護理安全管理規(guī)定

護理安全管理規(guī)定(一）嚴格執(zhí)行“查對制度”，建立確認患者身份識別制度，完善關鍵流程患者識別措施。1.建立健全醫(yī)囑查對制度，執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：三查：操作前、操作中、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。2.護士在對患者進行任何操作(如標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食)等診療活動時必須嚴格執(zhí)行“查對制度”，進行患者身份識別，確認無誤后方可實施。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3.輸血前，需兩人進行"三查八對"。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好；八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、血量，確保無誤方可輸入，核對人、執(zhí)行人雙簽名，輸血中注意觀察患者情況。輸血畢，血袋保留24小時，必要時送檢。4.完善重點患者如：產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名氏、兒童、昏迷，意識不清，語言交流障礙、無自主能力的重癥患者均應使用“腕帶”識別患者身份措施。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者家屬陳述患者姓名。5.“腕帶”標識應注明患者科室、床號、姓名、性別、年齡(出生年月)、住院號、診斷、藥物過敏等基本信息。6.對傳染病、多重耐藥菌株感染患者的隔離及藥物過敏等特殊有識別標志（腕帶與床頭卡）。7.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應與患者(或家屬)溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。8.建立完善重點部門轉(zhuǎn)運患者交接制度及交接流程。9.急診至病房、急診至手術室、急診至ICU，手術室(麻醉)至病房、手術室與麻醉復蘇室、手術室(麻醉)至ICU，ICU至病房，ICU至手術室、產(chǎn)科病房至產(chǎn)房，產(chǎn)科母嬰至產(chǎn)科病房等患者，建立規(guī)范的、可操作性的患者身份識別和交接措施，并對交接和識別有完整的記錄。10.交接和識別記錄內(nèi)容應根據(jù)不同關鍵流程分別制定，應包括：交接科室與交接人姓名，離開科室與到達科室時間，住院號、姓名、性別、診斷、簡要病情、生命體征，各種管道，藥物及治療，全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護理文書，目前所采取的主要治療和護理措施等關鍵信息。11.交接程序：按病人識別信息及生命體征，各種管道，藥物及治療，病人的全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護理文書記錄等進行交接，交接完畢雙方確認簽全名。實施交接者應為在班注冊護士，交接應在病人妥善安置完畢后進行。（二）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通。1.建立日常診療活動過程中醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，無特殊情況護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑實施治療或處置。2.實施緊急搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需嚴格執(zhí)行查對制度，并正確記錄醫(yī)囑下達與執(zhí)行時間，確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。3.搶救危重患者時，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應先向醫(yī)生復述兩遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。用過的液體瓶、安瓿應保留至搶救結(jié)束，確認核查并記錄后方可遺棄。4.已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，原則上應在2小時之內(nèi)完成醫(yī)囑的補記工作，醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士應確認。5.特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。6.接獲口頭或電話通知患者的"危急值"或其他重要檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的將檢驗結(jié)果和報告者的科室、電話、姓名、報告時間記錄于"危急值"報告記錄本，同時進行復述確認；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時，應在專項記錄本上注明轉(zhuǎn)交時間和醫(yī)生姓名。（三）嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。1.接患者時，與患者所在科室護士共同查對科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術方式、手術部位與標識、血型、藥物過敏及術前準備完成情況，確認風險預警及點交術前用藥和所帶病歷資料及患者個人物品。2.入室后，妥善安置患者體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓傷，約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展。發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術醫(yī)生，并記錄于手術清點記錄單。3.麻醉實施前：護士與手術者、麻醉師按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。4.手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。5.手術開始實施前，實行"暫停"程序，護士與手術者、麻醉師再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、診斷、手術名稱、手術方式、手術部位與標識，檢查各種儀器設備，確保手術器械、物品準備齊全、性能完好后方可開始手術。6.凡進行體腔或深部組織的手術，要在術前、縫合體腔前、縫皮前清點所有敷料和器械數(shù)，包括術中增減的敷料和器械，核對無誤并記錄。7.術中所采病理標本，巡回護士與手術者核對手術名稱、手術部位無誤后妥善保管，及時登記，按時送檢，標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。（四）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范化管理，控制醫(yī)院感染。1.認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生培訓，正確配置安全、有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，保障措施有效，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，加強監(jiān)督指導，開展效果監(jiān)測。2.衛(wèi)生部《手衛(wèi)生規(guī)范》中手衛(wèi)生指征：直接接觸每個患者前后、從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后、穿隔離衣前后，脫手套之后、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前、接觸患者周圍環(huán)境及物品后及處理藥物或配餐前。3.洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4.WHO推薦的手衛(wèi)生的5個指征：接觸病人前、清潔/無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液、體液及分泌物等暴露后、接觸病人周圍環(huán)境后。5.醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。（五）加強特殊藥物的管理，提高用藥安全。1.嚴格遵守給藥的原則。2.嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，護士應熟悉常用藥物的作用、副作用、用法和毒副反應，對有疑問的醫(yī)囑，應及時向醫(yī)生提出，切不可盲目執(zhí)行，也不可擅自更改醫(yī)囑。3.嚴格執(zhí)行“三查七對”，護士在執(zhí)行藥療時，應首先認真檢查藥物的質(zhì)量、標簽、失效期和批號，注射給藥要注意液體顏色、純凈度、瓶口有無松動、裂縫等，對疑有變質(zhì)或已超過有效期的藥物，應立即停止使用。做好給藥“五個準確”：準確的藥物、準確的劑量、準確的途徑、準確的時間、準確的患者。4.安全正確用藥，準確掌握給藥時間、方法；給藥前應評估患者的病情、治療方案、過敏史和所用的藥物，藥物備好后及時分發(fā)使用，避免久置后引起藥物污染或藥效降低。對易發(fā)生過敏反應的藥物，使用前應了解過敏史，按要求做過敏試驗，結(jié)果陰性方可使用。5.密切觀察用藥反應，病區(qū)應根據(jù)收治病種建立需要重點觀察的藥物種類及名稱，建立藥物使用后不良反應的觀察制度，及時更新需要重點觀察的藥物種類,給藥護士要監(jiān)測患者的病情變化，動態(tài)評價藥物療效和不良反應，并作好記錄。異常情況及時報告值班醫(yī)生。必要時與臨床藥師聯(lián)系提供用藥指導。6.毒、麻醉、精神、放射性類藥品管理應符合法規(guī)要求，應有明顯標記，加鎖保管，專人負責，使用專本登記，并實行嚴格交接班制度。使用毒、麻、精神、放射性類藥品時要經(jīng)過反復核對處方、醫(yī)囑等。7.高濃度電解質(zhì)(包括氯化鉀及超過0.9%的氯化鈉等)，肌肉松弛劑與化療藥物等高危藥品原則上不存放在病區(qū)，因工作需要備用的必須單獨存放，存放位置貼上全院統(tǒng)一的醒目標識。8.藥品應按內(nèi)服藥、外用藥、注射藥等應嚴格分類放置，先領先用、以防失效，藥物與標簽要做到定位對應，各類藥物有全院統(tǒng)一的醒目標記。9.進一步完善藥物配伍安全管理，采用多組藥物配伍使用時，應確認藥物的配伍禁忌，控制輸液流速，預防輸液反應。10.嚴格執(zhí)行輸液操作規(guī)范與安全管理制度，護士要及時巡視病區(qū)，詢問患者是否有輸液的不良感覺，如出現(xiàn)不良反應要及時更換液體及輸液器，并將輸液器送檢，保持靜脈通道，以備搶救病人，請示醫(yī)生，作好相應處理并作好記錄和報告，護理部接到呈報后即刻到病區(qū)(夜間護士長總值班要到達病區(qū))協(xié)助處理。11.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。12.加強冰箱內(nèi)藥物存放、使用與管理，定期進行核查。（六）建立臨床實驗室“危急值”管理制度與報告流程。1.臨床醫(yī)技科室應根據(jù)所在醫(yī)院提供服務的能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等確定適合本單位的“危急值”項目、建立完善并實施“危急值”報告制度及工作流程。2.“危急值”報告科室包括臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、血藥濃度監(jiān)測、電生理檢查及內(nèi)窺鏡等醫(yī)技部門。3.“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。4.臨床科室醫(yī)護人員接獲口頭或電話通知患者的"危急值"或其他重要檢查結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確的將檢查項目、檢查結(jié)果和報告者的科室、姓名、電話、報告時間記錄于"危急值"報告記錄本上，同時進行復述確認無誤后簽全名并轉(zhuǎn)交醫(yī)師；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時，應在專項記錄本上注明轉(zhuǎn)交時間和接收醫(yī)生姓名。報告與接收臨床科室醫(yī)護人員均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。5.臨床科室醫(yī)護人員接到危急值報告后，在《危急值檢查結(jié)果登記本》上做好記錄，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員，同時必須緊急通知主管護師、值班醫(yī)師或科主任。6.臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。危急值報告流程通知順序夜間及節(jié)假日通知順序夜間及節(jié)假日第一值班↓第二值班↓第三值班↓行政總值班通知順序日間（節(jié)假日除外）病人的治療組醫(yī)生↓當日值班醫(yī)生↓住院總醫(yī)生↓科主任↓醫(yī)務科檢驗科項目記錄1、患者姓名2、住院號、科室、床號3、收標本時間4、出危急值報告時間5、檢驗結(jié)果6、向病區(qū)護士報告時間7、檢驗報告人姓名及工號8、病區(qū)接收護士及工號護士記錄項目（1）病人姓名、床號（2）危急值結(jié)果（3）接到電話報告時間（4）收護士姓名、工號（5）檢驗科報告人員姓名及工號檢驗科電話通知病區(qū)護士病區(qū)護士接收電話報告（8:00—17:30由主班護士負責其他時間由當班護士負責）病區(qū)護士通知責任醫(yī)生被通知醫(yī)生在護士記錄本上簽字醫(yī)生復核、確認危急值報告并處理要求：1.病區(qū)接到危急值后必須在半小時內(nèi)做出處理。2.相關醫(yī)生在危急值報告發(fā)布后一小時內(nèi)，在計算機系統(tǒng)內(nèi)查看危急值報告。3.病區(qū)護士接到報告后必須通知到一名責任醫(yī)生，首先通知病人的治療組醫(yī)生，如通知不到，請通知當日的值班醫(yī)生，按上圖所示類推。（七）防范與減少患者跌倒∕墜床意外事件發(fā)生。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。對患者進行跌倒、墜床風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。醫(yī)務人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告制度。2.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估。并在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。3.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、走廊扶手等。病區(qū)地面、衛(wèi)生間等要采用防滑地板，并注意保持整潔、干燥；室內(nèi)物品應放置穩(wěn)固，移開暫時不需要的器械，減少障礙物；對昏迷、意識不清、躁動不安及嬰幼兒應根據(jù)患者情況使用床擋或其他保護具加以保護。4.對待特殊患者，如兒童、老年體弱、孕婦、行為不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床風險，醫(yī)務人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告制度。5.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%,患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。6.常用物品應放于容易獲取處，以防取放物品時失去平衡而跌倒。通道和樓梯等進出口處應避免堆放雜物，防止磕碰、撞傷及跌倒。病區(qū)走廊、浴室及衛(wèi)生間應設置扶手，供患者行走不穩(wěn)時扶持，浴室和衛(wèi)生間設置呼叫系統(tǒng)，以便患者在需要時尋求援助，必要時使用防滑墊。7.為患者和家屬提供預防跌倒的健康教育宣傳欄目。讓患者熟悉住院環(huán)境，根據(jù)患者的需要對住院環(huán)境的宣傳和教育可重復進行。教會患者床頭呼叫器的使用方法。8.告知患者所穿服裝、鞋尺碼應合適，穿防滑鞋，行動不便者應正確使用助行設備，如拐杖、輪椅等。教會患者上輪椅、上車、上床時都要確定先鎖好輪子，防止滑動。家屬變換時須重新教育。9.教育患者沐浴時使用座椅，沐浴后坐著穿衣服，避免彎腰撿東西。患者在需要時（如步行、上廁所、洗漱、拿物品等情況）應請求家屬或護士的幫助。教育患者需要改變體位（如起床、站立或坐起）時如果有頭昏、眩暈等癥狀，要請求家屬或護士的幫助。教育患者，當其腹瀉、尿頻或有灌腸、拔尿管后，需要便器時應按床頭呼叫器請求護士或護理員幫助。（八）加強壓瘡高危人群的管理消除危險因素防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1.建立健全壓瘡風險評估、報告制度和工作流程。采用目前公認用于預測壓瘡發(fā)生的Braden壓瘡危險因素評估表和Norton壓瘡風險評估量表，及時對患者皮膚進行評估。2.建立和完善壓瘡的防范制度與措施。3.認真落實有效壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施，有督促、檢查、總結(jié)、反饋及有改進措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。4.預防壓瘡的護理規(guī)范及措施：4.1精心科學的護理，綜合、動態(tài)、客觀、有效的評估壓瘡發(fā)生的高危人群、危險因素及易患部位。消除危險因素，將壓瘡的發(fā)生率降到最低程度。4.2護士在工作中做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。4.3交接班時，護士應嚴格、細致的交接患者的局部皮膚情況和護理措施的執(zhí)行情況。4.4采取有效體位，避免局部組織長期受壓。根據(jù)患者病情及局部皮膚受壓情況決定翻身的時間間隔。正確使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運情況，如指（趾）甲顏色，溫度的變化，認真聽取患者的反映，適當調(diào)節(jié)松緊。襯墊應平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應及時通知醫(yī)生，及時予以調(diào)整。4.5加強基礎護理，保持患者皮膚和床單的清潔干燥，避免局部不良刺激。4.6護士應每日對長期臥床患者進行主動或被動的關節(jié)練習，促進皮膚血液循環(huán)。4.7補充營養(yǎng)，改善機體營養(yǎng)狀況，鼓勵患者盡早活動。4.8對患者和家屬實施健康教育。確?；颊吆图覍僦闄?，指導其掌握預防壓瘡的知識和技能。(九）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1.建立完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。2.建立完善非懲罰性、不良事件報告系統(tǒng)。醫(yī)院護理不良事件自愿報告系統(tǒng)具有以下特點：2.1非懲罰性。2.2保密性。不將有關信息提供給第三方。2.3獨立性。系統(tǒng)應獨立于任何有權處理報告者和組織的權力部門。2.4時效性。報告應得到及時的分析，從而迅速的提出改進建議并及時反饋。2.5專家分析。報告應交由相關臨床專家分析。2.6針對系統(tǒng)。提出的改進建議應該針對系統(tǒng)或過程，而不是個人，以避免、防止失誤的出現(xiàn)或再次發(fā)生。3.主動參加衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》。4.建立醫(yī)務人員護理不良事件報告的激勵機制，具有良好的醫(yī)療安全文化氛圍，積極支持倡導醫(yī)護人員主動報告不良事件。5.醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，定期分析醫(yī)療安全信息，對重大不安全事件進行根本原因分析有記錄。6.利用信息資源改進醫(yī)療安全管理，應用安全信息分析和改進結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。7.加強對醫(yī)務人員進行護理不良事件報告制度的教育和培訓，護理人員對護理不良事件的報告制度的知曉率100%。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。1.鼓勵患者及其家屬積極參與患