腦卒中專用生活質量量表

腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）中譯本編號：住院號：被調查者姓名：調查開始時間：這些問題是關于腦卒中對您精力的影響（3項）：您覺得最近1周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．大多數時間感到疲倦123452．白天必須時常休息123453．非常疲倦不能從事想干的工作12345這些問題是關于腦卒中對您在家庭中所擔角色的影響（3項）：您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．不與家人一起進行消遣活動123452．是家庭的負擔123453．身體狀況影響家庭生活12345這些問題是關于腦卒中對您語言的影響（5項）：您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1．語言是否有困難？比如，停頓、結巴、口吃、吐字不清等123452．是否由于說話不清，打電話存在困難？123453．他人是否難于理解你的話語？123454．是否常常難于找到恰當的詞達意？123455．是否得重復說才能讓他人明白你的意思？1是這樣2基本是3不肯定4基本不是5不是這些問題是關于腦卒中對您的活動能力的影響：（6項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難走路是否有困難？（如是，見問題4）123452．俯身或者取物時是否會失去平衡？123453．上樓梯是否困難？123454．走路或者乘輪椅時，是否不得不時常休息？123455．站立是否有困難？123456．從椅子上起來是否有困難？12345這些問題是關于腦卒中對您的情緒的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．對前途失望123452．對他人、對周圍活動沒興趣123453．不愿與他人交往123454．對自己沒有信心123455．對食物沒興趣（厭食）12345這些問題是關于腦卒中對您個性的影響：（3項）您覺得最近1周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．愛發(fā)脾氣123452．對別人沒耐心123453．性格變了12345這些問題是關于腦卒中對您自理能力的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1．吃飯是否有困難123452．做飯、比如在切食品或者準備特殊食品時，是否有困難？123453．穿衣，比如在穿襪子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉鎖時是否有困難123454．洗浴有困難？123455．大小便有困難？12345這些問題是關于腦卒中對您的社會角色的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．想出去，但常常不能出去123452．想消遣娛樂，但是不能時間長123453．想見朋友，但是常常不能如愿去見123454．性生活不如以前123455．身體狀況影響了社交12345這些問題是關于腦卒中對您思維的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1．思想很難集中123452．記事困難123453．把事情寫下來才能記住1234510.這些問題是關于腦卒中對您上肢功能的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1．書寫有困難嗎？123452．穿襪子有困難嗎？123453．解衣扣有困難嗎？123454．拉拉鎖有困難嗎？123455．啟瓶蓋有困難嗎？1234511.這些問題是關于腦卒中對您視力的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1．是否因看不清而難以有愛看的電視節(jié)目？123452．因視力不好而難以看清東西嗎？123453．從旁邊過的東西難以看見嗎？1234512．這些問題是關于腦卒中對您工作或勞動的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1．干戶外日常的工作或活計有困難嗎？123452．開始的工作或活計完成它有困難嗎？123453．以前的工作或活計現在干有困難嗎？12345*這個問題是關于腦卒中對您總的健康狀況的影響：您覺得現在與腦卒中前比較差多了差一些差不多您的健康狀況123*您對上述做出的評價，自己認為準確可靠嗎？1=不準確可靠2=不十分肯定3=相當準確可靠4=絕對準確可靠非常感謝您的合作！調查結束