用針對致病菌抗菌活性最強(qiáng)、在感染部位濃度高、不良反響少、價格相宜的藥物。⑴選用了對致病菌抗菌活性弱或次選藥物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治療17日，效果不佳，又換用頭孢匹胺2g/次，2次/日，抗菌藥物擇不合理，療程過長。肺炎應(yīng)選青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代頭孢、紅霉素等，次選氟喹諾酮類、環(huán)丙沙星。⑵在感染部位濃度低：如急性腸道感染，使用頭孢米諾，選藥不合理（在感染部位濃度低），感染性腹瀉應(yīng)選氟喹諾酮類、氨基糖苷類；如鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎，治療用美洛西林/舒巴坦（在感染部位濃度低）；⑶起點(diǎn)高：如盆腔炎，使用頭孢哌酮/舒巴坦，應(yīng)選頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反響多；⑸價格貴。

3.未做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

4.沒填寫“抗菌藥物使用申請表”。

5.給藥劑量不合理：未按藥品說明書治療劑量范圍給藥。

⑴單次劑量過（偏）大：如頭孢他啶3g/次（應(yīng)1-2g/次）；頭孢唑林鈉4g/次（應(yīng)0.25-2g/次）；頭孢哌酮/舒巴坦4g/次（應(yīng)1-2g/次）。

⑵單次劑量過（偏）?。?/p>

6.每日給藥次數(shù)不合理：

⑴時間依靠型抗菌藥物：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（MIC）（達(dá)最低抑菌濃度4-5倍，有的說10倍），一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間必需大于40%-50%，方可到達(dá)良好的殺菌效果，其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大。維持血清藥物濃度的時間取決于藥物半衰期。依據(jù)藥代動力學(xué)，青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等（很少或沒有抗菌后效應(yīng)）半衰期短者應(yīng)一日屢次給藥。但我院使用青霉素類、頭孢菌素類等藥物存在一日1次給藥的狀況。如青霉素鈉800萬U，每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時間為10.5小時，治療作用消逝時間為13.5小時；紅霉素1.2g參加輸液中每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時間為13小時，則將近11小時低于有效血藥濃度。

⑵濃度依靠型抗菌藥物：提高濃度明顯增加抗菌活性，抗菌后效應(yīng)延長。氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬次類，可一日1次給藥（重癥感染除外）。

7．給藥途徑不合理：⑴輕癥感染可承受口服給藥者，應(yīng)選用口服汲取完全的抗菌藥物，不必采納靜脈或肌注給藥；⑵重癥、全身感染者，應(yīng)靜脈給藥以確保療效。病情好轉(zhuǎn)后能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

8．溶媒選擇不合理：如5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5，青霉素水溶液穩(wěn)定的PH值為6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-內(nèi)酰胺開環(huán)水解而使效價降低。泮托拉唑（堿性）應(yīng)選0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7）做溶媒；紅霉素不宜與酸性藥物合用或參加酸性輸液中使用。

9．溶媒量不合理：⑴溶媒量過大：如紅霉素臨用前用滅菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋（必需每100ml溶液中加如4%碳酸氫鈉1ml），濃度不超過0.1%，緩滴，假如將1.2g紅霉素溶于500ml輸液中，其濃度為0.24%，超出1.4倍，這樣的濃度按4小時滴完，血藥濃度達(dá)13.6mg/L，而紅霉素濃度達(dá)0.2-2mg/L就可達(dá)治療目的，血藥濃度過高，胃腸道反響加大，患者難以忍受；剖宮產(chǎn)，頭孢唑林1.0g，溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推.宜選溶媒10ml左右；頭孢西丁1.0g，溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推，溶媒量過大.宜選擇10-20ml；⑵溶媒量過?。?/p>

10．更換藥品無依據(jù)：無臨床依據(jù)和試驗(yàn)室依據(jù)。

11．聯(lián)合用藥存在問題：

⑴配伍禁忌：磺胺類、紅霉素類、四環(huán)素類、氯霉素等抑菌藥與β-內(nèi)酰胺類抗生素（殺菌藥）合用可產(chǎn)生拮抗作用，如青霉素合用琥乙紅霉素，會降低青霉素作用；使用抑肽酶應(yīng)避開與β-內(nèi)酰胺類抗生素合用；環(huán)丙沙星與茶堿緩釋膠囊（時爾平）合用，茶堿代謝受阻，血藥濃度上升，會消失不良反響，甚至死亡；慶大霉素+阿米卡星，耳、腎毒性增加；活菌制劑（雙歧桿菌活制劑等）不宜與殺菌劑、抑菌劑和吸附劑合用，應(yīng)分開服用，以免減弱其療效；琥乙紅霉素與克林霉素相互競爭結(jié)合部位（克林霉素與核糖體50s亞基的23結(jié)合），呈藥理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林與美羅培南作用的靶點(diǎn)是一樣的，聯(lián)合用藥會消失競爭性拮抗；用呋布西林鈉+頭孢克洛干混懸劑，作用機(jī)理一樣，均抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，甚至作用的位點(diǎn)也一樣，很簡單由于競爭性的拮抗作用而影響到各藥發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而不能起到抗菌作用增加的效果。

從抗菌譜看，它們抗菌譜是有較大局部重疊的，所以聯(lián)用對擴(kuò)大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯(lián)用也使到藥物的毒副作用增大?；谝陨暇売桑粦?yīng)聯(lián)用，也沒必要聯(lián)用；氫氧化鋁的抗酸劑與四環(huán)素類藥物共同使用，可造成四環(huán)素類藥物的胃腸道汲取顯著降低。建議兩藥同用時，服藥間隔2h以上。NaCL忌配伍：乳酸鈉、能量合劑、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、地西泮、苯巴比妥鈉、甘露醇等。KCL忌配伍：頭孢匹胺鈉、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、磺胺嘧啶鈉、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、氨力農(nóng)、甲磺酸新斯的明、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、甘露醇、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑。CaCL2忌配伍：碳酸氫鈉、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢米諾鈉、慶大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四環(huán)素、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、乳酸環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、兩性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶堿、硫酸鎂、新斯的明、甘露醇、地塞