中國慢阻肺急性加重專家共識解讀

解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD〕診治中國專家共識〔2021年〕

蘭溪人民醫(yī)院趙順金整理ppt01Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述整理ppt慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高，

急性加重影響生活質(zhì)量我國對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查,40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達8.2%整理ppt慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)簡稱慢阻肺,是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位,預計到2021年將升至第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivePulmonarydisease,AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者健康狀況和預后的主要決定因素。因此,早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、科學認識和標準治療AECOPD是臨床上的一項重大和艱巨的醫(yī)療任務。整理ppt慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義急性起病慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)病癥出現(xiàn)急性加重〔呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿〕，超出日常的變異需改變藥物治療排除其他出現(xiàn)相關病癥的疾病通過治療，呼吸系統(tǒng)病癥的惡化可能改善，典型的病癥將在幾天至幾周內(nèi)緩解整理pptAECOPD的誘因最常見誘因是呼吸道感染,78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)其他誘發(fā)因素：吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、合并癥或并發(fā)癥〔氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞〕等。目前認為：AECOPD發(fā)病因素為多源性,病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥,進而繼發(fā)細菌感染。整理pptPM濃度的降低有利于延長預期壽命、

減少呼吸道病癥?新英格蘭醫(yī)學雜志?發(fā)表過美國的數(shù)據(jù)，PM2.5的濃度減少10μg/m3，預期壽命延長約0.77年11.KrewskiD,etal.NEnglJMed.2021Jan22;360(4):413-5

2.://歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，PM10濃度的降低與呼吸道病癥報道的減少有關，包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難2整理ppt02Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評估整理ppt慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)患者主訴病癥的突然變化〔基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況〕超過日常變異范圍是一種臨床除外診斷,臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些病癥的突然變化的其他特異疾病2021年GOLD報告提及血嗜酸粒細胞可作為預測急性加重的生物標志物,較高的血嗜酸粒細胞計數(shù)可預測急性加重風險的增加,但還需研究其臨界值。整理ppt鑒別診斷AECOPD是臨床除外診斷，10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。因此需除外并發(fā)癥及合并癥的存在，例如:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。氣道、肺和血液中嗜酸粒細胞增多對急性加重有提示作用；動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg，pH<7.30,提示病情危重。胸部影像學檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎；心電圖(ECG)和超聲心動圖(UCG):對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助；血液生化檢查:有助于確定引起AECOPD的其他因素,如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良(低白蛋白)等

。因患者無法配合且檢查結果不夠準確,故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查整理ppt慢性阻塞性肺疾病急性加重的評估ASSESSMENT病史體征1.FEV1的嚴重程度〔既往肺功能〕2.病情加重或新病癥出現(xiàn)的時間3.既往急性加重次數(shù)4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應用機械通氣的資料1.輔助呼吸肌參與呼吸運動2.胸腹矛盾運動3.進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜4.外周水腫5.血流動力學不穩(wěn)定6.右心衰竭征象7.反響遲鈍整理pptAECOPD嚴重程度的分級〔一〕2004年美國胸科學會〔ATS〕/歐洲呼吸學會〔ERS〕推出的慢阻肺急性加重的嚴重程度分級I級（門診治療）II級（普通病房治療）III級（入住ICU治療）合并癥情況+++++++急性發(fā)作頻率+++++++慢阻肺嚴重程度輕度/中度中度/重度重度血流動力學穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定/不穩(wěn)定使用輔助呼吸肌，氣促不存在+++++初始治療后癥狀持續(xù)存在否+++++注：+:少見；++：可能存在；+++：非?？赡艽嬖诤喜Y：充血性心力衰竭、冠心病、糖尿病和肝功能衰竭等病史患者狀況整理pptAECOPD嚴重程度分級〔二〕I級（門診治療）II級（普通病房治療）III級（入住ICU治療）呼吸衰竭無有有呼吸頻率20-30次/分使用輔助呼吸肌否是是神志改變否否是通過吸氧癥狀改善鼻導管/文丘里文丘里不能改善血二氧化碳分壓正常無呼吸衰竭、無生命危險有呼吸衰竭、無生命危險有呼吸衰竭、有生命危險整理ppt03Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療整理ppt慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標整理ppt其他治療藥物治療1.支氣管擴張劑霧化吸入療法吸入短效支擴劑可

能更適合急性加重患者2.糖皮質(zhì)激素

在用支擴劑的基礎上加用

激素可改善肺功能和低氧血癥，

降低治療失敗率，縮短住院時間3.抗菌藥物

抗菌藥物有應用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案1.出入量、電解質(zhì)監(jiān)測2.營養(yǎng)治療3.痰液引流4.治療伴隨疾病、并發(fā)癥控制性氧療氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的根底治療機械通氣1.無創(chuàng)呼吸機2.有創(chuàng)呼吸機整理ppt急性加重期支氣管擴張的使用整理ppt急性加重期糖皮質(zhì)激素的給藥選擇口服靜脈霧化與靜脈給藥相比，口服潑尼松應作為優(yōu)先推薦途徑：30-40mg/d，9-14d單獨霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素治療：8mg布地奈德霧化=40mg潑尼松龍口服霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少整理ppt急性加重期抗菌藥物使用指征指征：

①同時出現(xiàn)以下三種病癥:呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿。②患者僅出現(xiàn)以上三種病癥中的兩種但包括痰液變膿這一病癥。③嚴重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。

抗菌藥物治療可降低AECOPD治療失敗和早期復發(fā)的風險。整理ppt急性加重期抗菌藥物的初始治療選擇AECOPD患者通?？煞殖桑篈組:無銅綠假單胞菌感染危險因素：推薦使用阿莫西林/克拉維酸；也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素：如能口服,那么可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時,可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。注：1.應根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上,如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑(靜脈改為口服)。2.以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素:①近期住院史。②經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應用史。③病情嚴重(FEV1>30%)。④應用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。整理ppt急性加重期的機械通氣目的:①糾正嚴重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供給;②治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復PaCO2至正常范圍;③緩解呼吸窘迫,當原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉患者的呼吸困難病癥;④糾正呼吸肌群的疲勞;⑤降低全身或心肌的氧耗量。整理ppt急性加重期的無創(chuàng)機械通氣整理ppt急性加重期的無創(chuàng)機械通氣面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關鍵應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，盡量減少漏氣及防止面部皮膚破潰。整理ppt急性加重期的有創(chuàng)機械通氣整理ppt急性加重期的有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略有助于減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生與早日撤機。整理ppt整理ppt慢阻肺急性加重——I級

門診治療SABA：Ashort-actingbeta2-agonist，短效β2受體沖動劑LAMA：long-actingantimuscarinicagent，長效抗膽堿能藥物LABA：long-acting

beta2-agonist，長效β2受體沖動劑整理ppt慢阻肺急性加重——II級/III級病房治療普通病房ICU病房1.氧療/機械通氣2.支擴劑呼吸機治療者，進行定量霧化吸入3.糖皮質(zhì)激素根據(jù)患者耐受程度選擇激素給藥方式考慮應用定量或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物〔考慮覆蓋銅綠等耐藥菌〕5.預防血栓，鑒別治療合并癥1.氧療2.支擴劑

3.糖皮質(zhì)激素加用糖皮質(zhì)激素(口服或吸入)4.抗菌藥物5.考慮無創(chuàng)通氣6.預防血栓，鑒別治療合并癥整理ppt慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理1.合并心力衰竭AECOPD并發(fā)右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應用支氣管擴張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配適宜當應用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無需使用強心劑。對某些AECOPD患者，在呼吸道感染根本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時或患者合并左心室功能不全時，可考慮應用強心劑治療利尿劑適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。在應用利尿劑時，不應過快及過猛，以防止血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。整理ppt強心劑的應用：AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應用強心劑。原因有：(1)肺血管收縮導致肺血管阻力增加；(2)右心室前負荷降低，導致心輸出量下降；(3)應用強心劑還會增加心律失常的危險。(4)應用強心劑不能提高右心室射血分數(shù)和改善運動耐量。對AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時可適當應用，但需十分小心。因慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當接近，容易發(fā)生毒性反響，引起心律失常，使用時劑量宜小。整理ppt慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理

整理ppt慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理3.合并肺栓塞：慢阻肺易合并肺栓塞的原因(1)低氧血癥導致繼發(fā)性紅細胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常；(2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時常伴有右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者的心肺儲藏功能差，體力活動受限，長期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。低血壓和／或高流量吸氧后Pa02不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。整理ppt慢阻肺合并肺栓塞診斷(1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；(2)血漿D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標之一；(3)核素通氣—血流灌注掃描對AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價值有限；(4)如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，那么無需再行肺血管造影，因為深靜脈血栓形成是抗凝治療的指證。整理pptAECOPD并發(fā)肺栓塞的預防：

對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療：

參見肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識。整理ppt04Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的出院和預防整理ppt慢阻肺急性加重期的出院

整理ppt慢阻肺急性加重期的出院2.本卷須知AECOPD患者出院時，應該已明確制定了有效的長期家庭維持藥物治療方案，也就是慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的方案。對患者的藥物吸人技術進行再次培訓，并針對慢阻肺穩(wěn)定期維持治療方案的療效進行宣教。指導如何停止全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物治療。評價是否需要長期氧療。確定已安排4～8周后隨訪，提供合