先兆子癇和子癇病人的麻醉處理課件

先兆子癇和子癇病人的麻醉處理AnitaM.Backus,MDAssistantClinicalProfessorDirectorofObstetricAnesthesiaUCLAMedicalCenterLosAngeles,California福建龍巖Xq_zhong88（譯）（原文下載自：http://www.dzemdibunams.lvrakstipreeclampsia.ppt）.2024/1/31.2先兆子癇：流行病學(xué)發(fā)病率一般為5-7%.不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因.母親死亡的主要原因.U.S.(1987-90).PIH:17.6%母親死亡,死亡原因的第三位先兆子癇9.4%;子癇7.4%墨西哥(1990-95).PIH:26%死亡(2204),第二位死因在大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū):46%死亡2024/1/31.3妊娠期高血壓：分類妊娠誘發(fā)的高血壓.高血壓不伴隨蛋白尿/水腫.先兆子癇.輕度重度子癇并存高血壓:原先存在或持續(xù)高血壓.因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇（superim.posedpreeclampsia）疊加的子癇（superimposedeclampsia）一過性高血壓:發(fā)生于妊娠后三月，輕度.2024/1/31.4先兆子癇:定義高血壓.>140/90.相對

不再有診斷意義.蛋白尿.>300mg/24hs或者

1+onurinedipstick對診斷并非必須;可能發(fā)生較晚水腫(非體位性的).很常見且難以量化，故很少有確定或否定診斷的意義2024/1/31.5重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24°或3-4+ondipstick少尿<500cc/24°

血清肌酐肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變)腹(RUQ)痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios2024/1/31.6先兆子癇:危險因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者年齡>40歲非洲-美洲種族糖尿病2024/1/31.7病因?qū)W及預(yù)防1病因未明.有多種學(xué)說:基因說免疫學(xué)說營養(yǎng)素不足說(calcium,magnesium,zinc)補充營養(yǎng)未能證明有效胎盤原因說(缺血)2024/1/31.8病因?qū)W及預(yù)防2大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對不足正常情況下(即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加.前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢.擴(kuò)血管,

減少血小板凝聚,子宮張力在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢.

血栓素(來自血小板，胎盤).

前列環(huán)素(來自內(nèi)皮，胎盤).2024/1/31.9先兆子癇的預(yù)防1:Aspirin阿司匹林已廣泛用于血栓素產(chǎn)生為目的的治療.CLASP研究,1994,多中心r,隨機(jī). CLASP協(xié)作組,Lancet1994;343:619-299364婦女,PIHorIUGR，or有PIHorIUGR危險因素每日60mgASA.vs.安慰劑PIH的發(fā)生輕度減少(12%)

早產(chǎn)輕度減少:20vs22%新生兒結(jié)局無差別2024/1/31.10先兆子癇的預(yù)防2:AspirinNIH高危病人研究,隨機(jī),60mg/日aspirin與安慰劑.Caritis,etal.,NEnglJMed1998;338:701-5

孕前DM(471patients)慢性高血壓(774patients)多胎妊娠(688patients)既往先兆子癇歷史(606patients)任何小組或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無減少.圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn),IUGR,母親或胎兒出血并發(fā)癥均無差別.2024/1/31.11先兆子癇：機(jī)理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是:胎盤2024/1/31.12病理生理學(xué)：心血管1在嚴(yán)重先兆子癇，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.盡管充盈壓正常,血管內(nèi)容量仍然減少(在嚴(yán)重PIH，30-40%).其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)重程度與病程.身體總含水量增加(全身水腫).2024/1/31.13病理生理學(xué)：心血管2先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低:膠滲壓:

產(chǎn)前 產(chǎn)后正常妊娠 : 22mmHg 17mmHg先兆子癇 : 18mmHg 14mmHg2024/1/31.14病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)

肺水腫危險;70%產(chǎn)后腎:腎血流&GFR下降由于血漿容量或腎動脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)2024/1/31.15病理生理學(xué)：肝臟RUQ疼痛嚴(yán)重.重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、periportal出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.2024/1/31.16病理生理凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強(qiáng).血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時.神經(jīng)病學(xué):癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐.通常存在反射過強(qiáng).可發(fā)生子癇性抽搐evenw/outBP.可能原因:高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙2024/1/31.17產(chǎn)科處理經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用激素48hours抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐監(jiān)測液體平衡,I/O,每日體重,癥狀,反射,HCT,plts,LFT’s,蛋白尿加速分娩的指征:胎窘

BPdespiteaggressiveRx終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇2024/1/31.18抗高血壓治療減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示，收縮壓的降低子癇發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測2024/1/31.19抗高血壓治療急性期控制最常用:肼苯噠嗪,拉貝洛爾.Nifedipine可以使用,但當(dāng)與硫酸鎂同時使用時可能意外地發(fā)生低血壓.對于難以控制的高血壓:可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測ACE抑制劑對胎兒有不利影響，為禁用.2024/1/31.20抽搐的預(yù)防和治療硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預(yù)防的比較.Lucas,etal.,NEnglJMed1995;333:201-5.2138病人(75%有輕度PIH).母親和胎兒后果相似，但苯妥英鈉組有10例抽搐(MgSO4組為0).Mg與安定&Mg與苯妥英鈉用于預(yù)防癲癇伴反復(fù)抽搐病人的比較.EclampsiaTrialCollaborativeGroup,Lancet1995;345:1455Mg組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別減少52%或67%.2024/1/31.21抽搐的預(yù)防有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的治療.嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的預(yù)防.硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰.尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和安慰劑對照的研究.2024/1/31.22硫酸鎂1硫酸鎂有多種功效;其控制抽搐的機(jī)制尚不清楚.NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸鹽)拮抗劑.血管擴(kuò)張劑.在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦parenchymal血管擴(kuò)張增加前列環(huán)素釋放.潛在的副作用:用量過大所致的毒性作用(呼吸，心臟).

出血.

出血引起的低血壓的嚴(yán)重程度.

子宮收縮力.2024/1/31.23硫酸鎂2經(jīng)腎臟排出.先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向.監(jiān)測血鎂水平：經(jīng)常性臨床上觀察(膝反射)或每6-8小時測血鎂一次.治療水平l: 4-7meq/L膝反射消失水平: 8-10meq/L呼吸抑制: 10-15meq/L呼吸麻痹: 12-15meq/L心臟停止: 25-30meq/L鎂中毒的處理:停硫酸鎂,IV鈣劑,氣道處理.2024/1/31.24子癇的處理驚厥通常為短陣的.必要時,給小劑量巴比妥或苯二氮卓類(STP,50mg,或咪唑安定,1-2mg)并面罩給氧.如驚厥持續(xù)或病人無呼吸，行快速誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù).一旦病人蘇醒、肌松藥作用消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.2024/1/31.25先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛

的麻醉目標(biāo)建立和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(控制高血壓、避免低血壓).提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛.預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥：顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能迅速提供C/S麻醉.2024/1/31.26先兆子癇病人區(qū)域性

分娩鎮(zhèn)痛的益處1減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.有益的血流動力學(xué)作用:血壓降低20%而SVR下降很少&維持CI不變.Newsome,AnesAnal1986;65:31-6Doppler血流測定顯示：對非先兆子癇病人硬膜外鎮(zhèn)痛降低子宮動脈S-D流率

25%.Ramos-Santos,etal.,ObstetGynecol1991;77:20-6

血管阻力&減輕血管痙攣2024/1/31.27先兆子癇病人區(qū)域性分娩

鎮(zhèn)痛的益處2在嚴(yán)重先兆子癇明病人，硬膜外鎮(zhèn)痛絨毛血流77%而不伴母親BPorFHR異常.Jouppila,etal.,ObstetGynecol1982;59:158-61.大宗(385)先兆子癇病人;硬膜外分娩鎮(zhèn)痛vs.PCIA度冷丁.FHRorC/S均無產(chǎn)鉗率僅見于0.125%布比卡因輸注組在PCIA組：增加納洛酮的使用,臍動脈pH,1minApgar評分Lucas,etal.,Anesthesiology1998;89:A10332024/1/31.28部位麻醉與先兆子癇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點之一是提供迅速開始緊急剖腹產(chǎn)麻醉的途徑.既往人們關(guān)心先兆子癇病人C/S再次應(yīng)用部位麻醉鎮(zhèn)痛.在有容量緊縮的病人中因交感神經(jīng)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重

BP.

部位阻滯時因過渡輸液有肺水腫危險.處理

BP而應(yīng)用縮血管藥帶來的危險

.2024/1/31.29嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉1全麻lvs.脊麻(CSE)vs.硬膜外Wallace,etal.,ObstetGynecol1995;86:193-9前瞻性,隨機(jī)研究.所有以上麻醉均被安全應(yīng)用.避免喉鏡操作時BP的措施：術(shù)前應(yīng)用肼苯噠嗪;插管前即刻IVNTG&利多卡因.部位麻醉時避免BP的措施：麻醉前1000ccLR液體負(fù)荷&SBP100時靜注麻黃素5mg.2024/1/31.30嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉2部位麻醉組BP僅在切皮時比全麻組低20%;最低血壓無差別.部位麻醉組病人多接受800cc靜脈輸液.2200ccvs.1500cc為無合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相似.告誡:病例為非緊急的;沒有一例為非可靠FHR圖.在緊急情況下，全麻誘導(dǎo)前可能沒有足夠時間控制高血壓.2024/1/31.31硬膜外與脊麻用于

嚴(yán)重先兆子癇病人剖腹產(chǎn)Hood,etal.,Anesthesiology1999;90:1276-82回顧性性資料.術(shù)中最低血壓無區(qū)別.總麻黃素使用量小，且無差別.脊麻組多輸液400cc.無肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似.2024/1/31.32先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較1對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.2024/1/31.33先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較2在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險:可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥,后者僅在先兆子癇病人中惡化.

Hawkins,Anesthesiology1997;86:2732024/1/31.34先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計數(shù)1在對先兆子癇病人實施部位阻滯之前，建議檢查血小板計數(shù).對于先兆子癇病人實施部位麻醉時沒有安全的最低血小板計數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實施部位麻醉的禁忌癥.在沒有上述征兆時,大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計數(shù)>100K時選用部位麻醉,；許多人在plt計數(shù)80-100K選用；但<80K時也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).2024/1/31.35先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計數(shù)2當(dāng)面對病人plt計數(shù)<100K選部位阻滯時,最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常.用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.Channing-Rogers,SeminThrombHemost1990;16:;1-30低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用部位麻醉