內(nèi)科學(xué)肺炎各論課件

肺炎防治指南解讀

1CAP指南

肺炎嚴(yán)重程度分類Q如何評(píng)判？2按照規(guī)范性流程，可快速區(qū)分患者疾病嚴(yán)重程度,采取最合理的治療策略，使患者獲益。3社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥

——什么時(shí)候發(fā)生？全身炎癥反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)是否有助于預(yù)測(cè)這一過程？

——Chest2006Apr;129(4):968-978DremsizovT,ClermontG,KellumJA,KalassianKG,FineMJ,AngusDC4受試者:在PORT隊(duì)列研究中，因CAP住院的患者1339例，其中686例符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)入組。結(jié)論:住院CAP患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥普遍，一般發(fā)生在住院早期。SIRS標(biāo)準(zhǔn)不能作為預(yù)測(cè)CAP病人進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥的有用指標(biāo)。

5PSI評(píng)分系統(tǒng)6肺炎PSI評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第1步第2步否否I級(jí)否是是是III級(jí)

（71–90分）IV級(jí)

（91–130分）V級(jí)

（>130分）II級(jí)

（

70分）對(duì)下述項(xiàng)目評(píng)分：人口統(tǒng)計(jì)變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果患者年齡>50歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏

125/分；呼吸頻率

30次/分；收縮壓<90mmHg；體溫

<35oC或

40oCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`7Ⅰ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變脈搏≥125/min

呼吸≥30/min

收縮壓<90mmHg

體溫<35℃或≥40℃8Ⅱ-Ⅴ組：記分（1）

因素記分1.人口學(xué)因素

年齡

男歲

女歲-10

護(hù)理之家居住+109Ⅱ-Ⅴ組：記分（2）

因素記分2.合并癥

腫瘤+30

肝病+20

充血性心力衰竭+10

腎臟病+10

腦血管病+103.體檢發(fā)現(xiàn)

神志改變+20

呼吸頻率≥30/min+20

收縮壓<90mmHg+20

體溫<35或≥40℃+15

脈搏>125/min+1010Ⅱ-Ⅴ組：記分（3）

因素記分4.實(shí)驗(yàn)室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg

胸腔積液+10+1011風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類依據(jù)2項(xiàng)循證研究結(jié)果確定（38,039例住院患者及2287例住院和門診患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.評(píng)分原則：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類總分等級(jí)死亡率（%）如何治療10.1-0.4急診治療≤7020.6-0.7急診治療71–9030.9-2.8短暫的住院觀察91–13048.5-9.3住院治療≥130527.0-31.1ICU治療12PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受急診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性預(yù)測(cè)患者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延長(zhǎng)PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–8413CURB-65評(píng)分系統(tǒng)14CURB-65評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為0–1分：死亡率<2%可能適合家庭治療評(píng)分為2分：中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9%）應(yīng)考慮住院治療評(píng)分>2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0或1分2分3+分下述任何項(xiàng)目：Confusion（confusion新出現(xiàn)對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）Urea血尿素>7mmol/L(19mg/L)RespiratoryRate呼吸頻率≥30/minBloodpressure收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險(xiǎn)低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療短期住院，或密切觀察下院外治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估CURB-65評(píng)分治療方案LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.15CRB-65

（省略了血尿素氮結(jié)果，分值范圍為0~4。）CRB-65評(píng)分死亡率（%）建議

00.9死亡危險(xiǎn)極低，

一般不需要住院

15.2死亡危險(xiǎn)增加，

可考慮住院治療

212死亡危險(xiǎn)增加，

可考慮住院治療

3或431.2高危，

需要緊急住院治療

16SMART-COP評(píng)分系統(tǒng)17S

SystolicBP收縮壓<90mmHg

2分M

MultilobarX線檢查示多肺葉受累 1分A

Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R

Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T

Tachycardia心動(dòng)過速≥125次/分 1分C

Confusion意識(shí)障礙（新發(fā)） 1分O

Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P

動(dòng)脈血pH<7.35 2分年齡<50歲>50歲呼吸頻率≥25次/分≥30次/分年齡<50歲>50歲PaO2<70mmHg<60mmHgO2sat≤93%≤90%PaO2/FiO2<333<25018SMARTCOP評(píng)分解讀0–2分：低危，3–4分：中危5–6分：高危≥7分：極高危最高分為11分CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-8419依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)判定

需進(jìn)行IRVS治療的患者比例SMART-COP評(píng)分%CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-8420重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過高熱（≥

39℃

）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥

0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組）21CAP指南

患者初始治療場(chǎng)所的細(xì)分Q是否有必要對(duì)患者接受初始治療的場(chǎng)所進(jìn)行細(xì)分22未對(duì)患者接受初始治療的場(chǎng)所進(jìn)行細(xì)分西班牙、德國(guó)、日本等部分國(guó)家的指南僅按照疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分類日本2005年指南更新時(shí)則作出改變對(duì)患者接受初始治療的場(chǎng)所進(jìn)行細(xì)分大多數(shù)國(guó)家，包括我國(guó)與IDSA/ATS等國(guó)制定的指南23治療場(chǎng)所細(xì)分的原因1

門診與住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同一項(xiàng)對(duì)106例門診CAP患者及400例住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示：MiyashitaNetal.JMedMicrobiol.2005;54:395-400.門診患者最常見的致病菌包括肺炎支原體(27.4%)、肺炎鏈球菌(12.3%)和肺炎衣原體(11.3%),不明致病菌約占40.0%；住院患者最常見的致病菌為肺炎鏈球菌(26.3%)、流感嗜血桿菌(13.0%)和肺炎支原體(9.3%)，不明致病菌約占20%。24患者接受初始治療場(chǎng)所的分類方法我國(guó)及IDSA/ATS指南采用的分類方法門診患者(無基礎(chǔ)疾病)住院患者(合并基礎(chǔ)疾病或老年患者)需住院治療但不必入住ICU的患者需入住ICU的重癥患者無合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者25我國(guó)CAP患者起始抗生素應(yīng)用門診患者應(yīng)考慮選擇可同時(shí)覆蓋非典型病原體和肺炎鏈球菌的抗菌藥物住院患者應(yīng)選擇可有效覆蓋抗耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)的抗菌藥物對(duì)入住ICU的患者還應(yīng)考慮合并銅綠假單胞菌等耐藥菌株所致感染的可能。

通過細(xì)分患者初始治療場(chǎng)所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療，避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生。26CAP指南

痰培養(yǎng)意義Q如何對(duì)CAP患者進(jìn)行痰培養(yǎng)？27痰培養(yǎng)價(jià)值即使在專門針對(duì)CAP病原學(xué)進(jìn)行調(diào)查的前瞻性研究中，聯(lián)合采用多種病原學(xué)檢查手段，仍有大約50%的CAP病例最終也無法明確致病原。設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某跏嘉⑸飳W(xué)檢查（包括痰涂片革蘭氏染色、痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)）的陽(yáng)性率僅5%。

TheerthakaraiR,El-HaleesW,IsmailM,etal.Nonvalueoftheinitialmicrobiologicalstudiesinthemanagementofnonseverecommunity-acquiredpneumonia[J].Chest,2001,119:181-184.CAP指南

病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化Q對(duì)CAP治療策略有何影響？30全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國(guó):22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原體越發(fā)引人關(guān)注31未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01ForestWAetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.治療CAP時(shí)覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1N=2220N=658覆蓋未覆蓋死亡率(%)一項(xiàng)回顧性分析全球21個(gè)國(guó)家的4337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù)32各國(guó)指南對(duì)非典型病原體的重視情況IDSA日本英國(guó)重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視不重視推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染因醫(yī)療保險(xiǎn)等因素不推薦覆蓋既往指南推薦意見可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染因醫(yī)療保險(xiǎn)等因素不推薦覆蓋33我國(guó)CAP指南推薦意見我國(guó)2006年頒布的CAP指南中著重強(qiáng)調(diào)了CAP治療時(shí)應(yīng)覆蓋非典型病原體的重要性我國(guó)CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示肺炎支原體(20.7%)肺炎鏈球菌(10.3%)流感嗜血桿菌(9.2%)肺炎衣原體(6.6%)劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.34急診患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案Q氟喹諾酮類在指南中的地位是否改變？其他類抗菌藥物在指南中地位如何改變？35肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，

呈蔓延趨勢(shì)1968

1999

200020022003

2005200620071968年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重36我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%肺炎支原體耐藥率%

德國(guó)法國(guó)日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–353937肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體：CAP患者肺炎支原體的分離率顯著高于急性上呼吸道感染者69%（46株）

肺炎支原體對(duì)紅霉素耐藥（MIC值≥32μg/mL）63/2154/141檢出率(%)CAP患者急性上呼吸道感染患者ClinInfectDis2010;51:189–19438對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時(shí)仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能——

建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素39與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素日益嚴(yán)峻的耐藥形勢(shì)相比，氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素仍然對(duì)肺炎支原體保持了很好的體外抗菌活性。40氟喹諾酮類在各國(guó)指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSAa1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物法國(guó)b1線藥物德國(guó)b1線藥物中國(guó)c1線藥物1998/2000年兩版IDSA指南對(duì)左氧氟沙星的推薦均未標(biāo)識(shí)劑量，2007年更新版本中對(duì)左氧氟沙星的使用劑量(750mg)進(jìn)行了說明針對(duì)老年患者或合并吸入因素的CAP患者可選用抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥物治療門診患者無論是否合并基礎(chǔ)疾病均可單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物氟喹諾酮在各國(guó)CAP指南中的地位始終如一41氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)比較莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星是治療肺炎支原體肺炎的理想選擇氟喹諾酮類抗菌藥物特點(diǎn)莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星對(duì)肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度，是治療肺炎支原體肺炎的理想選擇諾氟沙星和依諾沙星對(duì)肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜做為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物環(huán)丙沙星雖然對(duì)肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染，且其肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比也沒有優(yōu)勢(shì)，因此，不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療42IDSA對(duì)呼吸氟喹諾酮類使用的建議左氧氟沙星750mgQd*莫西沙星400mgQd吉米沙星320mgQd*左氧氟沙星推薦劑量增加，原因在于呼吸道致病菌如肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率逐年上升43中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)06年CAP指南

推薦初始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-6554445社區(qū)獲得性MRSA肺炎462010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0

北京醫(yī)院191/24677.6

昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7成人59.3%47MSSA（2177株）與MRSA（2302株）的耐藥率（%）48CA-MRSA的定義（美國(guó)CDC）自患者在門診或入院48小時(shí)內(nèi)分離得到的MRSA菌株，并且該患者1年內(nèi)沒有住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，無MRSA感染或定植史，無留置導(dǎo)管和其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置。多見于社區(qū)健康人群，如兒童、運(yùn)動(dòng)員、士兵、入獄者、靜脈藥物濫用者、同性戀人群。可由殺白細(xì)胞毒素（pvl）基因編碼產(chǎn)生致病力極強(qiáng)的pvl，引起多發(fā)性膿腫、壞死性筋膜炎、腦膜炎或壞死性肺炎。通常只對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，而對(duì)其他類型的抗生素敏感?？梢赃x用利福平、夫西地酸、多西環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧等進(jìn)行治療。孫玉明等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2004,8(1):41-43.49醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性MRSA肺炎

（HCA-MRSA肺炎）（1）近90d內(nèi)曾住院≥2次者。（2）長(zhǎng)期居住在護(hù)理院或慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)者。（3）近30d內(nèi)接受過靜脈治療（抗生素、化療藥物）及傷口處理者。（4）在醫(yī)院或血液透析門診接受透析治療者。Mortalityafterinfectionwith(MRSA)diagnosedinthecommunityThecohortincluded1439patientsdiagnosedwithMRSAand14,090patientswithnoMRSAdiagnosis.Within1year,21.8%ofMRSApatientsdiedascomparedwith5.0%ofnon-MRSApatients.TheriskofdeathwasincreasedinpatientsdiagnosedwithMRSAinthecommunity(adjustedhazardratio4.1;95%confidenceinterval:3.5–4.7).BMCMedicine2008,6:251HA-MRSA與CA-MRSA的區(qū)別Multidrugresistant(MDR),including:ClindamycinGentamicinFluoroquinoloneSCCmectype1-3UsuallyPVLnegativeAssociatedwithnosocomialpneumonia(NP)andskin,surgicalsite,andbloodstreaminfectionsMortality:28%-56%Cantypicallybetreatedwithcommonoralantibiotics.Usuallyonlyresistantto:Penicillin,oxacillinErythromycin,fluoroquinolonesSCCmectype4UsuallyPVLpositiveandothertoxinandvirulencefactorsmaybepresentAssociatedwithnecrotizingskin,pulmonary,andbloodstreaminfectionsMortality:42%-60%Healthcare-AssociatedMRSACommunity-AcquiredMRSAPVL:Panton-ValentineLeukocidin,avirulencefactorassociatedwithskin/softtissueinfectionsaswellasnecrotizingpneumoniaNaimiTSetal.JAMA.2003;290:2976-2984.DeresinskiS.ClinInfectDis.2005;40:562-573.ZetolaNetal.LancetInfectDis.2005;5:275-286.52侵襲性感染：HA-MRSAvs.CA-MRSA

高危人群的篩選和識(shí)別有近期抗生素使用史的患者氟喹諾酮類頭孢菌素類住院時(shí)間>2周的患者入住ICU或燒傷病房腦血管病后遺癥\昏迷患者外科傷口感染或燒傷患者I型糖尿病患者長(zhǎng)期腹膜透析/血液透析患者接觸MRSA感染或定植者的患者日間看護(hù)中心的工作人員或被看護(hù)者運(yùn)動(dòng)員及其密切接觸者軍人或退伍軍人囚犯無家可歸者男性同性戀患者靜脈注射毒品者美洲原住民Healthcare-AssociatedMRSACommunity-AcquiredMRSA53流感樣前驅(qū)癥狀；嚴(yán)重的呼吸癥狀，如迅速進(jìn)展的肺炎并發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；高熱，體溫＞39℃；咯血；低血壓；白細(xì)胞減少；胸片顯示多葉浸潤(rùn)并可有空洞；已知有CA-MRSA寄植或近期曾去流行區(qū)的歷史（如北美旅行），近期與CA-MRSA感染或寄植者有接觸；屬于CA-MRSA寄植率增加相關(guān)的人群；以前有反復(fù)發(fā)生的癤或皮膚膿腫病史或家族史（在過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生≥2次）CA-MRSA引起CAP的線索54考慮CA-