縣域高血壓分級(jí)診療技術(shù)方案、縣域血脂異常分級(jí)診療技術(shù)方案2022

附件2

縣域高血壓分級(jí)診療技術(shù)方案

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的

危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主

要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和

控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心腦血管危險(xiǎn)

因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心血管事件。本方案的制

定，有助于各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地落實(shí)自身功能定位，更好地

為高血壓患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而顯著改善

患者的生存質(zhì)量、有效降低國(guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。

一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

（一）村衛(wèi)生室。

村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)開(kāi)展高血壓相關(guān)健康教育，篩查、識(shí)別高血

壓患者，對(duì)已確診的高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理，包括生活

方式指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、提高患者依從性、根據(jù)患者情況進(jìn)行轉(zhuǎn)

診或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整降壓藥物等。針對(duì)村醫(yī)年齡普遍偏

大、電腦信息輸入及相關(guān)操作不熟練等特點(diǎn)，建議有條件時(shí)為

村衛(wèi)生室配備智能輔助設(shè)施或工具，以便能將信息及時(shí)上傳及

進(jìn)行既往信息查詢(xún)。為患者提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管

理服務(wù)，有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期

干預(yù)工作。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

參考基層高血壓診治與管理指南，規(guī)范化管理高血壓患者,

使用安全有效、價(jià)格合理的降壓藥，努力實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。力所

能及地開(kāi)展高血壓防治工作，包括定期隨訪(fǎng)及開(kāi)展高血壓健康

宣教等。負(fù)責(zé)所轄區(qū)域高血壓的篩查，完成高血壓患者（包括

部分有并發(fā)癥的高血壓患者）的診斷及基本治療。通過(guò)問(wèn)診、

查體及簡(jiǎn)單輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)及心

電圖等），進(jìn)行簡(jiǎn)易高血壓危險(xiǎn)分層，并給予藥物治療。對(duì)于

起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓，以及服用多種降壓藥物

無(wú)法控制的難治性高血壓患者，需上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院，并接收由

縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的已診斷明確和確定治療方案且病情穩(wěn)定的高血

壓患者，提供后續(xù)治療和跟蹤隨訪(fǎng)管理。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、

隨訪(fǎng)評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。

（三）縣級(jí)醫(yī)院。

縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)高血壓急癥、合并心腦血管疾病的高血壓以

及下級(jí)醫(yī)院因血壓未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的高血壓患者，以提高血壓

控制率為目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的診治。指導(dǎo)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行

正確的血壓測(cè)量、合理的治療以及改善生活方式等規(guī)范的高血

壓患者管理。對(duì)于轉(zhuǎn)診來(lái)的初診高血壓患者，進(jìn)行血壓水平、

危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾病的評(píng)估，制定合理的起始治

療方案。在有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定

規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。對(duì)于難治性高血壓、不能處理的繼

發(fā)性高血壓以及合并難以處理的靶器官損害或臨床嚴(yán)重并發(fā)癥

的高血壓患者，在診治條件欠缺的情況下，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓管理質(zhì)量控制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建議：建立高血壓的健康教育分

級(jí)培訓(xùn)體系。已加入縣域醫(yī)療共同體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣域醫(yī)共體”)

的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

二、分級(jí)診療服務(wù)路徑

圖1縣域高血壓分級(jí)診療臨床路徑

注：①-Q浙具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容

三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

(-)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

1.初次篩查疑診高血壓高危人群或高血壓患者，需要明確診

斷者。

2.高血壓患者發(fā)現(xiàn)血壓明顯異?；蚩刂撇患眩虺霈F(xiàn)藥物不

良反應(yīng)等，需要調(diào)整治療方案者。

3.重度高血壓且缺乏必備的藥物控制。

4.疑似高血壓急癥及亞急癥。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.初診轉(zhuǎn)診。

(1)血壓顯著升高N180/U0mmHg,經(jīng)短期處理仍無(wú)法控

制。

(2)疑似新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況。

(3)妊娠和哺乳期女性。

(4)發(fā)病年齡〈30歲。

(5)伴大量蛋白尿或血尿。

(6)未使用利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀(血鉀V

3.5mmol/L)。

(7)陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。

(8)雙側(cè)上肢收縮壓差異＞20mmHg。

(9)因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

2.隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診。

(1)至少三種降壓藥物(包括一種利尿劑)足量使用至少

1個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)。

(2)血壓明顯波動(dòng)并難以控制。

(3)疑似與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)。

(4)隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難

以處理。

(5)合并重要器官損害或疾病需要進(jìn)一步評(píng)估。

3.急診轉(zhuǎn)診。

(1)意識(shí)喪失或模糊。

(2)血壓N180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)

障礙和(或)肢體癱瘓。

(3)血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。

(4)血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥。

(5)如考慮存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征可能，應(yīng)以最快速度

就近轉(zhuǎn)診至有條件進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous

coronaryintervention,PCI)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(6)其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)

低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快、突發(fā)嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)等。

4.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或

者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

(三)縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

1.已明確診斷的患者。

2.治療方案明確，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)診療或

居家口服藥物者。

3.病情穩(wěn)定，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療者。

4.伴有并發(fā)癥、治療后病情穩(wěn)定者。

5.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。

此項(xiàng)適合于具有上、下轉(zhuǎn)診條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

(四)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷明確，并制定了長(zhǎng)期治療方案，近期不需要進(jìn)行方案

調(diào)整。

2.病情穩(wěn)定，血壓控制正?；蛞堰_(dá)標(biāo)，已提供規(guī)范、穩(wěn)定的

藥物治療方案，需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)者。

四、患者篩查、診斷與評(píng)估

（一）篩查。（①③）

高血壓可采用機(jī)會(huì)性篩查以及診室篩查，以提高高血壓的

知曉率和治療率。在高血壓高危人群中開(kāi)展高血壓篩查，可獲

得較好的成本效益，高血壓高危人群標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1高血壓高危人群③

高血壓高危人群

高血壓前期，收縮壓（SBP）120?139mmHg和（或）舒張壓（DBP）80?

1

89mmHg

2年齡為5歲

超重和肥胖，BMI>24kg/m2,或中心性肥胖（男性腰圍N90cm,女性腰圍

3

>85cm）

4有高血壓家族史

5高鹽飲食

6長(zhǎng)期大量飲酒

7吸煙（含被動(dòng)吸煙）

8缺乏體力活動(dòng)

9長(zhǎng)期精神緊張

10血脂異常、糖尿病是高血壓發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）

（二）診斷與評(píng)估。（②④⑤⑦）

依據(jù)血壓水平和相應(yīng)的查體、生化學(xué)檢查及設(shè)備檢查等符

合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（②）：非同日3次血壓測(cè)量N140/90mmHg,

定義和分類(lèi)見(jiàn)表2。

表2高血壓的定義及分類(lèi)（依據(jù)分級(jí)水平）

類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常理想血壓<120和<80

正常高值血壓120~139和（或）80?89

高血壓>140和（或）>90

1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90?99

2級(jí)高血壓（中度）160~179和（或）100~109

3級(jí)高血壓（重度）>180和（或）>110

單純收縮期高血壓>140和<90

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。

進(jìn)行合理、規(guī)范的血壓測(cè)量（④）。建議：在診室使用經(jīng)

過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的醫(yī)療級(jí)的全自動(dòng)電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)

量。在診室坐位靜息5min,之前不吸煙、不喝咖啡，用于測(cè)量

的上臂平抬與心房平行，袖帶寬度要適合于患者的臂圍。鼓勵(lì)

高血壓患者進(jìn)行主動(dòng)的家庭血壓測(cè)量。在患者存在血壓波動(dòng)、

臨床考慮存在白大衣高血壓現(xiàn)象、有明顯靶器官損害時(shí)，在有

條件的縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，不同血壓測(cè)量方法的高血

壓診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。

表3診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

診室測(cè)量血壓>140和（或）>90

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)*

白天>135和（或）>85

夜間>120和（或）>70

24小時(shí)>130和（或）>80

家庭自測(cè)血壓*>135和（或）>85

注：*平均血壓

高血壓一旦確診，首先進(jìn)行臨床評(píng)估，按照危險(xiǎn)分層決定

高血壓的管理方案。

1.病史采集。（適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（1）高血壓診治情況。

（2）癥狀及伴隨癥狀。

(3)個(gè)人史及治療史的詢(xún)問(wèn)。

(4)家族史詢(xún)問(wèn)：高血壓、糖尿病、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬

化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)、腦卒中等家族史。

2.體格檢查。(適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu))

(1)測(cè)量血壓：上臂血壓、雙上臂血壓。

(2)測(cè)量體重：BMI=體重(kg)/身高(m)2,測(cè)量腰圍。

(3)心臟、血管、肺、腹部：觸診、叩診、聽(tīng)診(心率、

心律、心音、雜音)。

(4)眼底：有無(wú)高血壓視網(wǎng)膜病變(適用于能做眼底鏡檢

查的機(jī)構(gòu))。

(5)確認(rèn)有無(wú)下肢水腫。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查。(⑤⑦)

(1)常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。

(2)尿蛋白：微量白蛋白尿(試紙，適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、

尿白蛋白/肌酎(適用于縣級(jí)醫(yī)院)。

(3)生化檢查：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固

醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、

血肌肝、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸(適用于縣級(jí)醫(yī)院)、

肝功能、血電解質(zhì)(如血鉀、血鈉)。

(4)心電圖。

(5)有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)

心電圖、頸動(dòng)脈超聲、胸部X線(xiàn)片、眼底檢查等。

4.高血壓的危險(xiǎn)分層。(⑦)

高血壓患者依據(jù)危險(xiǎn)因素的多少、是否合并靶器官損害和

臨床疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危，進(jìn)

而決定治療策略。高血壓危險(xiǎn)分層及影響因素見(jiàn)表4、表5。

表4高血壓的危險(xiǎn)分層表⑦

血壓（mmHg）

收縮壓130?收縮壓140-159收縮壓收縮壓

其他心血管危險(xiǎn)因素和

139和（或）舒和（或）舒張壓160?179和＞180和

疾病史

張壓85?8990~99（或）舒張壓（或）舒張

100~109壓之110

無(wú)低危中危高危

1?2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危

N3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶中/高危高危高危很高危

器官損害，或CKD3期，

無(wú)并發(fā)癥的糖尿病

臨床并發(fā)癥高/很高危很高危很高危很高危

或CKD%期，

有并發(fā)癥的糖尿病

注：CKD：慢性腎臟病(chronickidneydisease)

表5影響高血壓危險(xiǎn)分層的因素

有無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素

1.高血壓（1?3級(jí)）

2.男性＞55歲,女性＞65歲

3.吸煙或被動(dòng)吸煙

4.血脂異常［總膽固醇N5.2mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇之3,4mmol/L

（130mg/dl）,高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L（40mg/dl）］

5.糖耐量受損：餐后2h血糖7.8?11.0mmol/L和/或空腹血糖異常（6.1?

6.9mmol/L）

6.腹型肥胖：腰圍男性290cm,女性285cm或者BMR28kg/m2

7.早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲）

8.同型半胱氨酸之15Plmol/L

是否存在靶器官損害

1.左心室肥厚（心電圖：Sokolow-Lyon電壓＞3.8mV或Cornell乘積＞244mV?ms；

超聲心動(dòng)圖左心室的重量指數(shù)：男N115g/m2,女395g/m2）

2.頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度K）.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊

3.蛋白尿和（或）血肌白濃度輕度升高:男性115~133gmol/L（1.3~1.5mg/dl）,

女性107?124Hmol/L（L2?1.4mg/dl）

是否并存臨床疾病

1.腦血管疾?。ㄈ毖曰虺鲅阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）

2.心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纖顫）

3.糖尿病［新診斷:空腹血糖N7.0mmol/L（126mg/dl）；餐后血糖l.lmmol/L

（200mg/dl）；已治療但未控制：糖化血紅蛋白N6.5%］

4.腎臟疾?。垩「螡舛壬撸耗行裕?33Hmol/L（1.5mg/dl）,女性

＞124gmol/L（1.4mg/dl）］

5.外周血管疾病

6.視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）

5.臨床評(píng)估流程圖：

高血壓臨床評(píng)估流程圖見(jiàn)圖2。

，有無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素：

,高血壓（1~3級(jí)）

?男性〉55歲，女性〉65歲

病史采集?吸煙或被動(dòng)吸煙

-血脂異常

,糖耐量受損

?腹型肥胖：腰圍男性＞90cm,女性＞85cm或BMlAZgkg/m2

早發(fā)心血管疾病家族史（二以親屬發(fā)病年齡＜50歲）

y

（是否并存臨床疾病:

?腦血管疾?。ㄈ毖曰虺鲅阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）

?心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纖顫）

輔助檢查,糖尿病

?腎臟疾?。ㄑ□舛壬撸耗行裕?33Umol/L（1.5ing/dD、女性

＞124P-mol/L（l.4mg/dl）

?外周血管疾病

視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）/

圖2高血壓臨床評(píng)估流程圖

6.高血壓的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（⑦）

遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌

脈象等綜合信息采集，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《眩暈?。ㄔ?/p>

發(fā)性高血壓）中醫(yī)臨床診療指南》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的

《眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨

證。

五、患者治療

（一）穩(wěn)定期治療。（⑧⑨⑩）

1.治療目標(biāo)。

高血壓患者的治療首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，

將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。同時(shí)全程管理高血壓并存的

心血管危險(xiǎn)因素及臨床疾病。血壓控制目標(biāo)值見(jiàn)表6、危險(xiǎn)因素

控制目標(biāo)值見(jiàn)表7。

_______________________表6高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)___________________

_________________________________血壓控制目標(biāo)值_______________________

一般高血壓患者診室血壓＜140/90mmHg

家庭血壓目標(biāo)＜135/85mmHg

24h動(dòng)態(tài)血壓＜13O/8OmmHg

高齡老年080歲）血壓控制第一目標(biāo)＜150/90mmHg

如能耐受可進(jìn)一步控制V140/90mmHg

合并糖尿病、慢性腎臟病的高血壓血壓控制V：140nlmHg

患者有蛋白尿者＜130/80mmHg

合并冠心病及腦卒中的高血壓患者血壓控制VI40/90mmHg

能耐受可以進(jìn)一步降低

妊娠相關(guān)高血壓患者血壓控制＜150/100mmHg________________

注：達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)均為診室血壓

______________________表7高血壓伴危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)__________________

危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)值

高血壓伴高膽固醇血癥LDL-C＜3.3mmol/L

高血壓伴糖尿病糖化血紅蛋白＜7%

血壓＜130/80mmHg

LDL-C＜2.6mmol/L

高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾血壓＜140/90mmHg

?。ˋSCVD）LDL-C＜1.8mmol/L

2.健康的生活方式。（⑧）

生活方式干預(yù)貫穿全治療過(guò)程，主要包括：限鹽＜6g/d,少

坐多運(yùn)動(dòng)，BMI<24kg/m2,戒煙限酒。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣

級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室)。

3.高血壓藥物治療。(⑨⑩)

(1)啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)。

1)1級(jí)高血壓的低危風(fēng)險(xiǎn)患者：首先進(jìn)行生活方式干預(yù)1?

3個(gè)月，血壓仍N140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療。

2)1級(jí)高血壓的高?；颊咭约?級(jí)及以上的高血壓患者：

不論危險(xiǎn)因素如何，均立即啟動(dòng)藥物治療。

(2)藥物選擇。

建議優(yōu)先推薦醫(yī)保內(nèi)的國(guó)家基本藥物，包括：鈣通道阻滯

劑(calciumchannelblocker,CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)、血管緊張素

H受體拮抗劑(angiotensinIIreceptorblocker,ARB)、利尿劑、

p受體阻滯劑,以及單片固定復(fù)方(singlepillcombination,SPC)

(包括傳統(tǒng)SPC和新型SPC),均可作為高血壓的基礎(chǔ)治療藥

物，盡可能選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。降壓藥物推薦使用流

程見(jiàn)圖3。

依據(jù)血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷

1級(jí)高血壓

危險(xiǎn)因素W2個(gè)

低、中危

基礎(chǔ)血壓管理

村衛(wèi)生室

選用任何一種降壓藥

單藥或固定復(fù)方制劑

目標(biāo)血壓V140/90nmHg

能耐受V130/80ninHg

達(dá)標(biāo)血壓V130/80mmHg

目標(biāo)血壓V140/90mmHg冠心病舒張壓不低于60mmHg

能耐受V130/80mmHg

不達(dá)標(biāo)可選用A+C+D

圖3縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)血壓控制及藥物治療流程⑧

注：A：ACEI或ARB；B：B受體阻滯劑；C:二氫嗽哽類(lèi)CCB;D：喂嗪類(lèi)利尿劑;

傳統(tǒng)固定復(fù)方：降壓0號(hào)、珍菊降壓片、復(fù)方降壓片等。

（3）高血壓患者的安全性評(píng)估。

了解藥物的不良反應(yīng)及心腦等重要臟器的血流灌注狀況,

注意藥物的禁忌證（例:ACEI、ARB在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄>75%及

妊娠者禁用），對(duì)高齡老年者、虛弱老年人降壓速度不要太快,

初始用藥劑量不要太大。

（二）高血壓急癥及亞急癥的識(shí)別及處理。（

血壓突然和顯著升高［一般SBP>180mmHg和（或）

DBPN120mmHg］以上，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器

官功能不全表現(xiàn)，稱(chēng)之為高血壓急癥，需積極地采用靜脈降壓

藥物治療。如不伴有上述器官損害稱(chēng)之為高血壓亞急癥，可采

用口服藥物治療。

區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非血壓升

高程度，而是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的靶器官損害及功能

異常。可疑高血壓急癥患者，應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。村衛(wèi)生室

及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)常規(guī)備用高血壓靜脈用藥。

1.村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（@

一旦確診高血壓急癥，應(yīng)立即呼叫救護(hù)車(chē)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診至縣級(jí)

醫(yī)院。在轉(zhuǎn)診前應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及生命體征，開(kāi)通靜脈通路，

盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓，注意避免口服短效降壓

藥物，尤其不能舌下含服短效硝苯地平。應(yīng)著重去除或糾正引

起血壓升高的誘因及病因，酌情使用有效鎮(zhèn)靜藥，消除恐懼心

理。

2.縣級(jí)醫(yī)院。（?

高血壓急癥建議靜脈用藥治療，根據(jù)受累的靶器官及肝腎

功能狀態(tài)選擇藥物。在不影響臟器灌注的基礎(chǔ)上降壓，將血壓

逐漸降至適宜水平，具體可參考《中國(guó)高血壓防治指南（2018

年修訂版）》。

（三）中醫(yī)藥治療（⑨⑩）

根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《眩暈?。ㄔ?/p>

發(fā)性高血壓）中醫(yī)臨床診療指南》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的

《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》，根據(jù)患者辨證分

型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。

六、患者管理

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。（（8。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理與持續(xù)隨訪(fǎng)，村衛(wèi)生

室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級(jí)醫(yī)院高血壓管理隨訪(fǎng)頻率、隨訪(fǎng)內(nèi)容及

年度評(píng)估見(jiàn)表8。

表8高血壓管理及隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)■常規(guī)，血壓穩(wěn)定患者每3個(gè)月至少一次血壓測(cè)量

頻率■血壓未達(dá)標(biāo)或血壓波動(dòng)不穩(wěn)定者，每2周至1個(gè)月隨訪(fǎng)一次，直

至達(dá)標(biāo)

,建議家庭血壓測(cè)量與診室血壓測(cè)量相結(jié)合

■有條件時(shí)可采用移動(dòng)血壓設(shè)備上傳血壓數(shù)據(jù)至數(shù)據(jù)中心，進(jìn)行血

壓信息化隨訪(fǎng)。

隨訪(fǎng)■查體：血壓、心率、體重（超重/肥胖者）

內(nèi)容■新發(fā)：冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟病、外周

動(dòng)脈粥樣硬化病等

■生活方式評(píng)估與建議

■服藥依從性、不良反應(yīng)

■治療方案調(diào)整

年度危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)■血常規(guī)

評(píng)估（適用于所有醫(yī)療?尿常規(guī)

機(jī)構(gòu)）?生化：血脂、血糖、尿酸、肌酎、谷丙轉(zhuǎn)氨

酶、血鉀、血鈉

靶器官損害與并存■心電圖

相關(guān)疾病評(píng)估?超聲心動(dòng)圖

（適用于縣級(jí)醫(yī)■頸動(dòng)脈超聲

院）?胸片

?動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

?眼底檢查

中醫(yī)隨訪(fǎng)。血壓穩(wěn)定患者每3個(gè)月進(jìn)行一次中醫(yī)辨證；血壓

未達(dá)標(biāo)或血壓波動(dòng)不穩(wěn)定者，每2周至1個(gè)月進(jìn)行一次中醫(yī)辨

證。

2.由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專(zhuān)病檔案，

及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接,

確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。

3.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)

等技術(shù)在縣域分級(jí)診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案

和電子病歷設(shè)計(jì)規(guī)范，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的

互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。

（二）患者自我管理。

1.鼓勵(lì)成立自我管理小組等互助組織，通過(guò)多種手段與其他

患者交流經(jīng)驗(yàn)。了解高血壓的基礎(chǔ)知識(shí)，加深對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)。

參加健康教育，提高防治知識(shí)知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)

囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪(fǎng)，執(zhí)行干預(yù)行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)

行率、干預(yù)行為知曉率。

2.家庭血壓測(cè)量：指導(dǎo)患者開(kāi)展家庭自我測(cè)量血壓，建議有

條件的患者使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)

自測(cè)血壓。指導(dǎo)患者掌握測(cè)量技術(shù)和規(guī)范操作，如實(shí)記錄血壓

測(cè)量結(jié)果，隨訪(fǎng)時(shí)提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。

3.夏季和冬季血壓管理：患者堅(jiān)持服用降壓藥，在夏季或冬

季可能會(huì)出現(xiàn)血壓顯著降低或增高的現(xiàn)象，患者應(yīng)該在換季前

到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥物劑量或種類(lèi)的調(diào)整，保持血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

4.保持健康的生活方式：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入；合理

膳食，平衡膳食；控制體重；戒煙，避免被動(dòng)吸煙；不飲或限

制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。

（三）中醫(yī)健康管理。（（§⑥

1.中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。

2.辨證施膳：根據(jù)患者的證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸

經(jīng)等綜合判斷結(jié)果給予膳食指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)管理對(duì)象控制脂肪

和鹽分?jǐn)z入。

3.運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：為管理對(duì)象個(gè)體化選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式（慢跑、

快走、散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等)、運(yùn)

動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率。

4.情志調(diào)理：為患者辨證選擇不同的音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)

暢情志，愉悅心情。

附件3

縣域血脂異常分級(jí)診療技術(shù)方案

血脂異常通常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合

性高脂血癥及低高密度脂蛋白膽固醇(highdensitylipoprotein

cholesterol,HDL-C)血癥等。其中低密度脂蛋白膽固醇(low

densitylipoproteincholesterol,LDL-C)及總膽固醇(total

cholesterol,TO水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病

(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的主要危險(xiǎn)因

素，近年來(lái)患病率逐年增高。以他汀為主的降脂藥物降低LDL-C

水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。然而由于擔(dān)心不

良反應(yīng)等原因，治療依從性不佳。實(shí)施分級(jí)診療將有助于改變

當(dāng)前血脂管理控制率低下的現(xiàn)狀。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣教，提高血脂異常知曉率；遵

從臨床路徑，提高治療率，特別是增加依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層規(guī)

范治療率；合理隨訪(fǎng)，提高血脂達(dá)標(biāo)率，減少心腦血管并發(fā)癥

的發(fā)病及死亡。

一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位

（一）村衛(wèi)生室。

負(fù)責(zé)督導(dǎo)群眾定期前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行血脂篩查；管理血

脂異?；颊撸綄?dǎo)患者定期復(fù)診，并根據(jù)轉(zhuǎn)診指征實(shí)施雙向轉(zhuǎn)

診；進(jìn)行患者隨訪(fǎng)；有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和

中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

開(kāi)展血脂異常的早期篩查，進(jìn)行臨床初步診斷；按照縣級(jí)

醫(yī)院制定的疾病診療方案指導(dǎo)監(jiān)督村醫(yī)進(jìn)行規(guī)范診治；指導(dǎo)村

醫(yī)開(kāi)展患者隨訪(fǎng)、健康教育、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；指導(dǎo)和協(xié)助村醫(yī)

應(yīng)用縣域血脂異常規(guī)范管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)督患者治療；進(jìn)行血脂

等指標(biāo)的隨訪(fǎng)檢測(cè)，酌情開(kāi)展并發(fā)癥篩查。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、

隨訪(fǎng)評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。

（三）縣級(jí)醫(yī)院。

對(duì)原發(fā)性、繼發(fā)性高脂血癥、伴發(fā)的其他心血管危險(xiǎn)因素

及ASCVD診斷明確；按照疾病診療指南與規(guī)范制定個(gè)體化治療

方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，制定

規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；開(kāi)展肝腎功能、肌酸激酶等生化檢

測(cè)，監(jiān)測(cè)降脂治療潛在不良反應(yīng)；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；對(duì)基

層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；牽頭建立縣域血脂

異常規(guī)范管理的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)

量和結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣域

醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)

方案執(zhí)行。

二'分級(jí)診療服務(wù)路徑

圖1縣域血脂異常分級(jí)診療臨床路徑

注：①-碰具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容

三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)疑似血脂異常者轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行初步篩查。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.初次篩查（根據(jù)癥狀、體征）疑為血脂異常，但不具備

血脂檢測(cè)條件。

2.疑為家族性高脂血癥。

3.疑并存其他危險(xiǎn)因素需確診者。

4.疑伴發(fā)ASCVD需確診者。

5.疑為繼發(fā)性高脂血癥。

6.隨訪(fǎng)期間血脂控制不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

7.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，

或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

（三）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷及治療方案明確、病情穩(wěn)定的患者。

2.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。

病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)者，就近醫(yī)療。

四、患者的篩查、診斷與評(píng)估

（一）篩查。（①）

1.篩查項(xiàng)目。

臨床上血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為T(mén)C、甘油三酯（triglyceride,

TG）、LDL-C和HDL-C。其他血脂項(xiàng)目如載脂蛋白

（apolipoprotein,Apo）Al、ApoB和脂蛋白（lipoprotein,Lp）

（a）的臨床意義、干預(yù)手段尚不明確，不建議作為常規(guī)檢測(cè)。

2.篩查頻率。

20?40歲成年人每2?5年測(cè)量一次血脂（包括TC、

LDL-C、HDL-C和TG）；40歲及以上人群至少每年檢測(cè)血脂

一次；心血管疾病高危人群每6個(gè)月檢測(cè)血脂一次；ASCVD患

者每3?6個(gè)月測(cè)定一次血脂。因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院

時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂。

3.重點(diǎn)人群。

（1）有ASCVD病史者；（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因

素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；（3）有早發(fā)性

心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)

直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥

患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

（二）診斷與評(píng)估。（②⑥）

血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。血脂合

適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群（表

1）O

表1血脂合適水平和異常切點(diǎn)（mmol/L）

分層TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG

理想水平<2.6<3.4

合適水平<5.2<3.4<4.1<1.7

邊緣升高5.2?6.23.4~4.14.1?4.91.7?2.3

升高>6.2>4.1>4.9>2.3

降低<1.0

注：主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群

1.病史米集。（②）

（1）年齡、起病特點(diǎn)。

（2）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化。

（3）個(gè)人史及治療史的詢(xún)問(wèn)。

（4）家族史詢(xún)問(wèn)：高血壓、糖尿病家族史、早發(fā)冠狀動(dòng)

脈粥樣硬化性心臟病等家族史、家族性高脂血癥患者。

（5）皮膚檢查：皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

2.體格檢查。（②）

（1）測(cè)量身高、體重。

（2）血壓、心率。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（②⑥）

血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。

4.血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（②⑥）

符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群

極高危：ASCVD患者

高危：（1）LDL-C＞4.9mmol/L或TCN7.2mmol/L

（2）糖尿病患者LDL-C1.8?4.9mmol/L（或）TC3.1?7.2mmol/L

且年齡N40歲

J不符合者，評(píng)估10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)

血清膽固醇水平分層（mmol/L）

危險(xiǎn)因素

TC3.1-4.1(或)TC4.1-5.2(或)TC5.2~7.2(或)

個(gè)數(shù)*

LDL-C1.8~2.6LDL-C2.6?3.4LDL-C3.4?4.9

無(wú)高血壓0~1個(gè)低危（＜5%）低危(<5%)低危（＜5%）

2個(gè)低危（＜5%）低危（＜5%）中危(5%-9%)

3個(gè)低危（＜5%）中危（5%?9%）中危（5%?9%）

有高血壓0個(gè)低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）

1個(gè)低危（＜5%）中危（5%?9%）中危（5%?9%）

2個(gè)中危（5%?9%）高危(>10%)高危(>10%)

3個(gè)高危（N10%）高危(>10%)高危(>10%)

|ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，評(píng)估余生危險(xiǎn)

具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，定義為高危：

◎收縮壓60mmHg或舒張壓NlOOmmHg?BMI＞28kg/m2

◎非HDL-CN5.2mmol/L（200mg/dl）◎吸煙

OHDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）

圖2血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

注：*:包括吸煙、低HDL-C及男性為5歲或女性及5歲。慢性腎臟病患者的危險(xiǎn)評(píng)

估及治療請(qǐng)參見(jiàn)特殊人群血脂異常的治療。ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；

TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；非

HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）

5.血脂異常的臨床分類(lèi)。

表2血脂異常的臨床分類(lèi)

TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型

高膽固醇血癥增高Ila

高甘油三酯血癥增高IV、I

混合型高脂血癥增高增高lib.IILIV、V

低HDL-C血癥降低

6.血脂異常的病因分類(lèi)。

（1）繼發(fā)性：是指由于其他疾病所引起的血脂異常，包括

肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、

肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮

癥、急性嚇琳病、多囊卵巢綜合征等。某些藥物如利尿劑、非

心臟選擇性P受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血

脂異常。

（2）原發(fā)性：包括兩大類(lèi)。一類(lèi)是與不良生活方式（如高能

量、高脂和高糖飲食、過(guò)度飲酒等）有關(guān)的血脂異常；另一類(lèi)

是由單一基因或多個(gè)基因突變所致，多具有家族聚集性，有一

定的遺傳傾向，故臨床上通常稱(chēng)為家族性高脂血癥。

（三）血脂異常的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（⑥）

遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌

脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參照2017年發(fā)布的

《血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。

五、患者治療。（③④⑤⑦⑨）

（一）治療目的。

在生活方式改善的基礎(chǔ)上，根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)程度制定調(diào)脂

目標(biāo)，啟動(dòng)治療及隨訪(fǎng)，控制伴存的危險(xiǎn)因素，以降低ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)。

（二）健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。（④）

1.低脂且均衡飲食（表3）。

表3降低膽固醇的膳食建議

要素建議

限制使LDL-C升高的膳食成

分

飽和脂肪酸V總能量的7%

膳食膽固醇<300mg/d

增加降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2?3g/d

水溶性膳食纖維10-25g/d

總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重

身體活動(dòng)保持中等強(qiáng)度鍛煉、每天至少消耗200kcal熱量

2.控制體重：維持健康體重（BMI20.0?23.9kg/n?）。

3.身體活動(dòng)：建議每周5?7天、每次30min中等強(qiáng)度身體

活動(dòng)。ASCVD患者可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估安全性，作為參照指

導(dǎo)身體活動(dòng)。

4.戒煙：避免吸煙及吸入二手煙。

5.限酒：少量飲酒也可使高TG血癥患者TG進(jìn)一步升高，

提倡限制飲酒。

（三）藥物治療。（③⑦）

1.治療原則：根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度決定是否啟動(dòng)藥物

治療。LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

2.治療目標(biāo)（表4）：

表4不同ASCVD危險(xiǎn)人群LDL-C治療達(dá)標(biāo)值

ASCVD危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C（mmol/L）

低危、中危<34

高危V2.6

極高危<1.8

LDL-C基線(xiàn)值較高不能達(dá)目標(biāo)值者,LDL-C至少降低50%。

極高?；颊週DL-C基線(xiàn)在目標(biāo)值以?xún)?nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%

左右。

3.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)首選他汀類(lèi)藥物。多數(shù)患者適用中等強(qiáng)度他

汀，可根據(jù)個(gè)體情況，適當(dāng)調(diào)整。若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與

其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。

4.其他血脂異常的干預(yù)。

(1)高甘油三酯血癥。

血清TG21.7mmol/L(150mg/dl)時(shí)，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)

措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。

若TG水平僅輕、中度升高[2.3?5.6mmol/L(200~

500mg/dl)],以降低ASCVD危險(xiǎn)為主，根據(jù)前述建議選用他

汀類(lèi)藥物。經(jīng)他汀治療后，如非HDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可加用貝特

類(lèi)、高純度魚(yú)油制劑。

對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥患者，即空腹TG>5.7mmol/L

(500mg/dl),應(yīng)首先考慮使用主要降低TG的藥物，如貝特類(lèi)、

高純度魚(yú)油制劑或煙酸。

(2)低HDL-C血癥。

對(duì)于HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)者，主張控制飲食和

改善生活方式，目前無(wú)藥物干預(yù)的足夠證據(jù)。

5.常用降脂藥物。

(1)降低膽固醇藥物：包括抑制膽固醇合成的他汀類(lèi)藥物、

膽固醇吸收抑制劑及其他如普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇

等。

1)他汀類(lèi)：他汀是目前主要的降膽固醇藥物，適用于高膽

固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。中等強(qiáng)度及高強(qiáng)度

他汀類(lèi)藥物列表如下（表5）。

表5中等強(qiáng)度及高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物

高強(qiáng)度中等強(qiáng)度

（每日劑量可降低LDL-CN50%）（每日劑量可降低

LDL-C25%?50%）

阿托伐他汀40?80mg阿托伐他汀10?20mg

（80mg國(guó)人經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用）

瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5?10mg

氟伐他汀80mg

洛伐他汀40mg

匹伐他汀2?4mg

普伐他汀40mg

辛伐他汀20?40mg

血脂康1.2g

他汀應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避

免停用。如果應(yīng)用后發(fā)生不良反應(yīng)，可采用換用另一種他汀、

減少劑量、隔日服用或換用非他汀類(lèi)調(diào)脂藥等方法處理。

絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見(jiàn)于接受

大劑量他汀治療者。包括：肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升

高，發(fā)生率約0.5%?3.0%,呈劑量依賴(lài)性。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)

移酶（alanineaminotransferase,ALT）和（或）天（門(mén)）冬氨酸

氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase,AST）升高達(dá)正常值

上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對(duì)于

轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以?xún)?nèi)者，可在原劑量或減量的基

礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代

償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類(lèi)藥物應(yīng)用禁忌證。

肌肉不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑?/p>

肉不適和(或)無(wú)力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，

應(yīng)減少他汀類(lèi)劑量或停藥。

其他不良反應(yīng)還包括新發(fā)糖尿病、頭痛、失眠、腹痛、惡

心等，總體發(fā)生率不高。

2)膽固醇吸收抑制劑。

依折麥布有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，安全性和耐受性

良好，推薦劑量為10mg/do可與他汀聯(lián)用增強(qiáng)療效；或單獨(dú)用

于他汀不耐受的患者。禁用于妊娠期和哺乳期。

3)其他。

包括普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇、紅曲提取物及相

關(guān)制劑等，具有一定降膽固醇作用，可參考相關(guān)指南酌情使用。

(2)降低甘油三酯藥物。

1)貝特類(lèi)。

貝特類(lèi)通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體a

(peroxisomeproliferator-activatedreceptoralpha,PPARa)和激

活脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase,LPL)而降低血清TG水平和

升高HDL-C水平。

常用的貝特類(lèi)藥物有：非諾貝特片每次0.1g、每日3次；

微?；侵Z貝特每次0.2g/次、每日一次；吉非貝齊每次0.6g、

每日2次；苯扎貝特每次0.2g、每日3次。

常見(jiàn)不良反應(yīng)包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清肌酸激酶

和ALT水平升高的發(fā)生率均＜1%。

2)煙酸類(lèi)。

煙酸也稱(chēng)作維生素B3,屬人體必需維生素。大劑量時(shí)具有

降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用，但患者耐受

性差。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括顏面潮紅、皮疹，其他有肝臟損害、

高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等。慢性活動(dòng)性肝

病、活動(dòng)性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。

3)高純度魚(yú)油制劑。

主要成份為n-3脂肪酸即3