心內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)診療規(guī)范2022版

心血管內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)

（2022版）

目錄

穩(wěn)定性心絞痛診療常規(guī)...............................................................

非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診療常規(guī).............................................

ST段抬高型心肌梗死臨床診療常規(guī)....................................................

非ST段抬高心肌梗死診療常規(guī).........................................................

高血壓診療常規(guī).....................................................................

病竇綜合征診療常規(guī).................................................................

慢性心力衰竭的診斷和治療...........................................................

舒張性心力衰竭的診斷和治療.........................................................

急性左心衰竭的診斷和治療...........................................................

急性右心衰竭的診斷和治療...........................................................

二尖瓣狹窄診療常規(guī).................................................................

心肌疾病診療常規(guī)...................................................................

穩(wěn)定性心絞痛診療常規(guī)

心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分

支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿

足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含化硝酸甘油

可緩解。

慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周

內(nèi)無顯著變化的患者。

一、診斷依據(jù)

(一)病史

(二)臨床表現(xiàn)

(三)輔助檢查

(1)血液生化檢查

(2)心電圖

(3)超聲心動(dòng)圖檢查

(4)胸部X線檢查

(5)冠狀動(dòng)脈多層CT血管造影或冠狀動(dòng)脈造影

為診斷及危險(xiǎn)分層進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下：嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛

(CCSIH級(jí)或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者;無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高

危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何；心臟驟停存活者；有嚴(yán)重室性心律失常

的患者；血管重建術(shù)后，患者有中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；伴有慢性心力衰竭

或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者；無創(chuàng)評(píng)價(jià)為中-高危的心絞痛患者需

行較大手術(shù)時(shí)。

二、診斷

（一）典型心絞痛癥狀的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合患者存在的心血管危險(xiǎn)因素，要

除外其他原因所致的胸痛。

（二）胸痛發(fā)作時(shí)有心電圖缺血性ST-T動(dòng)態(tài)改變，或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試

驗(yàn)為陽(yáng)性改變。發(fā)作時(shí)心電圖檢查如能發(fā)現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移,

T波低平或倒置，癥狀緩解后能逐漸恢復(fù)者有助于確立診斷。對(duì)于心電圖無改變

的患者可進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，如負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)軌蛘T發(fā)心絞痛或心電圖缺血

性改變亦可確診。

（三）對(duì)于診斷困難的存在心血管危險(xiǎn)因素的中高?；颊撸Y狀不典型可

考慮冠狀動(dòng)脈CTA和（或）冠狀動(dòng)脈造影檢查。

穩(wěn)定性心絞痛患者的心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)采用加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）心

絞痛嚴(yán)重度分級(jí)：

I一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊

級(jí)張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作。

II日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯

級(jí)后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛

或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平

地步行200m以上或等一層以上的樓梯受限。

III日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平

級(jí)地步行100~200m或等一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。

IV輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀。

級(jí)

三、治療

(一)藥物治療

穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是減輕心絞痛癥狀和心肌缺血發(fā)作，改

善患者生活質(zhì)量；預(yù)防心肌梗死和猝死，改善患者臨床預(yù)后。

1.減輕癥狀、改善缺血的藥物

(1)硝酸酯類藥物

(2)B受體阻滯劑

(3)鈣通道阻滯劑

2.改善預(yù)后的藥物

(1)抗血小板藥

(2)他汀類藥物

(3)B受體阻滯劑

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(二)血管重建治療

對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，血管重建治療的目標(biāo)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量

和改善預(yù)后。

1.血管重建治療的指證

包括藥物治療不能有效控制心絞痛癥狀和無創(chuàng)檢查提示存在較大面積的心

肌缺血。

2.血管重建治療方法

主要包括PCI和CABG。PCI創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對(duì)較低。相對(duì)藥物

治療，PCI對(duì)高危及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，在緩解癥狀方面效果更

為顯著。相對(duì)藥物治療，CABG可改善中危至高?；颊叩呐R床預(yù)后。

(三)危險(xiǎn)因素的控制及二級(jí)預(yù)防

1.戒煙

2.控制血壓

3.控制糖尿病

4.調(diào)脂治療

5.合理膳食

6.適量運(yùn)動(dòng)

非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療常規(guī)

一、診斷依據(jù)

(一)臨床表現(xiàn)

1.癥狀

UA有以下臨床表現(xiàn)：

(1)靜息性心絞痛

(2)初發(fā)心絞痛

(3)惡化勞力型心絞痛

NSTEMI的胸痛與UA相似,但是比UA更嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。也有一些患者

臨床癥狀不典型，尤其是老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀。

2.體征

常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿?/p>

全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現(xiàn)第三心音、心動(dòng)過緩或心

動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

(二)輔助檢查

1.心電圖

2.血清心肌損傷標(biāo)記物

血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌紅蛋白、CK-MB>cTnT或cTnl。

3.超聲心動(dòng)圖

4.冠狀動(dòng)脈造影

NSTE-ACS患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：

(1)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及

時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入治療或急診CABG;

(2)活動(dòng)耐量明顯減低；

(3)梗死后心絞痛；

(4)陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；

(5)嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。

二、診斷

(一)典型的缺血性胸痛等臨床表現(xiàn)；

(二)典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)生或一過性ST段下移NO.ImV,或T波

倒置》O2mV);

(三)如果心臟標(biāo)記物cTnT/cTnl或CK-MB水平升高,可以診斷NSTEMI,如果

標(biāo)記物水平?jīng)]有超過正常范圍診斷為UAO

對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，以便于對(duì)高危患者采取積極介

入治療。

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者早期危險(xiǎn)分層

項(xiàng)目高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)

性性性

(至少具(無高度(無高度、

備下列一條)危險(xiǎn)特征但具中度危險(xiǎn)特征

備下列任何一但具備下列任

條)何一條)

病史缺血性癥既往心肌

狀在48h內(nèi)惡化梗死，或腦血管

疾病，或冠狀動(dòng)

脈旁路移植術(shù)，

或使用阿司匹

林

疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間過去2周內(nèi)

(>20min)靜(>20min)靜新發(fā)CCS分級(jí)IV

息性胸痛息性胸痛目前級(jí)心絞痛，但無

緩解，并有高度長(zhǎng)時(shí)間

或中度冠狀動(dòng)(>20min)靜

脈粥樣硬化性息性胸痛，有中

心臟病可能。靜度或高度冠狀

息胸痛動(dòng)脈粥樣硬化

(<20min)或性心臟病可能

因休息或舌下

含服硝酸甘油

緩解

臨床表現(xiàn)缺血引起年齡＞70歲無特異臨

的肺水腫，新出無特異臨床表現(xiàn)

現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉床表現(xiàn)

不全雜音或原

雜音加重，S3

或新出現(xiàn)啰音

或原啰音加重，

低血壓，心動(dòng)過

緩，心動(dòng)過速，

年齡＞75歲

心電圖靜息性心T波倒胸痛時(shí)心

絞痛伴一過性置＞0.2mv,病理電圖正常或無

ST段改變性Q波變化

(＞0.05mv),新

出現(xiàn)束支傳導(dǎo)

阻滯或新出現(xiàn)

的持續(xù)性心動(dòng)

過速

心肌損傷升高超過升高超過正常

標(biāo)志物正常值上限正常值上限

三、治療

（一）藥物治療

NSTE-ACS標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化藥物治療包括：抗血小板治療、抗凝治療、抗缺血治

療和調(diào)脂治療。

1.抗血小板治療

阿司匹林或同時(shí)服用氯此格雷。

2.抗凝治療

靜脈注射普通肝素或皮下注射LMWH抗凝。對(duì)出血高危的患者如高齡、腎衰

竭等應(yīng)適當(dāng)調(diào)整抗凝藥物劑量。

3.抗缺血治療

口服長(zhǎng)效硝酸酯制劑。胸痛發(fā)作嚴(yán)重或頻繁的患者應(yīng)靜脈滴注硝酸甘油或

硝酸異山梨酯。硝酸酯類藥物不能緩解癥狀時(shí)可應(yīng)用嗎啡。

在沒有禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)口服B受體阻滯劑，特別是對(duì)有高血壓

或心動(dòng)過速的患者。

CCB主要用于已使用足量硝酸酯類藥物和B受體阻滯劑，但療效不滿意或不

能耐受的患者，也可用于緩解由血管痙攣引起心絞痛癥狀的患者和對(duì)B受體阻

滯劑禁忌的患者。

ACEI可用于有心肌梗死病史、糖尿病、左心功能不全等高?；颊撸蚴鞘?/p>

用B受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后仍血壓偏高的患者。如患者不能耐受，可換

用ARBo

4.調(diào)脂治療

ACS患者應(yīng)檢查血脂，在確診NSTE-ACS后應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療。

（二）血管重建治療

對(duì)于NSTE-ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血，以防

止病情加重或發(fā)生猝死等心血管事件。

NSTE-ACS患者如具有下列高危因素之一，應(yīng)行早期PCI（<72h）：

1.已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量時(shí)的心絞痛/心肌缺血;

2.cTnT或cTnl升高；

3.ST段或T波動(dòng)態(tài)變化；

4.合并糖尿病或腎功能減退；

5.LVEF<40%；

6.6個(gè)月內(nèi)行PCI。

（三）危險(xiǎn)因素的控制及二級(jí)預(yù)防

參見穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)因素的控制及二級(jí)預(yù)防。

ST段抬高型心肌梗死臨床診療常規(guī)

【定義】心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生

冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌

壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死

標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急

性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型，心電圖示ST段弓背上抬者為ST段抬高型心肌梗死。

【臨床表現(xiàn)】

一、先兆發(fā)病前數(shù)日可有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、

心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油

療效差、誘發(fā)因素不明顯。

二、癥狀

（一）疼痛。

（二）全身癥狀

（三）胃腸道癥狀

（四）心律失常

（五）低血壓和休克

（六）心力衰竭

三、體征

（一）心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，

少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少

數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%?20%患者在起病第2?3天出現(xiàn)心包摩

擦音；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭

肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。

（二）血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病

前有高血壓者，血壓可降至正常。

（三）其他可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、常規(guī)檢查：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝功、腎功、電

解質(zhì)、血脂、血糖、心肌血清生化標(biāo)記物、心肌酶、肝炎病毒、D-Dimer、凝

血四項(xiàng)、心電圖。根據(jù)患者具體情況可查：BNP、酮體、血?dú)夥治龅取?/p>

二、特殊檢查：胸片或胸部CT、心臟彩超+左心功能、動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀

動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病

分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

（一）持續(xù)劇烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；

（二）相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高eO.lmv；

（三）心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣

蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診

斷為急性ST段抬高心肌梗死，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌

注治療的開始）。

二、鑒別診斷：

（一）心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時(shí)間小于30分鐘。發(fā)作時(shí)雖有ST-T

波改變，但為一過性，不超過24小時(shí)，血清心肌酶不增高可助鑒別。

（二）主動(dòng)脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解且胸痛開始即達(dá)高峰。

常放射至背、肋、腰和下肢，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征，二維超聲心動(dòng)圖、

CT或磁共振可助鑒別。

（三）急性肺動(dòng)脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負(fù)荷急

劇增加表現(xiàn)如P2亢進(jìn)，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏，順時(shí)鐘

轉(zhuǎn)位，肺性P波，SIQIIITIIL右胸及左胸VI-3T波倒置。心電圖改變較心肌

梗死迅速而短暫，LDH增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。

（四）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等均有上

腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。

（五）急性心包炎：可有嚴(yán)重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深

吸氣加重，可伴有發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。

【并發(fā)癥】

一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

二、心臟破裂

三、栓塞

四、心室壁瘤

五、心肌梗死后綜合征

【治療】

一、監(jiān)護(hù)和一般治療

（一）休息

（二）監(jiān)測(cè)

（三）吸氧

（四）護(hù)理

（五）建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。

（六）抗血小板藥物無禁忌證者即嚼服拜阿司匹林150?300mg；波利

維300mg。然后每日1次，一周后改為拜阿司匹林100mg；波利維75mg每日1

次長(zhǎng)期服用。

二、解除疼痛

選用下列藥物盡快解除疼痛：①哌替咤50?lOOmg肌肉注射或嗎啡3?

5mg皮下注射。②或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5?10mg舌下含用

或靜脈滴注。

三、再灌注心肌根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中

華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

（一）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：

1.具備急診PCI的條件，發(fā)病＜12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間＞3小

時(shí)的患者；

2.高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI＜36小時(shí)，休克＜18小時(shí)，尤其是

發(fā)病時(shí)間＞3小時(shí)的患者；

3.有溶栓禁忌證者；

4.高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）＜90分鐘。

（二）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

1.無溶栓禁忌證，發(fā)?。?2小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間W3小時(shí)的患

者；

2.無條件行急診PC1；

3.PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime＞90分鐘）。

溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）＜30分鐘。

《溶栓適應(yīng)癥》：

持續(xù)性胸痛大于半小時(shí),相關(guān)兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mv,胸

導(dǎo)＞0.2mv.發(fā)病》6小時(shí)者。若患者來院時(shí)已經(jīng)是發(fā)病后6?12小時(shí)，心電圖ST

段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。

《禁忌癥》：

1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血，作過內(nèi)臟手術(shù)組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不

能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。

2.高血壓患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍＞180/110mmHg者。

3.高度懷疑夾層動(dòng)脈瘤者。

4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，＞6小時(shí)或半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括

TIA)5.有出血性視網(wǎng)膜病史。

6.各種血液病，出血性疾病或有出血傾向者。

7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。

《溶栓步驟》：

溶栓前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及血型及試管法凝血時(shí)間。即刻口服水溶

性阿斯匹林0.3g,連三天，后改服50-100mg,出院后長(zhǎng)期服用。

1.尿激酶：150萬IU(2.2IU/Kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%

葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí)，根據(jù)凝血時(shí)間皮下

注射肝素50mg,每12小時(shí)一次，持續(xù)3-5天。

2.鏈激酶：150萬U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml5%-10%葡萄糖液

體中，60分鐘內(nèi)靜脈滴入。注意：有鏈激酶過敏史，1年內(nèi)用過SK或rSK者

禁用，用前可靜注5mg地塞米松，以防過敏。

3.重組組織型纖溶酶原激活劑及其衍生物:瑞通立18mg溶10ml生理鹽水，

10分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，半小時(shí)后心電圖ST仍未回落大于50%或胸痛仍無明

顯緩解者可重復(fù)一次。監(jiān)測(cè)APTT維持在60-80秒或試管法凝血時(shí)間在20-25分

鐘，以后皮下注射肝素50mg海12小時(shí)一次，持續(xù)3-5天。

注意：溶栓過程中注意觀察患者皮膚、黏膜、嘔吐物及糞尿中有無出血征

象，胸痛有無減輕以及減輕的程度。連續(xù)心電圖描記，觀察ST回落情況，注意

心電監(jiān)護(hù)有無再通性心律失常發(fā)生并做好搶救工作。

(三)緊急主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效

有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6?8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

四、消除心律失常

(-)發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形室性心動(dòng)過速時(shí)，盡快采用非同步或同步

直流電除顫或復(fù)律。室性心動(dòng)過速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)

律。

（二）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速，立即給予利多卡因、胺碘

酮治療。

（三）對(duì)緩慢性心律失常可用阿托品0.5?1mg肌肉或靜脈注射。

（四）房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者宜用

人工心臟起搏器作臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤

除。

（五）室上性快速心律失常用維拉帕米、地爾硫草、美托洛爾、洋地黃制

劑、胺碘酮等藥物治療不能控制時(shí)一，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

五、控制休克

（一）補(bǔ)充血容量：根據(jù)心功能情況可適量補(bǔ)充晶、膠體。如糖鹽水、706

代血漿、新鮮血漿等。

（二）應(yīng)用升壓藥：根據(jù)心功能及血壓情況可試用多巴胺、多巴酚丁胺等。

（三）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉等

（四）其他治療體克的其他措施包括糾正酸中毒，避免腦缺血、保護(hù)腎

功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。有條件的醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)

行輔助循環(huán)，然后作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨即施行介入治療或主動(dòng)脈一冠狀

動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

六、治療心力衰竭以應(yīng)用嗎啡（或哌替咤）和利尿劑為主，亦可選用血

管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)

換酶抑制劑從小劑量開始等治療。

七、其他治療

（一）B受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：美托洛爾等。

（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑：貝那普利、然

沙坦等。

（三）極化液療法氯化鉀1.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml

中，靜脈滴注，1?2次/日，7?14天為一療程。

（四）抗凝療法：低分系肝素鈉等。

八、恢復(fù)期的處理待病情穩(wěn)定后、出院前應(yīng)完善心臟超聲檢查，如顯示

心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動(dòng)脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理。經(jīng)2?4個(gè)月

的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作，

但應(yīng)避免過重體力勞動(dòng)或精神過度緊張。

九、并發(fā)癥的處理并發(fā)栓塞時(shí)，用溶解血栓和（或）抗凝療法。心室壁

瘤宜手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功

能嚴(yán)重失調(diào)都可考慮手術(shù)治療。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、

口那朵美辛等治療。

十、右心室心肌梗死的處理右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左

心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。如輸液1?2L低血壓未能糾正可用正性肌力

藥以多巴酚丁胺為優(yōu)。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。

【預(yù)防】二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶可歸納為以A、B、C、

D、E為符號(hào)的五個(gè)方面：

A.aspirin抗血小板聚集（或氯毗格雷，11塞氯匹定）

anti-anginaltherapy抗心絞痛，硝酸類制劑

B.beta一blockero預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

bloodpressurecontrol控制好血壓

C.cholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting戒煙

D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病

E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬

exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉

非ST段抬高心肌梗死診療常規(guī)

非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和ST段抬高型心肌梗死統(tǒng)稱為急

性冠脈綜合征。是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全

閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，根據(jù)心電圖有無ST段抬高將

心肌梗死分為非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

一、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀：

（二）體征：大部分患者可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ?/p>

不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音（S。、心動(dòng)過緩或心

動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

（三）心電圖表現(xiàn)：

特征性改變：非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型：①無病理性Q

波，有普遍性ST段壓低＞0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有VI導(dǎo)聯(lián)）ST段抬

高，或有對(duì)稱性T波倒置。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒

置改變。

動(dòng)態(tài)性改變:非ST抬高心肌梗死中上述的類型①先是ST段普遍壓低（除

aVR,有時(shí)VI導(dǎo)聯(lián)外）而T波倒置加深呈對(duì)稱型，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段

和T彼的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型②T波改變?cè)?~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）必需的檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

2.凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染

性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。

（二）根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。

三、診斷依據(jù)

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)

學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99

百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：

（一）缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；

（二）心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一

過性ST壓低20.1mV,或T波倒置20.2mV）。

四、危險(xiǎn)分層：

根據(jù)患者TIM1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)

間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別：低危險(xiǎn)

組：無合并癥、血流動(dòng)力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛者；中危險(xiǎn)組：伴持續(xù)或反復(fù)胸

痛，心電圖無變化或ST段壓低1mm上下者；高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、肺

水腫或持續(xù)低血壓。

五、治療

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)

會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

（一）、藥物治療:

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷。對(duì)擬行介入治療的中、

高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注

射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACED：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、

高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能

耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（二）、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖?/p>

優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

1.PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無嚴(yán)重合

并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的

基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高

（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)

或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述

指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

2.CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變,

且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABGo

（三）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完

成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反

搏術(shù)。

（四）、保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療

的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

（五）、改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

高血壓診療常規(guī)

一、定義：以血壓升高（收縮壓力140mmHg和（或）舒張壓290mmHg）為

主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓。

高血壓的分級(jí)分層:

血壓（mmH段

其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)（收縮壓T4。?2級(jí)（收縮壓16。?1793級(jí)（收縮壓）180或

159或舒張壓9。?99）或舒張壓1。。?1。9）舒張壓》110）

無其他危險(xiǎn)因素喻中危高危

1?2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖

高危高危極高危

尿病，或靶器官損害

有并發(fā)癥極高危極高危極高危.用于

分層的危險(xiǎn)因素：男性＞55歲，女性》65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖

尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性〈55歲）。

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸?/p>

網(wǎng)膜病變。

二、診斷：

（-）高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下非同日3次血壓測(cè)定所

得的平值為依據(jù)。

（二）鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性

（三）高血壓分級(jí)

（四）高血壓危險(xiǎn)分層

（五）惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)2130mmHg；并有

頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫；腎臟損害突出：持續(xù)蛋白尿，血尿,

管型尿；病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。

四、鑒別診斷：

（一）繼發(fā)性高血壓

（二）腎實(shí)質(zhì)性高血壓

（三）腎血管性高血壓

（四）原發(fā)性醛固酮增多癥

（五）嗜格細(xì)胞瘤

（六）皮質(zhì)醇增多癥

（七）主動(dòng)脈縮窄

五、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（一）常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密

度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖、

24小時(shí)尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白\肌酢比值、隨機(jī)尿白蛋白\肌酎比值。

（二）特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)

脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈力功能測(cè)定、血漿腎素活性等。

六、治療：

（-）非藥物治療

1.改善生活行為

2.減輕體重

3.減少鈉鹽攝入

4.補(bǔ)充鈣和鉀鹽

5.減少脂肪攝入

6.限制飲酒

7.增加運(yùn)動(dòng)

（二）Diuretics

p-blockers

adblockers

?CurrentMedicine

（三）高血壓急癥的治療：

1.迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）

2.合理選擇降壓藥物

3.避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。

（四）高血壓降壓達(dá)標(biāo)：

1.原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少

<140/90mmHg

2.合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值〈130/80mmHg。

3.老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140?150nlmHg,舒張壓

<90mmHg,但不低于65?70mmHg。

病竇綜合征診療常規(guī)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征，簡(jiǎn)稱“病竇綜合征”（S.S.S.）.是竇房結(jié)及其周圍組織病

變，造成其起搏和（或）激動(dòng)傳出障礙，引起多種心律失常和癥狀的綜合征。

主要特征為持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯。當(dāng)合并快速性室上性

心律失常時(shí)，又稱為心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征。如果合并有房室結(jié)病變，則稱

為雙節(jié)病變。常見病因?yàn)楦]房結(jié)周圍組織缺血、心肌梗塞、退行性變等，需注

意的是某些藥物可抑制竇房結(jié)功能而引起藥物性病竇綜合征。

一、臨床特點(diǎn)

（一）、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，心率＜50次/分。伴腦、心、腎等

臟器供血不足，特別是腦供血不足癥狀較多見，如頭昏、記憶力減退、反應(yīng)遲

鈍等，嚴(yán)重者可致暈厥。

（二）、心電圖特征①嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。②竇性停搏和（或）竇房阻

滯。③心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速交替出現(xiàn)，心動(dòng)過速可為室上性心動(dòng)過速、心房顫

動(dòng)或撲動(dòng)，而心動(dòng)過緩為竇性心動(dòng)過緩。④慢性心房顫動(dòng)在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為

竇性心率。⑤持久的、緩慢的房室交界區(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳

導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。

（三）、竇房結(jié)功能測(cè)定對(duì)可疑患者可選擇應(yīng)用下述方法。

1.阿托品試驗(yàn)：靜注阿托品1.5~2mg,注射后1、2、3、5、10、15、20分

鐘分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心率不能增快到90次/分和（或）

出現(xiàn)竇房阻滯，交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過速為陽(yáng)性。如竇性心律增快》90

次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。

2.經(jīng)食道心房調(diào)搏測(cè)竇房結(jié)功能：病竇綜合征固有心率在80次/分以下（予

阿托品2mg加心得安5mg靜注后測(cè)定），竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間＞1500m-S,校正竇房

結(jié)恢復(fù)時(shí)間〉525m?S,竇房傳導(dǎo)時(shí)間＞180m-So

3.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。

（四）治療

1.應(yīng)避免使用能減慢心率的藥物。

2.對(duì)不伴快速性心律失常的患者，可試用阿托品、麻黃素或異丙腎上腺

素以提高心率。煙酰胺600~1000mg溶于10%葡萄糖液250?500ml中，靜滴，1

次/日。

3.中醫(yī)治療以補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈加四

逆湯。

4.必要時(shí)裝置按需型人工心臟起搏器，在此基礎(chǔ)上用抗心律失常藥控制

快速性心律失常。

慢性心力衰竭的診斷和治療

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流

動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和

（或）充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心力衰竭分左心

衰竭、右心衰竭和全心衰竭

一、診斷

（一）、.左心衰竭的診斷

（1）癥狀

1）程度不同的呼吸困難

2）咳嗽、咳痰、咯血

3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

4）少尿及腎功能損害：

（2）體征

1）肺部濕性啰音。

2）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的病人一般均有心

臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

3）交替脈：部分病人可見。

（二）、.右心衰竭的診斷

（1）癥狀

1）消化道癥狀

2）勞力性呼吸困難

（2）體征

1）水腫：特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸

腔積液更多見于全心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。

2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸

靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。

3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬

化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

4)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)

大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

(三)、全心衰竭的診斷

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減

少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為

左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血

量減少的相關(guān)癥狀和體征。

(四)、.輔助檢查

(1)心電圖

(2)二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲：可用于①診斷心包、心肌或

瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑心臟兒何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及

心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量LVEF,左室舒張

末期和收縮末期容量(LVEDV,LVESV)O③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不

全。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。

(3)X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。

(4)冠狀動(dòng)脈造影：可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。

(五).心功能不全的程度判斷

NYHA心功能分級(jí)：I級(jí)，日?；顒?dòng)無心衰癥狀；II級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心

衰癥狀(呼吸困難、乏力)；in級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；IV級(jí)，在休息

時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。

二、治療

一般治療

（-）去除誘發(fā)因素

如呼吸道感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和

酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。

（二）監(jiān)測(cè)體重

每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2kg

以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需加大利尿劑劑量。

（三）調(diào)整生活方式

1.限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在2?3g/d,中到重度心衰患者應(yīng)

<2g/do

2.限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉V130mmol/L）,液體攝入量應(yīng)<2L/d。

3.營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)

給予

營(yíng)養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。

4.休息和適度運(yùn)動(dòng)

（四）心理和精神治療

綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)

用抗抑郁藥物。

藥物治療

（一）利尿劑

（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（三）血管緊張素n受體拮抗劑可用于不能耐受ACEI者的替代治療，對(duì)

于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用

ARB.

(四)B受體阻滯劑

(五)正性肌力藥

1.洋地黃類藥物：

2.非洋地黃類正性肌力藥

(六)醛固酮受體拮抗劑

對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。應(yīng)

用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,酌情亦可隔日給予。注意高

血鉀及腎功能損害。

舒張性心力衰竭的診斷和治療

一、診斷

(1)有典型心衰的癥狀和體征

(2)LVEF正常(>45%),左心腔大小正常

(3)超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)

(4)超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制

型心肌病

二、治療要點(diǎn)

(1)積極控制血壓：舒張性心力衰竭的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓標(biāo)準(zhǔn)。

(2)控制房顫心率和心律

(3)應(yīng)用利尿劑：但不宜過度，以免過分的減少前負(fù)荷而致低血壓。

(4)血運(yùn)重建治療

(5)逆轉(zhuǎn)左室肥厚

(6)在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

急性左心衰竭的診斷和治療

一診斷

1.有基礎(chǔ)病因，如急性廣泛前壁心肌梗死,感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔,

血壓急劇升高，嚴(yán)重心律失常或輸液過多過快等。

2.臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30?40次，強(qiáng)迫坐

位、面色灰白、發(fā)絹、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重

者可因腦缺氧而致神志模糊。

3.體征：發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直

至休克。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，

同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

二、治療

1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨

氧氣吸入。

3.嗎啡5?10mg靜脈緩注。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2?3次。

老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。

4.快速利尿：吠塞米20?40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可

持續(xù)3?4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，

有利于肺水腫緩解。

5.血管擴(kuò)張劑

(1)硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2?5分鐘起效，一般劑量

為12.5?25ug/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在lOOmmHg左右；

對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度(絕對(duì)值)以不超過80mmHg為度，維持量為50?

100ug/min.硝普鈉含有氟化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。

(2)硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低,

患者對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異很可先以10ug/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一

次，每次增加5?10ug,以血壓達(dá)到上述水平為度。

(3)酚妥拉明：為a受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。靜脈用藥以O(shè).lmg/min

開始，每5?10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5?2.0mg/min,監(jiān)測(cè)血壓同前。

6.洋地黃類藥物：可考慮用毛花背丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動(dòng)伴有

快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4?0.8mg,

2小時(shí)后可酌情再給0.2?0.4mg。對(duì)急性心肌梗死，在急性期48小時(shí)內(nèi)不宜用

洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴

有心房顫動(dòng)快速室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。

7.氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用。

急性右心衰竭的診斷和治療

一、診斷

1.右心室梗死伴急性右心衰竭：如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)VI、V2導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜

下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)

聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右

心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈

和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。

2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈

胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)絹、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴

頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病

的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫絹、休克，無心肺疾

病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。

3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸

靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗

死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病

相鑒別。

二、治療

(-)右心室梗死伴急性右心衰竭

1.擴(kuò)容治療：如存在心原性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大

量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酎或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，

直至PCWP上升至15?18mmHg,血壓回升和低灌注癥狀改善。24h輸液量大約

在3500?5000ml。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。

如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小

心給予血管擴(kuò)張藥。

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充

盈壓。

3.如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性

肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。

（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛：?jiǎn)岱然蜻咛孢濉?/p>

2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吊合氧6?8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后

應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5?2.0

倍。持續(xù)滴注5?7d,停藥后改用華法林口服數(shù)月。

4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈

或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺

動(dòng)脈摘除栓子。

（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心

排血量減少。此外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈

瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺源性心

臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭,

亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。

二尖瓣狹窄診療常規(guī)-瓣膜?。ㄐ难芗膊。?/p>

由于心臟瓣膜（包括瓣葉，腱索，乳頭肌）的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀

損,纖維化，粘連，?缺血性壞死或先天發(fā)育畸型，使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢

性狹窄和（或）?關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。

［病史采集］

1.病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。

2.風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動(dòng)病史。

【癥狀】

1.肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動(dòng)的關(guān)系。咳嗽，咯

血及聲嘶的情況。

2.有無心律失常及栓塞的病史。

3.體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。

【體格檢查】

入院要求全面體格檢查。重點(diǎn)包括：

1.二尖瓣面容，紫絹，體位，頸靜脈怒張。

2.心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)，部分病人可聞及開瓣音。

竇性節(jié)律時(shí)，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn),分裂。早博或房顫。心尖部可聞及局限的舒

張期隆隆樣遞增性雜音。

3.肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大,

觸痛，肝頸回流征陽(yáng)性，腹水。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)

目根據(jù)病情選擇檢查。

2.胸部X光片(正位+側(cè)位吞車貝)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓?、右室增

大，肺淤血表現(xiàn)。3.心電圖：入院立即完成?？梢姸獍關(guān)

波，右室增大，房顫及其它心律失常。

4.超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。M型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”

樣改變，前后葉同向運(yùn)動(dòng)，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形，瓣口面積減

小。有無附壁血栓。

【診斷】

在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn)，有

左房右室增大的證據(jù)則可診斷。超聲心動(dòng)圖有確診的價(jià)值。

【鑒別診斷】

主要鑒別診斷包括相對(duì)性二尖瓣狹窄，左房粘液瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫

二尖瓣環(huán)。

【治療】

1.內(nèi)科治療：

(1)一般治療：無癥狀時(shí)主要預(yù)防鏈球菌感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。年輕患

者有風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時(shí)用長(zhǎng)效青霉素120萬u/月,肌注。每次

注射前均需行青霉素皮試。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。

（2）出現(xiàn)心功能不全時(shí)：

1）限制體力活動(dòng)，重度心衰臥床休息1?2周。限鹽，1?2克/日。

2）洋地黃制劑：?jiǎn)渭兌獍戟M窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。

二尖瓣狹窄合并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。

3）靜脈擴(kuò)張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。

（3）快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，地高辛

0.25mg/日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但

須注意洋地黃中毒。以控制心室律在100次/分以下。（4）抗凝治療：

下列情況必須抗凝治療：

1）二尖瓣病變合并房顫；

2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。

3）二尖瓣病變換瓣術(shù)后。

華法令2?3mg/日，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間不超過對(duì)照25%或用藥前1.5?2倍

或力抗栓250mg/日。2.手術(shù)治療：

（1）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。

（2）二尖瓣成形術(shù)。（閉式分離或直視分離。）

（3）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心功能恢復(fù)到I級(jí)，休息時(shí)房顫控制心室率在100次/分以下。

2.好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1?2級(jí)。房顫控制心室律在100次/分以下。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。

心肌疾病診療常規(guī)

心肌病是指以心肌病變?yōu)橹髑液喜⒂行呐K功能障礙的心臟病。分為兩類：

一為原發(fā)性或稱特發(fā)性心肌病，簡(jiǎn)稱心肌病，病因不明；另一為繼發(fā)性或稱特

異性心肌病，病因明確，常為全身性疾病的臨床表現(xiàn)之一。心肌病分三型：擴(kuò)

張型、肥厚型和限制型。擴(kuò)張型最常見，肥厚型次之，限制型少見。

第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌病DCM是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，

以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖

診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、

傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭的

第三位原因。DCM在各年齡組均有發(fā)病，但以30?50歲男性發(fā)病較多。