醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文

醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文

醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文1

甲方：醫(yī)院乙方：(患者或其家屬)

鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著公平、自愿、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)本錢協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條補(bǔ)償工程及計(jì)算方法;

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：

醫(yī)療費(fèi)：

交通費(fèi)：

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

后續(xù)治療費(fèi)：

殘疾幫助器具費(fèi)：

精神損害賠償金：

其他：

其次條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項(xiàng);

第三條在甲方依本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù);

第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日

醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文2

甲方：醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者根本狀況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號(hào)：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭(zhēng)議的緣由和責(zé)任的狀況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解協(xié)議書范文3

甲方：

地址：聯(lián)系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼

□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□托付代理人、□其他直系親屬：

甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于-年-月-日因診斷在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造本錢人醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商全都，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、

二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣元，并全免乙方在我院年-月-日至-年-月-日之間行相應(yīng)處理的.費(fèi)用人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。

三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，依據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

五、甲方假如違反本協(xié)議的商定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方假如違反本協(xié)議的商定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。

六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

七、本協(xié)議自甲、