婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病

1第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié)子宮脫垂瑞安市人民醫(yī)院〔秦潔〕

大綱要求掌握盆底器官脫垂的病因，脫垂分度〔我國〕，防治原那么。了解POP-Q分類法。了解子宮脫垂的主要治療方法。盆底就像吊床盆腔臟器借助與恥骨、肌肉和筋膜的連接維持正常位置盆底“吊床〞理論盆底功能障礙性疾病〔pelvicfloordysfunction,PFD〕是由于退化、創(chuàng)傷等所致的盆底支持薄弱，女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，表現(xiàn)為盆腔器官脫垂〔POP〕、壓力性尿失禁〔SUI〕、糞失禁、盆腔疼痛以及性功能障礙等疾病。中老年、產(chǎn)后女性常見病，嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底組織解剖及功能

盆底支持結(jié)構(gòu)

盆底韌帶〔PelvicLigaments〕肛提肌及周圍組織〔Levatoranimuscleandconnectivetissue〕67盆底肌群〔PelvicFloorMuscles〕肛提肌是一對寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓〔tendinousarch〕恥尾肌髂尾肌坐尾肌89腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧追譃榍?、中、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室10DeLancey三水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)〔主韌帶－宮骶韌帶復(fù)合體〕水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)〔肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜〕水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)〔會陰體及括約肌〕11發(fā)病機(jī)理妊娠分娩肥胖長期便秘慢性咳嗽雌激素降低手術(shù)損傷盆底功能障礙性疾病〔pelvicfloordysfunction,PFD〕

又稱盆底缺陷〔pelvicfloordefects〕或盆底支持組織松弛〔relaxationofpelvicsupports〕主要內(nèi)容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出14第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第一節(jié)陰道前壁膨出15陰道前壁膨出(bulge

of

paries

anteriorvaginase)病因分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動分類膀胱膨出〔cystocele〕尿道膨出〔urethrocele〕16治療輕、中度無病癥患者不需治療重度有病癥患者可子宮托等非手術(shù)治療重度有病癥的患者應(yīng)行加用網(wǎng)片〔合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片〕的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)合并壓力性尿失禁者同時行陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)17第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第二節(jié)陰道后壁膨出18陰道后壁膨出〔Douglascele〕陰道分娩高齡便秘常伴有直腸膨出〔rectocele〕19治療輕、中度無病癥患者不需治療重度有病癥的患者可子宮托等非手術(shù)治療有病癥的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者應(yīng)行陰道后壁〔合成網(wǎng)片/生物補(bǔ)片〕及會陰修補(bǔ)術(shù)20陰道穹隆膨出〔vaultprolapse〕病因：子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病非手術(shù)治療手術(shù)治療同子宮脫垂21治療22第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié)子宮脫垂23病因妊娠、分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動腹腔內(nèi)壓力增加：慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年齡增長，絕經(jīng)醫(yī)源性24臨床表現(xiàn)〔1〕病癥外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感排便排尿困難、便秘，剩余尿增加壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染潰瘍、出血25臨床表現(xiàn)〔2〕體征

常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)盆腔器官脫垂定量分度法〔POP-Q分度〕陰裂的長度〔gh〕為尿道外口中線到處女膜后緣的中線距離會陰體的長度〔pb〕為陰裂的后端邊緣到肛門中點距離陰道總長度〔TVL〕為陰道總長度。27評價盆腔器官功能解剖學(xué)分期用力屏氣時進(jìn)行分度功能評價還應(yīng)分別詢問病人泌尿系病癥、腸道病癥、性生活情況等病癥，才能更精確地評價盆腔器官功能POP-Q九格表28盆腔器官脫垂定量分期法

〔pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q〕POP-Q的記錄方法POP-Q的記錄方法是通過3*3格表記錄配合文字的記錄法臨床診斷：POP-Q分期陰道前壁膨出：？期〔Aa，Ba〕陰道后壁膨出：？期〔Ap，Bp〕子宮或陰道穹窿脫垂：？期〔C,D〕30子宮脫垂POP-Q分度

31分度*我國分度法Ⅰ度：輕型：宮頸外口距處女膜小于4cm，未達(dá)處女膜緣；重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見宮頸。Ⅱ度：輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型：宮頸及局部宮體突出陰道口。Ⅲ度：宮頸與宮體全部突出陰道口外。32診斷病史體格檢查向下用力屏氣時進(jìn)行分度直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意潰瘍有無壓力性尿失禁病癥陰道前、后壁膨出的程度33鑒別診斷陰道壁腫物宮頸延長

宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤34治療原那么：平安、簡單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療35非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉〔Kegel運(yùn)動〕適用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮脫垂者縮肛門運(yùn)動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，輔助生物反響效果更好子宮托適用于：POP-QII-IV度均可使用，尤其患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合副反響：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸36手術(shù)治療：個體化〔1〕曼氏手術(shù)〔manchester手術(shù)〕：適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。診斷性刮宮宮頸局部切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短37手術(shù)治療：個體化〔2〕經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，重度脫垂復(fù)發(fā)率高。

目前觀點：

增加陰道頂端支持重建

骶棘韌帶固定術(shù)坐骨棘筋膜固定縫合術(shù)髂尾肌筋膜固定縫合術(shù)高位骶韌帶懸吊縫合術(shù)38手術(shù)治療：個體化〔3〕陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術(shù)〔又稱LeFort手術(shù)〕陰道全封閉術(shù)39手術(shù)治療：個體化〔4〕盆底重建手術(shù)〔經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹〕骶骨前固定術(shù)加用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)子宮脫垂的預(yù)防預(yù)防和治療腹壓增加的疾病，防止重體力勞動。提高產(chǎn)科質(zhì)量，防止困難陰道助產(chǎn)。盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷。41第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病壓力性尿失禁42壓力性尿失禁

〔stressurinaryincontinence,SUI〕定義：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出中國成年女性現(xiàn)患率為18.9%對自身影響大——社交癌對社會影響大——高額醫(yī)療費(fèi)用43病因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型<10%先天發(fā)育異常44臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感可伴有膀胱膨出45治療〔1〕非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能沖動劑〔Alpha-adrenergicagonist〕雌激素替代電刺激作用喚醒本體感受器肌肉被動鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進(jìn)局部血液循環(huán)根據(jù)I類纖維和II類纖維生理學(xué)特征調(diào)制不同脈寬、不同頻率的電流，針對不同的肌纖維進(jìn)行治療。膀胱訓(xùn)練指導(dǎo)患者記錄每次的飲水和排尿情況，填寫膀胱功能訓(xùn)練表，有意識地延長排尿間隔，最后到達(dá)每2.5-3.0小時排尿一次，使患者學(xué)會通過抑制尿急而延遲排尿。藥物治療α-腎上腺受體沖動劑：鹽酸米多君〔嚴(yán)重心血管疾病忌用〕。雌激素〔口服、陰道局部用藥〕：替勃龍、戊酸雌二醇、歐維婷軟膏等。49治療〔2〕手術(shù)治療恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)：適用于解剖型壓力性尿失禁陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)〔一線治療方法〕：適用于解剖型壓力性尿失禁尿道內(nèi)括約肌障礙型尿失禁合并急迫性尿失禁的混合性尿失禁Tension-FreeVaginalTape(TVT)

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重要題目子宮脫垂的病因。子宮脫垂的分