多部位骨折臨床路徑

多部位骨折臨床路徑一、多部位骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為多部位骨折(ICD-10：T02.3-T02.6)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)T02.3-T02.6以及Ｔ02.7中骨盆合并四肢骨折部分。多部位骨折是指二個(gè)或者二個(gè)以上部位骨折，不包括同一部位多處骨折。包括多部位上肢骨折，多部位下肢骨折，上肢伴下肢骨折，骨盆合并四肢骨折。（三）治療方案的選擇。1.確保生命體征平穩(wěn)。2.開放性骨折，急診視情況給予相應(yīng)處理。3.根據(jù)骨折情況，視情況給予相應(yīng)急診處理以及二期手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：病情復(fù)雜多變，平均約16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合多部位骨折疾病編碼(ICD-10：T02.3-T02.6)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.急診手術(shù)的患者不進(jìn)入路徑。4.需要分期手術(shù)的患者不進(jìn)入路徑（需2次及2次以上手術(shù)者）。5.合并其他系統(tǒng)損傷的患者不進(jìn)入路徑（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行檢查：X線檢查、CT、B超等。（七）治療方案與藥物選擇。1.生命支持治療：心電監(jiān)護(hù)，輸血，補(bǔ)液等治療。2.骨折治療。急診處理如下：（1）鎖骨骨折：一般鎖骨帶和/或頸腕吊帶制動(dòng)，必要時(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。（2）肩胛骨骨折：一般吊帶制動(dòng)。（3）肱骨近端骨折：一般吊帶制動(dòng)。（4）肱骨干骨折：一般石膏制動(dòng)，必要時(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.對(duì)癥支持治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口無感染2.病情穩(wěn)定。二、臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為多部位骨折(ICD-10：T02.3-T02.6)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成病歷書寫完善檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行急診處理上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況患者既往疾病基礎(chǔ)用藥患肢制動(dòng),，如牽引，石膏，吊帶等臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝功能、腎功能傳染性疾病篩查胸部X線片、心電圖根據(jù)病情：CT、下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、雙下肢深靜脈彩超患肢x線片急診處理（非手術(shù)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況患者既往疾病基礎(chǔ)用藥患肢制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行多發(fā)骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在（麻醉方式）下行多發(fā)骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理（酌情）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第10天（術(shù)后第3日）住院第11天（術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患部ｘ線片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血、尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血、尿常規(guī)，血生化（必要時(shí)）補(bǔ)