多發(fā)性硬化-課件

多發(fā)性硬化

（Multiplesclerosis,MS

）駐馬店市中醫(yī)院老年病-腦三病區(qū)張永晨中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病定義多發(fā)性硬化(MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病。正常神經(jīng)元細(xì)胞脫髓鞘病變主要特點(diǎn)多在成年早期發(fā)病，女性多于男性反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，多次緩解復(fù)發(fā)常累及的部位在腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦時(shí)間、空間的多發(fā)流行病學(xué)1.地理分布

MS呈全球性分布，其患病率隨所處的緯度而增加，即離赤道越遠(yuǎn)患病率越高。高發(fā)區(qū)＞（30-60）/10萬(wàn)；中等發(fā)病區(qū)（5-10）/10萬(wàn)；低發(fā)病區(qū)＜5/10萬(wàn)；赤道地區(qū)＜1/10萬(wàn)。2.種族差異北美與歐洲的高加索人MS的患病率明顯高于亞洲、非洲人。流行病學(xué)3.移民影響移民能改變MS的危險(xiǎn)性，移民者M(jìn)S的患病率與其移居地相同。病因與發(fā)病機(jī)制多發(fā)性硬化的病因復(fù)雜，其確切發(fā)病機(jī)制迄今不明。目前認(rèn)為與病毒感染、自身免疫反應(yīng)、環(huán)境與遺傳因素等密切相關(guān)病因與發(fā)病機(jī)制一、病毒感染有研究表明病毒感染可能在MS的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，在MS患者血清或腦脊液中可檢測(cè)到多種病毒抗體的滴度升高，如HHV、EBV、HSV、ERV、VZV、CMV、麻疹、風(fēng)疹病毒等。但迄今為止尚未在MS患者腦組織中證實(shí)或分離出病毒。研究表明MS患者感染的病毒與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘素蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞間可能存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與神經(jīng)髓鞘蛋白組分如髓鞘堿性蛋白(MBP)某段多肽的氨基酸序列相同或非常相近推測(cè)病毒感染后體內(nèi)T細(xì)胞激活和產(chǎn)生抗病毒抗體，可能與神經(jīng)髓鞘的多肽片段產(chǎn)生交叉反應(yīng)，從而引起脫髓鞘病理改變。病因與發(fā)病機(jī)制二、自身免疫反應(yīng)1.細(xì)胞免疫目前認(rèn)為MS是CD4+Th1細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)為主的自身免疫性疾病。研究表明激活的T細(xì)胞通過(guò)血腦屏障后與抗原提呈細(xì)胞呈遞的靶抗原結(jié)合并引起炎癥反應(yīng)，CD4+和CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、抗體和補(bǔ)體以及γ-干擾素、TNF-α等致炎因子均參與了該病理過(guò)程并引起組織損傷。病因與發(fā)病機(jī)制2.體液免疫局部免疫事件同時(shí)導(dǎo)致大量的B細(xì)胞進(jìn)CNS，并促使B細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮體液免疫的致病作用。大多數(shù)MS患者CSF-IgG指數(shù)或24小時(shí)合成率增高，CSF中可檢出寡克隆IgG帶，均表明體液免疫在MS中扮演了重要角色。病因與發(fā)病機(jī)制三、遺傳、環(huán)境因素MS具有明顯的家族性傾向，15%的患者有一個(gè)患病的親屬高緯度寒冷地區(qū)的MS發(fā)病率高北歐和加拿大研究表明，鄉(xiāng)村居民患MS的風(fēng)險(xiǎn)高于城市居民英國(guó)調(diào)查顯示，MS在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高的群體比地位低的群體更為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在20-40歲，起病<10歲和>50歲的MS很少見(jiàn)男性比女性的高峰發(fā)病年齡晚5年，男女患病比例約為1:2臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，起病可突然，也可隱襲。我國(guó)多為急性或亞急性起病病程中復(fù)發(fā)-緩解是本病的重要特點(diǎn)。復(fù)發(fā)次數(shù)可達(dá)十余次或幾十次，通常每復(fù)發(fā)一次均會(huì)殘留部分癥狀和體征，逐漸積累而使病情加重臨床表現(xiàn)-首發(fā)癥狀表現(xiàn)為以下一種或幾種：?jiǎn)沃蚨嘀珶o(wú)力或靈活性下降（約有50%患者）、步態(tài)異常，復(fù)視、視力下降、眼肌麻痹（約30%），感覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào)等。誘因：感冒、發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、拔牙、妊娠、分娩、過(guò)勞、精神緊張、藥物過(guò)敏和寒冷。患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關(guān)節(jié)隱痛等臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征1.肢體無(wú)力運(yùn)動(dòng)障礙一般下肢比上肢明顯，可為單癱、截癱、偏癱或四肢癱，其中以不對(duì)稱癱瘓最常見(jiàn)。腱反射早期可正常，以后可發(fā)展為亢進(jìn)，腹壁反射減弱或消失，病理反射陽(yáng)性。另一常見(jiàn)癥狀是疲勞，可輕可重，可為MS的首發(fā)癥狀，也可見(jiàn)于急性復(fù)發(fā)前，注意與肌無(wú)力鑒別。臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征2.視力障礙表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為數(shù)天內(nèi)單眼視力急劇下降，雙眼同時(shí)受累少見(jiàn)，一側(cè)受累后2-3周另一側(cè)受累，常伴眼球疼痛。眼底檢查正?；蛴幸暼轭^水腫，慢性患者可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮（視乳頭蒼白），可有雙顳側(cè)或同向性偏盲。象限盲少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征3.感覺(jué)障礙感覺(jué)異常表現(xiàn)為肢體、軀干、面部的麻木刺痛感、蟻?zhàn)吒小聘?、或感覺(jué)減退，異常的肢體發(fā)冷，也可有深感覺(jué)障礙和Romberg征。感覺(jué)癥狀通常在一個(gè)局部區(qū)域開始，在幾小時(shí)至幾天內(nèi)擴(kuò)展到同側(cè)或?qū)?cè)區(qū)域。

可有Lhermitte征：被動(dòng)屈頸時(shí)會(huì)誘導(dǎo)出刺痛感或閃電樣感覺(jué)，從頸部放射至背部，為頸髓受累的征象。臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征4.腦干、小腦功能障礙核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束受損所致，表現(xiàn)為一側(cè)側(cè)視時(shí)，對(duì)側(cè)眼內(nèi)收不能。青年人雙側(cè)核間性眼肌麻痹強(qiáng)烈提示MS一個(gè)半綜合征(oneandahalfsyndrome)：一側(cè)腦橋被蓋部受損。該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或副外展神經(jīng)核受損，因病變同時(shí)累及對(duì)側(cè)已交叉的支配同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束，因此出現(xiàn)同側(cè)眼球不能內(nèi)收，僅對(duì)側(cè)眼球可以外展部分晚期MS患者可出現(xiàn)Charcot三主征：眼球震顫，意向性震顫，吟詩(shī)樣語(yǔ)言臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征5.其他自主神經(jīng)系功能障礙尿頻、尿失禁、便秘，半身多汗、流涎等精神和認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為抑郁、易怒、脾氣暴躁，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、猜疑、被害妄想等；記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、判斷力下降和抽象思維減退等可伴有周圍神經(jīng)損害和其它自身免疫病，比如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、干燥綜合征、重癥肌無(wú)力等臨床分型復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremittingms，RRMS）80%-85%，表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程，每次發(fā)作后基本恢復(fù)，不留或留輕微后遺癥原發(fā)進(jìn)展型（primary-progressivems，PPMS）10%，起病年齡偏大（40～60歲），病程大于1年病情進(jìn)行性加重，無(wú)復(fù)發(fā)緩解過(guò)程繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressivems，SPMS）RRMS型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病10-15年后50%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解進(jìn)展復(fù)發(fā)型（primary-relapsingms，PRMS）約5%，疾病最初呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯的復(fù)發(fā)及部分緩解過(guò)程輔助檢查-腦脊液檢查壓力多正常，外觀無(wú)色透明細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主，約50%患者CSF細(xì)胞數(shù)

>5×106/L，通常在15×106/L以內(nèi)，通常不超過(guò)50×106/L，如超過(guò)則多發(fā)性硬化不太可能。蛋白：約75%正常，約25%輕度升高，以免疫球蛋白增高為主。糖和氯化物正常。免疫異常：鞘內(nèi)IgG合成、IgG指數(shù)異常增高，寡克隆帶陽(yáng)性寡克隆區(qū)帶同時(shí)檢測(cè)CSF與血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診斷輔助檢查-電生理檢查視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)：潛伏期延長(zhǎng)腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)：下肢檢出率高

80%~90%的MS患者具有一個(gè)或多個(gè)誘發(fā)電位的異常，但它對(duì)于多發(fā)性硬化并不具有特異性輔助檢查-影像學(xué)檢查CT：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的大小不一低密度灶，最常分布在側(cè)腦室周圍。腦白質(zhì)萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大。急性期病灶可強(qiáng)化。

大小不一類圓形

T1WI低信號(hào)\T2WI

高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化MRI檢查：目前最有效的影像學(xué)手段圖

MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化頭顱MRI圖

MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊/增強(qiáng)后強(qiáng)化脊髓MR脊髓MR32診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床確診MS需要2次或2次以上發(fā)作和2處或2處以上體征

目前國(guó)際上普遍采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有2010年修訂的McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)35鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎：感染或疫苗接種后，兒童多，急兇，病程短，無(wú)緩解復(fù)發(fā)腫瘤：大腦半球、腦干、脊髓的淋巴瘤，原發(fā)的CNS淋巴瘤可產(chǎn)生單個(gè)或多個(gè)病灶，在MRI上呈對(duì)比增強(qiáng)某些畸形，如Chiari畸形可有小腦共濟(jì)失調(diào)、眼震等頸椎病脊髓型：與MS脊髓型均表現(xiàn)進(jìn)行性痙攣性截癱伴后索損害，鑒別有賴于脊髓MRI.變性疾病:脊髓小腦變性、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等血管炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、白塞綜合征

NMO與MS的鑒別要點(diǎn)NMOMS種族亞洲人多發(fā)西方人多發(fā)前驅(qū)感染多無(wú)可誘發(fā)發(fā)病年齡任何年齡，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見(jiàn)，中位數(shù)29歲性別比（女:男）（9-12）:12:1發(fā)病嚴(yán)重程度中重度多見(jiàn)輕中度多見(jiàn)發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙不致盲臨床病程>85%為復(fù)發(fā)型，較少為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85%為復(fù)發(fā)-緩解型，最后大多發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，10%為原發(fā)進(jìn)展型，5%為進(jìn)展復(fù)發(fā)型血清NMO-IgG大多陽(yáng)性大多陰性腦脊液多數(shù)細(xì)胞數(shù)>5×106/l，少數(shù)白細(xì)胞>50×106/l，中性粒細(xì)胞為主，甚至可有嗜酸粒細(xì)胞多數(shù)正常，白細(xì)胞<50×106/l，以淋巴細(xì)胞為主腦脊液寡克隆帶較少見(jiàn)（約20%）常見(jiàn)（國(guó)外約85%）IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長(zhǎng)脊髓病灶>3個(gè)椎體節(jié)段，軸位相多位于脊髓中央可強(qiáng)化脊髓病灶<2個(gè)椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化頭顱MRI無(wú)，或點(diǎn)片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無(wú)明顯強(qiáng)化側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦、腦干，可強(qiáng)化ADEM與MS的鑒別要點(diǎn)臨床特點(diǎn)MSADEM性別女>男無(wú)性別差異發(fā)病年齡較大（少年）較幼（<10歲）感冒樣前驅(qū)不一定有經(jīng)常有腦病癥狀疾病早期很少常見(jiàn)驚厥很少可有發(fā)病次數(shù)多次單相，少數(shù)為復(fù)發(fā)型或多相MRI灰白質(zhì)大片病灶很少經(jīng)常見(jiàn)到MRI追蹤改變有復(fù)發(fā)和新病灶出現(xiàn)病灶可消失或僅有少許后遺癥CSF白細(xì)胞增多很少見(jiàn)（若有，不超過(guò)50個(gè)）不同程度寡克隆帶經(jīng)常陽(yáng)性多為一過(guò)性陽(yáng)性對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)很好非常好治療急性發(fā)作期治療疾病修正治療（緩解期）對(duì)癥治療急性發(fā)作期治療首選糖皮質(zhì)激素大劑量，短療程，不主張小劑量，長(zhǎng)時(shí)間。推薦應(yīng)用甲潑尼龍。對(duì)激素?zé)o效或處于妊娠、產(chǎn)后患者，可應(yīng)用血漿交換，或丙球沖擊治療。但療效尚不明確。疾病修正治療（diseasemodifyingtherap,DMT）MS為終生疾病，緩解期以控制疾病進(jìn)展為目標(biāo)，國(guó)外稱DMT治療，包括：免疫調(diào)節(jié)治療免疫抑制治療疾病修正治療（DMT）復(fù)發(fā)型MS：包括復(fù)發(fā)緩解型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS，緩解期一線治療藥物包括β-干擾素和醋酸格拉默。疾病活動(dòng)性較高或一線藥物效果不好，可選二線藥物，包括米托蒽醌、和那他珠單抗、芬戈莫德、特立氟胺。其他藥物包括硫唑嘌呤和靜注免疫球蛋白。疾病修正治療（DMT）繼發(fā)進(jìn)展型MS：米托蒽醌。其它：環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有一定效果。原發(fā)進(jìn)展型MS：目前無(wú)有效治療藥物，主要是對(duì)癥治療。對(duì)癥治療痛性痙攣：是MS行走困難的主要原因，①首選巴氯芬從5mgtid開始逐漸加量至40-75mg/日。1個(gè)月以上無(wú)效，逐漸減停，改用丹曲林或地西泮治療。②卡馬西平或加巴噴丁、普瑞巴林③替扎尼定④地西泮或氯硝西泮對(duì)癥治療膀胱直腸功能障礙：尿潴留可選用擬膽堿藥，如氯化卡巴膽堿或氯化烏拉堿。尿失禁可用抗膽堿藥如普魯苯辛或溴本辛，無(wú)效時(shí)可改用丙米嗪。嚴(yán)重尿潴留者間歇導(dǎo)尿。便秘者灌腸。疲勞：金剛烷胺100mgbid，或苯妥英鈉200mg晨服。莫達(dá)非尼200mg/日對(duì)癥治療震顫：靜止性震顫苯海索2mgtid或左旋多巴250mgtid。意向性震顫普萘洛爾10-20mgtid。精神與情緒障礙：抗焦慮、抗抑郁治療。鼓勵(lì)與心理治療。預(yù)后MS臨床類型不同，病程差異較大，預(yù)后迥異。大多數(shù)預(yù)后較好，可存活20-30年。良性型MS預(yù)后較好，起病15年后尚無(wú)明顯功能障礙惡性型可于起病后相對(duì)短