合并腦卒中的急性冠脈綜合征患者抗栓治療

合并腦卒中的急性冠脈綜合征患者抗栓治療

腦血管系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)是相互延續(xù)、相互交通的血管網(wǎng)絡(luò)，兩者病變的本質(zhì)均為血管性疾病，有著幾乎相同的病因、發(fā)病機制和病理生理。心血管系統(tǒng)發(fā)生病變時，往往也伴隨著腦血管系統(tǒng)的病變。

心腦血管事件共同發(fā)病土壤：AS血栓形成腦卒中缺血性腦卒中：(腦梗塞/腦血栓形成)出血腦卒中：(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)缺血性腦卒中后出血缺血栓塞出血急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的發(fā)生率及其危害急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的易患因素急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中抗栓治療急性冠脈綜合征＋腦卒中中國卒中防治形勢嚴峻高危因素中國慢性病報告(2006)腦血管病死亡率迅猛攀升卒中復發(fā)率高GRACE研究中急性冠脈綜合征住院期間腦卒中發(fā)生率0.88%OASIS-1、OASIS-2登記試驗歐美地區(qū)急性冠脈綜合征住院期間腦卒中發(fā)生率為1.3%ACS并發(fā)腦卒中的發(fā)生率雖不高,但結(jié)果往往是嚴重和致命的，研究顯示ACS合并出血性腦卒中的死亡率高達1/2~1/3急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的發(fā)生率及其危害急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的易患因素急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中抗栓治療與風險評估卒中的危險因素確切的不可控因素年齡性別出生低體重人種基因確切的可控因素血壓吸煙糖尿病房顫其他心血管疾病血脂紊亂無癥狀頸動脈狹窄鐮狀細胞貧血絕經(jīng)后激素替代療法飲食和營養(yǎng)缺乏體力活動肥胖和體脂分布不確切的可能可控因素代謝綜合征酒精濫用藥物濫用口服避孕藥睡眠障礙性呼吸偏頭痛高半胱氨酸血癥Lp（a）升高脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2升高炎癥感染阿司匹林卒中危險分層——

Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高危患者，評估卒中患者再發(fā)風險★★卒中

復合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的發(fā)生率及其危害急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的易患因素急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中抗栓治療急性冠脈綜合征＋腦卒中抗栓治療急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療溶栓抗凝抗血小板急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

溶栓ACS靜脈溶栓治療僅限于急性ST段抬高型心肌梗死STEMI溶栓禁忌癥：既往腦出血病史；3個月內(nèi)的缺血性卒中（不包括3個小時內(nèi)的）STEMI溶栓時間窗：STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)或STEMI癥狀出現(xiàn)在12~24h內(nèi),而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

溶栓歐洲和美國急性腦卒中治療指南：1）在缺血性卒中發(fā)生3h內(nèi)，建議給予靜脈rtPA（ⅠA）。2)不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進行溶栓。3)不建議在臨床試驗之外的場所進行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。靜脈rt-PA治療是目前唯一被FDA批準的治療急性缺血性卒中的溶栓劑。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

溶栓我國九五攻關(guān)課題急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶組(150萬IU組155例，100萬IU組162例)和安慰劑組(148例)，結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

溶栓《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》靜脈溶栓建議:(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h

的患者，盡快靜脈給予rt

－PA溶栓治療。

(2)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，可考慮靜脈給予尿激酶(3)近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史者溶栓禁忌，但不包括陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。(4)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

溶栓綜上急性STEMI合并腦卒中要根據(jù)腦卒中類型及發(fā)生時間決定溶栓與否；任何時間出血性腦卒中或3個月內(nèi)缺血性腦卒中（不包括6小時內(nèi)的）為溶栓絕對禁忌癥；同時滿足缺血性腦卒中和STEMI溶栓時間窗的可進行溶栓治療。

溶栓劑選擇rtPA或尿激酶腦卒中溶栓時間窗不同急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗凝凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此ACS患者抑制凝血酶至關(guān)重要?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2010》、2011年美國《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》均建議接診后應盡早抗凝治療。目前使用的抗凝制劑有肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉和比伐盧定等。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗凝急性缺血性腦卒中急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示:抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率;隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗凝中國急性缺血性腦卒中指南對于抗凝治療的推薦意見:(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(ⅠA)。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(ⅣD)。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(ⅠB級)。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗凝美國和歐洲急性缺血性腦卒中的抗凝建議:①不建議急性期應用抗凝藥物來預防卒中早期復發(fā)或改善神經(jīng)功能和預后;②考慮到嚴重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥，中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rt-PA治療24h內(nèi)開始抗凝治療。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗凝綜上對于急性冠脈綜合征和急性缺血性腦卒中抗凝方面二者指南有較大不同,特別是在急性期溶栓后選擇抗凝的時機方面,在同時合并兩種疾病的情況下如何選擇抗凝治療,目前資料尚無明確建議,臨床醫(yī)師應謹慎評估風險、效益比后慎重選擇抗凝治療。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗血小板冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導致ACS的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為ACS常規(guī)治療，并應盡早使用。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗血小板STEMI中國指南抗血小板建議：1）靜脈溶栓或直接PCI時，早期嚼服阿司匹林300mg，然后75~150mg/日。2）PCI之前或當時，氯吡格雷初始300mg(擬直接PCI者最好600mg).3)住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/日。4）靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。對>75歲的患者，因為顱內(nèi)出血風險明顯增加，不建議溶栓與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)用。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗血小板2011年美國《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》抗血小板I類建議：（1）NSTE-ACS患者應當在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應長期使用（證據(jù)級別：1A）。（2）阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應當使用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級別：1A）。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗血小板（3）初始選擇侵入性治療的NSTE-ACS患者，抗血小板治療應該在診斷性血管造影前開始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）或靜脈血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（證據(jù)級別：1A）。（4）初始選擇保守治療的NSTE-ACS的患者，入院后盡快在阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）至少一個月（證據(jù)級別：1A），如能延長到1年更好（證據(jù)級別：1B）。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗血小板中國腦卒中指南抗血小板推薦意見:(1)對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50～150mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗血小板ESPRIT的研究結(jié)果顯示，阿司匹林和雙嘧達莫聯(lián)合應用可使主要終點事件的發(fā)生率降低20%，絕對危險逐年遞減1%。該研究結(jié)果使最新的美國《腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》阿司匹林聯(lián)用緩釋雙嘧達莫的推薦級別由Ⅱ/A類升至Ⅰ/B類。急性冠脈綜合征并發(fā)腦卒中的抗栓治療-----

抗血小板MATCH試驗、FASTER試驗發(fā)現(xiàn)氯吡格雷+阿司匹林與氯吡格雷單藥治療相比，出血的風險加倍(1．3%∶2．6%)，所以美國腦卒中新指南不推薦兩種藥物聯(lián)用(Ⅲ類;B級證據(jù))。腦卒中/TIA預防和抗血小板治療的分層用藥臨床描述治療方案危險分層其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，動脈粥樣硬化性動脈狹窄伴有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）缺血性卒中/TIA，伴腦動脈支架或其他成形術(shù)不穩(wěn)定心絞痛無Q波心梗動脈－動脈栓塞氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d極高危高危中度高危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/dChinJStroke,2008,12:880-888.研究顯示顱內(nèi)動脈粥樣硬化的腦卒中患者，應用阿司匹林后，第一年卒中再發(fā)率為12-24%第二年和第三年高達14-30%阿司匹林對糖尿病患者療效欠佳阿司匹林的胃腸道反應和過敏等不良反應AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1999;66:557-559Primarypreventionofcardiovasculareventswithlow-doseaspirinandvitaminEintype2diabeticpatients:resultsofthePrimaryPreventionProject(PPP)trial.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3264-72.阿司匹林是預防卒中的經(jīng)典方法，但并非理想治療需要尋找更強的抗血小板藥物治療！ESSEN3分的高?；颊?，

預防卒中再發(fā)，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESSEN氯吡格雷75mg

阿司匹林325mg氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)相對危險減少%絕對危險減少%NNT抗血小板(阿司匹林)131.0100他汀調(diào)脂60.44230抗高血壓(卒中/TIA后，血壓升高)312.245抗凝治療（房顫）678.013頸動脈內(nèi)膜剝離443.826Cerebrovasc

Dis2008;25:457–507每年避免一例嚴重血管事件所需要治療的人數(shù)（NNT）腦卒中的二級預防的治療獲益ACS并發(fā)腦卒中抗栓治療風險評價血栓形成出血風險ACS合并缺血性腦卒中的治療建議ACS+STROKE單用氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫ACS+STROKE+PCI阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷ACS+STROKE+心源性栓子阿司匹林聯(lián)合華法林(INR2.0~3.0)ACS+STROKE+PCI+心源性栓子短期阿司匹林+氯吡格雷+華法林(INR2.0~3.0)隨后長期阿司匹林+華法林(INR2.0~3.