小兒驚厥病因?qū)W及分類(lèi)與急救課件

小兒驚厥

(ConvulsioninChildren).內(nèi)容

基本概念小兒驚厥的年齡特征驚厥的病因?qū)W及分類(lèi)驚厥病因?qū)W診斷提示驚厥的主要急救措施基本概念

癇性發(fā)作（epilepticseizures/seizures）驚厥（convulsion）癲癇（epilepsy）

癇性發(fā)作（epilepticseizures/seizures）大腦神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致的短暫腦功能障礙。由于異常放電所累及的腦功能區(qū)不同而多種臨床表現(xiàn)。

基本概念癇性發(fā)作

癇性發(fā)作臨床表現(xiàn)多種：運(yùn)動(dòng)異常,感覺(jué)異常,行為認(rèn)知異常,

自主神經(jīng)功能障礙分為驚厥性癇性發(fā)作和非驚厥性癇性發(fā)作發(fā)作性、大多短暫、自限性基本概念基本概念驚厥（convulsion）大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)元異常放電引起的暫時(shí)性腦功能障礙中央前回基本概念驚厥（convulsion）以全身或局部骨骼肌不自主強(qiáng)烈收縮為基本表現(xiàn)可伴有不同程度意識(shí)障礙可隨急性病出現(xiàn)和消失,是臨床一種常見(jiàn)癥狀驚厥僅僅是一種臨床癥狀。

癲癇（epilepsy）長(zhǎng)期反復(fù)地出現(xiàn)兩次或兩次以上癇性發(fā)作臨床特征：慢性、反復(fù)發(fā)作性、刻板性

基本概念大腦神經(jīng)元異常同步放電癇性發(fā)作(多種臨床表現(xiàn))驚厥性癇性發(fā)作（驚厥）

非驚厥性癇性發(fā)作急性疾病中出現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)(癲癇)

癥狀疾病癇性發(fā)作：發(fā)作性皮層功能異常所引起的

多種臨床表現(xiàn)驚厥：伴有骨骼肌強(qiáng)烈收縮的癇性發(fā)作的

一種臨床癥狀癲癇：長(zhǎng)期反復(fù)癇性發(fā)作的疾病過(guò)程基本概念基本概念☆驚厥持續(xù)狀態(tài)(Statusconvulsion，SC）

定義：一次驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或反復(fù)發(fā)作而間歇期意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)超過(guò)30分鐘危害：可致嚴(yán)重的驚厥性腦損傷或死亡☆小兒驚厥特點(diǎn)是兒科臨床常見(jiàn)急癥；年齡越小，發(fā)生率越高易有頻繁或嚴(yán)重發(fā)作，甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒或嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作病因復(fù)雜多樣

驚厥的病因?qū)W及分類(lèi)

驚厥－顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染

——

腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲(chóng)病、腦膿腫

特點(diǎn)：

1.多有感染中毒癥狀

2.反復(fù)、頑固驚厥發(fā)作

3.疾病初期或極期，常伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙

4.伴有不同程度顱內(nèi)高壓

5.常有神經(jīng)系統(tǒng)體征

6.腦脊液檢查有助診斷驚厥病因及分類(lèi)感染非感染顱內(nèi)腦膜炎腦炎腦寄生蟲(chóng)病腦膿腫顱腦損傷及出血顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤顱外熱性驚厥感染中毒性腦病缺氧缺血性腦病代謝性疾病

水電解質(zhì)紊亂,低血糖肝腎功能衰竭、Reye綜合征遺傳代謝性疾病中毒：毒鼠藥、有機(jī)農(nóng)藥

驚厥－感染性（顱外）熱性驚厥（febrileseizures，F(xiàn)S）定義：發(fā)生于嬰幼兒，多在6月－3歲，顱外感染性疾病的發(fā)熱初期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，發(fā)作后不留神經(jīng)系統(tǒng)體征，除外

顱內(nèi)感染、各種顱腦病變以及代謝性疾病。

驚厥－感染性（顱外）熱性驚厥

——

小兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥性疾病患病率：3～5%占各類(lèi)小兒驚厥30%

驚厥－感染性（顱外）熱性驚厥

遺傳是驚厥的易感因素

FS是常顯遺傳，多基因遺傳，伴低外顯率基因位點(diǎn)在19p、8q13-21

發(fā)熱是驚厥的誘發(fā)因素

FS中病毒感染占86%，70%為上呼吸道感染

年齡有關(guān)的發(fā)育階段是驚厥的內(nèi)在基礎(chǔ)

首發(fā)年齡多見(jiàn)于6個(gè)月到3歲（81.8%）;1-2歲是起病的最高峰（42%），5-6歲以后不再發(fā)病。（年齡依耐性）

驚厥－感染性（顱外）熱性驚厥特點(diǎn)：

1.多見(jiàn)于嬰幼兒期，少數(shù)可至5歲

2.

常有FS家族史

3.發(fā)生在熱性疾病初期，體溫驟然升高時(shí)

4.

常發(fā)生于上呼吸道感染（＞70％）

5.不包括顱內(nèi)感染及各種顱腦病變所致驚厥

6.大多為單純性(80%)，少數(shù)為復(fù)雜性(20%)單純性熱性驚厥復(fù)雜性熱性驚厥驚厥發(fā)作形式全身性發(fā)作局限性或不對(duì)稱(chēng)驚厥持續(xù)時(shí)間短暫發(fā)作，大多在5～10分鐘內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作，≥15分鐘驚厥發(fā)作次數(shù)一次熱程僅有1～2次發(fā)作24小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作≥3次FS復(fù)發(fā)總次數(shù)≤4次≥5次

驚厥－感染性（顱外）熱性驚厥的分類(lèi)

驚厥－感染性（顱外）熱性驚厥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素首次發(fā)病年齡≤15個(gè)月一級(jí)親屬中FS史或癲癇患者復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素復(fù)雜性熱性驚厥一級(jí)親屬中癲癇病史

首次發(fā)作前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征

驚厥－感染性（顱外）感染中毒性腦病特點(diǎn)：

1.多并發(fā)于顱外嚴(yán)重細(xì)菌感染,導(dǎo)致的腦水腫（敗血癥、重癥肺炎、菌痢、百日咳等）

2.原發(fā)病極期出現(xiàn)反復(fù)、頑固驚厥發(fā)作，伴意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)系統(tǒng)體征

3.腦脊液除壓力升高外，常規(guī)、生化均正常

驚厥－非感染性（顱內(nèi)）顱腦損傷

——

產(chǎn)傷、顱腦外傷、腦血管畸形特點(diǎn)：

1.傷后立即起病

2.反復(fù)驚厥發(fā)作

3.伴意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高

4.CT/MRI助診

顱腦發(fā)育畸形

——顱腦發(fā)育異常、腦積水、神經(jīng)皮膚綜合征等特點(diǎn)：

1.反復(fù)驚厥發(fā)作

2.常伴智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后

3.頭顱影像學(xué)助診驚厥－非感染性（顱內(nèi)）驚厥－非感染性（顱內(nèi)）

顱內(nèi)腫瘤特點(diǎn)：

1.起病隱匿、病情進(jìn)行性加重

2.反復(fù)驚厥發(fā)作

3.伴顱內(nèi)壓增高和定位體征

4.頭顱影像學(xué)確診缺氧缺血性腦病

——窒息、溺水、休克、阿斯氏綜合征等特點(diǎn)：

1.缺氧缺血后立即起病

2.反復(fù)驚厥發(fā)作，伴意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高

3.頭顱影像學(xué)助診驚厥－非感染性（顱外）

代謝性疾病

——

水電解質(zhì)紊亂

低鈣血癥（2.1-2.55mmol/L，游離鈣0.75mmol/L）低血糖癥（4.4-6.72mmol/L）低鎂血癥（0.8-1.2mmol/L）低鈉或高鈉血癥（136-146mmol/L）驚厥－非感染性（顱外）特點(diǎn)：

1.相應(yīng)臨床表現(xiàn)及其基礎(chǔ)病因

2.血生化檢查助診

3.

病因治療能迅速控制驚厥發(fā)作代謝性疾病

——

遺傳代謝性疾病特點(diǎn)：

1.進(jìn)行性加重的驚厥或癲癇發(fā)作

2.異常代謝相關(guān)的異常體征

3.血、尿中代謝不完全產(chǎn)物含量增高例：苯丙酮尿癥（PKU）

驚厥－非感染性（顱外）中毒性——

殺鼠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、中樞興奮藥特點(diǎn)：

1.服毒史

2.頑固驚厥發(fā)作伴意識(shí)障礙

3.肝、腎功能損傷驚厥－非感染性（顱外）

驚厥病因的診斷病因診斷病史是否為驚厥發(fā)作＋體格檢查有無(wú)驚厥持續(xù)狀態(tài)＋輔助檢查明確病因診斷病史－年齡年齡常見(jiàn)驚厥病因新生兒顱腦損傷、顱腦畸形、顱內(nèi)感染、代謝紊亂等1月～6月顱內(nèi)感染、低鈣驚厥、嬰兒痙攣癥等7月～3歲熱性驚厥、顱內(nèi)感染、感染中毒性腦病、癲癇等＞3歲顱內(nèi)感染、感染中毒性腦病、癲癇、顱腦外傷等病因診斷病史－發(fā)病季節(jié)季節(jié)好發(fā)病因冬春季流行性腦脊髓膜炎（2～4月）、肺炎、低鈣血癥夏秋季流行性乙型腦炎（7～9月）、毒痢、低血糖四季熱性驚厥、各種病原體顱內(nèi)感染病因診斷病史是否伴有發(fā)熱無(wú)熱者大多非感染性，但≤3月幼嬰、新生兒以及休克者例外發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài)可致體溫升高

病情嚴(yán)重度

頑固、反復(fù)、驚厥持續(xù)狀態(tài)伴持續(xù)意識(shí)障礙提示顱內(nèi)病變病因診斷體格檢查體溫意識(shí)狀態(tài)生命體征：瞳孔、呼吸節(jié)律、心率、脈搏、血壓神經(jīng)系統(tǒng)體征病因診斷輔助檢查

三大常規(guī)：血、小便、大便選擇性生化檢查：電解質(zhì)、血糖、血?dú)?、肝腎功腦脊液檢查腦電圖檢查頭顱影像學(xué)檢查病因診斷輔助檢查

——

腦脊液*

壓力常規(guī)生化其他外觀潘氏WBC蛋白糖氯化物化膿性腦膜炎

混濁＋～/涂片培養(yǎng)結(jié)核性腦膜炎

微渾＋～/涂片培養(yǎng)病毒性腦炎

清亮－～＋

N/

N/

N

N特異抗體中毒性腦病

清亮

－

N

NNN

N：正常正常

0.69－1.96清亮透明

－0－100.2－0.42.8－4.5117－127壓力常規(guī)生化其他外觀潘氏WBC蛋白糖氯化物化膿性腦膜炎

混濁＋～/涂片培養(yǎng)結(jié)核性腦膜炎

微渾＋～/涂片培養(yǎng)病毒性腦炎

清亮－～＋

N/

N/

N

N特異抗體中毒性腦病

清亮

－

N

NNN

病因診斷輔助檢查

——

腦電圖

了解腦電活動(dòng)背景及有無(wú)癇性放電波病因診斷輔助檢查

——

頭顱影像學(xué)（CT/MRI)病因診斷

驚厥的急救措施盡早控制發(fā)作是治療的首要！

地西泮（安定）首選

苯巴比妥鈉（魯米那）

驚厥的急救*地西泮（安定）首選

優(yōu)點(diǎn)：見(jiàn)效迅速（1-3min內(nèi)見(jiàn)效）缺點(diǎn)：維持療效短暫（1/2-1h）,可出現(xiàn)呼吸抑制劑量與用法：0.3-0.5mg/kg/次，靜注/直腸必要時(shí)重復(fù)2-4次/24小時(shí)

驚厥的急救*苯巴比妥鈉（魯米那）優(yōu)點(diǎn)：藥效維持時(shí)間長(zhǎng)(6~8h)缺點(diǎn)：起效慢（肌注20-30min、靜注5-10min見(jiàn)效）劑量：5-10mg/kg/次，肌注或靜滴

安定+苯巴比妥鈉：注意呼吸抑制

驚厥的急救*

給氧、保持呼吸道通暢降低顱壓：20%甘露醇、甘油果糖等生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與糾正水、電解質(zhì)異常針對(duì)病因治療

驚厥的急救*

化膿性腦膜炎(Purulentmeningitis)

定義：化膿性細(xì)菌、以腦膜炎癥為主

發(fā)病年齡：＜5歲（90%），新生兒最高，其次3-8月危害性：有一定的病死率、后遺癥

概述化膿性腦膜炎致病菌

主要：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌其他：腸道革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等

感染途徑

菌血癥鄰近組織器官感染與顱腔存在直接通道

化膿性腦膜炎

病因

以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)

病理化膿性腦膜炎

大體標(biāo)本

典型臨床表現(xiàn)

感染中毒及急性腦功能障礙癥狀:發(fā)熱、意識(shí)障礙、驚厥

顱內(nèi)壓增高:頭痛、嘔吐、前囟飽滿(mǎn)（張力增高），嚴(yán)重

可發(fā)生腦疝。腦膜刺激征：頸阻、Kernig征、Brudzinski征

化膿性腦膜炎

臨床表現(xiàn)

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征感染中毒及急性腦功能障礙顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征年長(zhǎng)兒發(fā)熱意識(shí)障礙驚厥頭痛嘔吐腦疝頸強(qiáng)直克氏征布氏征新生兒<3月嬰兒：不典型*發(fā)熱（正常/低體溫）少吃、少哭、少動(dòng)驚厥（不顯性發(fā)作）腦性尖叫皺眉前囟飽滿(mǎn)/膨隆顱縫增寬頭圍增大不明顯

腦脊液檢查★

提示化腦：壓力增高外觀微渾、混濁、米湯樣

WBC升高，以多核細(xì)胞為主蛋白升高，糖降低

確診化腦：革蘭氏染色涂片/培養(yǎng)（＋）其他：血常規(guī)、血培養(yǎng)、瘀點(diǎn)瘀斑涂片實(shí)驗(yàn)室檢查

疑診病例：發(fā)熱、驚厥、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、腦膜刺激征（＋）確診：腦脊液檢查

(尤其病原學(xué)檢查也是鑒別診斷的關(guān)鍵)

化膿性腦膜炎診斷

硬膜下積液（最常見(jiàn))

腦室管膜炎(最嚴(yán)重）腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征神經(jīng)功能障礙：耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、智力低下等并發(fā)癥與后遺癥化膿性腦膜炎

硬膜下積液（最常見(jiàn))

腦室管膜炎(最嚴(yán)重）腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征神經(jīng)功能障礙：耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、智力低下等并發(fā)癥與后遺癥化膿性腦膜炎硬膜下積液發(fā)生率：30－60%，尤其是1歲以下嬰兒化膿性腦膜炎

臨床征象：有效抗生素治療病情無(wú)緩解病情好轉(zhuǎn)后又加重腦脊液改善而臨床癥狀加重確診：硬腦膜下積液量>2ml,蛋白>0.4g/L化膿性腦膜炎硬膜下積液硬膜下積液診斷方法：頭顱透照試驗(yàn)頭顱B超或CT

硬膜下穿刺（確診）化膿性腦膜炎正常硬膜下積液

硬膜下積液（最常見(jiàn))

腦室管膜炎(最嚴(yán)重）

腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征神經(jīng)功能障礙：耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、智力低下等并發(fā)癥與后遺癥化膿性腦膜炎腦室管膜炎主要見(jiàn)于治療被延誤的嬰兒治療困難、病死率和致殘率高化膿性腦膜炎

臨床征象：

1）有效抗生素治療下發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙不改善，頸項(xiàng)強(qiáng)直進(jìn)行性加重甚至出現(xiàn)角弓反張

2）腦脊液始終不改善

3）頭顱CT見(jiàn)腦室擴(kuò)大確診：側(cè)腦室穿刺腦室管膜炎

硬膜下積液（最常見(jiàn))

腦室管膜炎(最嚴(yán)重）腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征神經(jīng)功能障礙：耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、智力低下等并發(fā)癥與后遺癥化膿性腦膜炎腦積水

腦積水臨床征象：

1）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：煩躁、嗜睡、嘔吐、驚厥、頭圍增大、顱縫分離、前囟膨隆、頭皮靜脈擴(kuò)張

2）晚期：大腦皮質(zhì)退行性萎縮，智力及其他神經(jīng)功能倒退確診：頭顱CT或MRI化膿性腦膜炎

硬膜下積液（最常見(jiàn))

腦室管膜炎(最嚴(yán)重）腦積水

抗利尿激素異常分泌綜合征神經(jīng)功能障礙：耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、智力低下等并發(fā)癥與后遺癥化膿性腦膜炎抗利尿激素分泌異常綜合征發(fā)生機(jī)制：ADH分泌過(guò)多，加劇腦水腫臨床征象：驚厥、意識(shí)障礙加重化膿性腦膜炎

硬膜下積液（最常見(jiàn))

腦室管膜炎(最嚴(yán)重）腦積水抗利尿激素異常分泌綜合征神經(jīng)功能障礙：耳聾、視力障礙、癱瘓、癲癇、智力低下等并發(fā)癥與后遺癥化膿性腦膜炎控制感染