直擊詳解：肩關節(jié)精準觸診

直擊詳解：肩關節(jié)精準觸診

目錄

??肩峰外側緣..................................................................1

??肩峰崎...................................................................2

??肩鎖關節(jié)一前方觸診.......................................................4

????肩鎖關節(jié)一后方觸診......................................................5

????肩鎖關節(jié)................................................................6

??肩部局部觸診一后側..........................................................13

??肩胛下角...............................................................13

??肩胛骨內側緣...........................................................17

????肩胛上角...............................................................18

????肩胛岡下緣.............................................................20

????肩峰角.................................................................21

????肩峰角觸診肩峰.........................................................21

????岡上肌肌腹.............................................................24

????岡下肌肌腱和附著點....................................................26

????肩部局部觸診一前外側.......................................................31

????喙突...................................................................31

????肱骨小結節(jié).............................................................35

??????肩胛下肌肌腱..........................................................36

??????結節(jié)間溝..............................................................37

??????肱骨大結節(jié)............................................................38

??????岡上肌--附著點.........................................................43

??????肩關節(jié)盂..............................................................46

????肩部局部觸診--前內側.......................................................47

????胸鎖乳突肌.............................................................47

????鎖骨內側端.............................................................48

??????胸鎖關節(jié)面............................................................49

??????胸骨上切跡............................................................51

肩峰外側緣

從肩峰角開始，治療師嘗試沿前方肩峰邊緣觸診。由于肩峰外側緣呈現(xiàn)起

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伏和參差不齊，并且位置變化很大，不太容易準確觸診到該邊緣。

這里可以使用垂直觸診技術，將手指尖或是整個手指置于肩峰邊緣。

肩峰邊緣觸診

肩峰崎

治療師只能沿著肩峰邊緣到達前方邊界，即肩峰崎。它呈一小而圓的尖端,

是觸診時定位肩關節(jié)前外側非常重要的參考點。

治療師可以通過肩峰崎來感知肩鎖關節(jié)的走行，以及準確定位當手臂預先

放在內旋最大角度時岡上肌附著點的位置。

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觸診岡上肌附著點初始體位

提示

當治療師向下牽拉上臂導致肱骨頭從肩峰邊緣或肩峰崎處分離時，肩峰邊

緣和前方尖端很容易觸診。

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肩峰邊緣觸診-肱骨向下分離

該方法可提高這些結構觸診的可靠性，并將它們與肱骨頭進行區(qū)分。當檢

查肱骨頭下滑時，手法治療師可以用肩峰邊緣來定位。

肩鎖關節(jié)--前方觸診

繼續(xù)沿著肩峰崎向內側觸診。首先能感受到一處小凹陷，接下來是骨性結

構。在該點，手指尖碰到鎖骨，指腹放松位于“前方V區(qū)”。該V區(qū)尖端通常

直接指向后方。肩鎖關節(jié)囊的前部止于此。

提示

定位這些結構的困難之處在于準確找到肩峰崎并且繼續(xù)沿著輪廓向內。最

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常見的錯誤是認為前方V區(qū)太靠近內側。已證實有效的觸診方法包括將示指內

側緣向下放在患者身上，使得指腹觸診到肩峰崎的尖端，指尖代表前方V區(qū)。

肩鎖關節(jié)--后方觸診

肩鎖關節(jié)的前方定位已經明確?！昂蠓絍區(qū)”可用于標記肩鎖關節(jié)的后方

走行。前文已經描述過從側方沿著肩胛岡上緣和鎖骨后緣直接觸診?；诨A

形態(tài)學解剖的知識，治療師將注意到鎖骨外側端比一般預想中要明顯增大。此

外，斜方肌降部常會非常緊張，阻礙后方邊緣的觸診。

鎖骨后緣

觸診從鎖骨中間偏內側開始?？梢栽谶@里摸到鎖骨后緣，通過橫向觸診技

術可以系統(tǒng)有序地朝向外側定位。在這個過程中，觸診會因斜方肌降部的嵌入

而受到嚴重阻礙。為了減輕斜方肌緊張度和觸診難度，讓患者頭部向同側傾斜,

并轉向對側，使肌肉靠緊。

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鎖骨后緣觸診

提示

另一種可靠的鎖骨后緣定位方法是從肩胛岡上緣開始向前觸診。當出現(xiàn)堅

硬的抵抗時，下一個骨性結構就是鎖骨。

肩鎖關節(jié)

兩個V區(qū)尖端的連線與肩鎖關節(jié)基本成對線關系。在定位肩鎖關節(jié)時，僅

將該連線的前段（距前方V區(qū)后方0.5-lcm）用來定位。基于此，肩鎖關節(jié)間隙基

本位于前方，并常偏向外側少許。

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當胸廓形態(tài)正常時，肩鎖關節(jié)間隙的位置

在定位肩鎖關節(jié)間隙時，治療師需要注意個體間和個體內差異可能會很大。

其變異度很大程度上取決于姿勢、胸廓形狀和肩帶相對應的位置。如果脊柱過

度后凸畸形，肩帶在前方牽引的作用下更加下垂，并且肩鎖關節(jié)明顯傾斜，朝

當胸椎筆直（平背）時，肩胛骨常位于相對脊柱而言更加內側的位置。肩帶也

會偏離正常的位置。肩帶看上去呈內收狀，肩鎖關節(jié)間隙更多位于矢狀面上。

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當胸廓形狀扁平時，肩鎖關節(jié)間隙的位置

肩鎖關節(jié)囊

前面描述的肩鎖關節(jié)間隙定位方法可以用于快速定位，也可用于更加精準

的觸診。治療師從鎖骨后緣開始觸診，并沿著鎖骨向前彎曲的外側凸起端進行。

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鎖骨外側觸診，從頭側觀

治療師的指尖垂直于鎖骨緣觸診，接著會明顯感覺到一個臺階。手指指腹

平置于肩峰，手指尖抵住鎖骨。

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鎖骨外側觸診細節(jié)圖示

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鎖骨外側觸診，前面觀

當手指邊緣感到平滑并且傾斜卻不再像臺階一樣時，觸診的手指便直接定

位在肩鎖關節(jié)間隙之上。該傾斜的“斜坡”由關節(jié)囊及其充填韌帶臺階強化部

分構成。

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肩鎖關節(jié)囊觸診，近頭側觀

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肩鎖關節(jié)囊觸診，前面觀

肩部局部觸診--后側

肩胛下角

為評估肩胛骨旋轉，治療師首先應觸診休息位時的肩胛下角。

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休息位的肩胛下角位置

然后引導患者手臂上抬。觀察肩胛活動時可以發(fā)現(xiàn)，無論在屈曲還是外展

位肩胛都沒有明顯活動。

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(a,b)肩關節(jié)前屈和外展時的肩峰移動

一旦肩胛骨開始盡可能上抬，治療師應再次觸診肩胛下角的位置，并評估

其活動范圍。

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手臂最大程度上抬時肩胛下角的位置

另一側應進行同樣的評估作為對照。背闊肌非常強健時，肩胛下角會很難

定位。

在評估肩胛骨時，不能只關注活動范圍。肩胛下角活動可以幫助手臂上抬,

所以當其出現(xiàn)不對稱甚至震顫樣的活動時，提示協(xié)調性欠佳和前鋸肌可能無力。

應該區(qū)分開這兩種活動，尤其在手臂上抬的開始和結束時一一翼狀肩胛和肩胛

傾斜。

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翼狀肩胛是指肩胛骨內側緣在橫斷面上向外打開。

肩胛傾斜是指肩胛下角在矢狀面上抬高。如果缺少肩胛骨支撐，不僅限制

手臂上抬的整個過程，也會造成各種類型的肩關節(jié)內部或外部撞擊征。

肩胛骨內側緣

使用指尖從內緣的下方很容易定位，因為此處覆蓋的肌肉較少，不會妨礙

評估。如果從頭側開始評估肩胛骨內側緣，準確評估則會非常困難。

肩胛骨內側緣觸診

提示

如果出現(xiàn)難以觸診到內側緣的特殊情況，可以讓肩關節(jié)放松并置于內旋位,

使肩胛骨內側緣呈翼了能夠在不同的組織情況下發(fā)現(xiàn)任何肩關節(jié)的骨狀展開。

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手臂內旋時的肩胛骨移動

但是，該觸診練習的實際目的是為了能夠在不同的組織情況下發(fā)現(xiàn)任何肩

關節(jié)的骨性邊緣。

肩胛上角

將手指置于斜方肌降部的肌腹后方，作為肩胛骨內側緣的延續(xù)，從頭側向

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肩胛上角觸診。

提示

觸診肩胛上角非常困難。斜方肌穿過肩胛上角并且止于此的肩胛提肌常呈

緊張狀態(tài)，使得治療師很難區(qū)分緊張度增高的肉和肩胛上角。此外，第一肋橫

突關節(jié)一般很敏感，直接位于頭側。治療師可以通過被動上抬肩胛帶來避免這

一問題?？梢栽谌魏纬跏俭w位執(zhí)行該動作。治療師沿著手臂下垂時的軸向推動

和上抬肩胛帶，通過感覺朝向頭側的對抗觸診手指的壓力來分辨肩胛上角。

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肩胛上角觸診

肩胛岡下緣

肩胛岡下緣可以從內側向外側觸診。由于肌肉附著點牽拉的原因，肩胛岡

的外形呈旋轉的波浪形，例如，斜方肌升部。

為了精準定位肩胛岡下緣，治療師可在肩胛骨后方使用指腹推擠，抵抗皮

膚和肌肉的彈性阻力，并逐漸朝上移動觸診的手指，直到指腹碰到堅硬的阻力。

肩胛岡下緣觸診

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岡下肌肌腹位于肩胛岡下緣、肩下角和肩胛骨外側緣之間。

肩峰角

當手臂下垂時，肩胛岡下緣的外側有一處明顯突出的角一一肩峰角。在該

處，肩胛岡下緣幾乎成直角彎曲，并向前內側繼續(xù)走行，作為肩峰的邊緣。

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肩峰角觸診肩峰

休息位時的肩峰高度可以提示是否存在肩關節(jié)抬高現(xiàn)象。在手臂上抬過程

中，肩峰也可以用來定位，以評估肩帶上抬的范圍和速度，以及從側面觀察和

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評估肩帶撤回的范圍和速度。

(a,b)肩關節(jié)前屈和外展時的肩峰移動

提示

肩峰外側緣的整體位置朝向前內側和輕微向上。在不同的個體間，肩峰的

形狀和大小差異極大，所以必須精確觸診。肩胛岡上緣

觸診時同樣使用垂直觸診手法，用指腹從頭側推擠直到碰到肩胛骨邊緣,

并沿著該邊緣從肩胛骨內側起點朝向外側觸診。

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肩胛岡上緣觸診

觸診肩胛岡時可以沿著基底部朝向肩峰方向進行。觸診終止于外側，當指

腹碰到另一個堅硬的結構時，即鎖骨后緣。這兩個骨性邊緣（肩胛岡上緣和鎖骨

后緣）逐漸靠攏呈錐形并最后相連接，形成后方V區(qū)。

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后方V區(qū)觸診

岡上肌肌腹

通常使用橫向摩擦進行觸診。該技術可用于評估和確定肌腹的癥狀。也可

以聯(lián)合其他技術來治療肌肉-肌腱連接處的肌腱炎或肌腱變性，或者肌腹損傷。

比較合適的方法是從側方使用中指平行于肌肉纖維并施壓。示指位于中指上方

用于支撐。

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橫向摩擦觸診岡上肌肌腹，初始位置

橫向摩接觸診時，檢查者下臂后旋，從后向前深壓。在肩胛上角和后方V

區(qū)之間可以使用該方法觸診整個肌肉長度。

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橫向摩擦觸診岡上肌肌腹，結束位置

肌肉在外側移行為肌腱，附著于大結節(jié)，這是臨床關鍵點，但在手臂位于

中立位時不易觸及，此時肌腱位于肩峰下。

岡下肌肌腱和附著點

觸診始于我們已經熟悉的肩峰角后方。

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肩峰角觸診

寬大的岡下肌肌肉-肌腱移行處位于距肩峰角朝向腋窩方向約2cm處。

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岡下肌的解剖結構

觸診的手指能感覺到肌肉-肌腱移行處平滑而緊張的狀態(tài)，產生一種堅實但

仍有彈性的阻力來對抗橫向觸診。為了觸及肌腱，采用橫向摩擦的方法，平行

于肩胛岡向外側繼續(xù)移動約2cm。為了確定大結節(jié)中間面的附著點，

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中間面觸診

沿著肌腱觸診，逐漸感覺變平，再繼續(xù)朝向外側，直到感覺到堅實的阻力。

這是肌腱-骨性結構的連接處，即岡下肌附著點。觸診的路線會被三角肌的粗纖

維束反復干擾。該肌肉組織的走行呈典型的傾斜狀，逐漸上升至上外側。

岡下肌表面的范圍可以精確觸及。如果觸診手指向外側進一步移動，將會

滑過肱骨表面邊緣。如果手指朝向肩峰移動，會向前滑大約45°并到達岡上肌

表面。

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前面觸診

如果手指滑向內側，且仍然傾斜45。，則到達小圓肌表面。

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后面觸診

在肌腱炎或肌腱變性的患者中，為了觸及附著點周圍更多的淺表組織，治

療應重點關注岡上肌的外側部分。

??.肩部局部觸診--前外側

??.1.喙突

患者坐在椅子或治療床上。手臂靠近身體，前臂充分放松置于大腿上。治

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療師站在患者后方。以患者的右側肩膀為例，治療師用左手觸診，右手引導患

者的手臂，讓患者將肩關節(jié)置于要求的體位或產生不同程度的抵抗。

圖示鎖骨下窩

通過內收時的肌肉活動，很容易直接觀察到鎖骨下窩。喙突是鎖骨下窩的

外側深部骨性邊界。建議采用以下觸診方式來定位該突出結構。

在肌肉處于緊張狀態(tài)時，觸診的手指（最好是中指）放于鎖骨下窩內，甚至當

手臂放松回到休息位的初始位置時仍保持在此位置。

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鎖骨下窩觸診

此時，中指從外側方向逐漸增加壓力，可以即刻感到喙突內側邊的骨性抵

抗。

喙突觸診，內側緣

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當把左手的示指直接置于中指旁邊時，示指指腹即位于喙突之上。

喙突觸診

接著，沿外側方向觸診。左手中指仍然保持位于鎖骨下窩。

在適度的壓力作用下，示指向外側移動大約一個手指的寬度。在該處可以

感覺到一個可明顯觸及的凹陷，位于喙突外側緣和肱骨小結節(jié)之間。

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喙突內側緣和外側緣

接下來，可以從各個方向來確定喙突尖端的邊界：從上方、下方和外側。

顯然，喙突是一個比較明顯的較大的結構。

喙突上緣和下緣

提示

建議關注觸診過程中施加的壓力，因為在喙突上施壓常會讓患者覺得不舒

服。

??.2.肱骨小結節(jié)

肱骨小結節(jié)的形狀呈倒淚滴狀。其尖端在下方變得更薄，并合并呈一個崎

狀的附著點，此為小結節(jié)頂端。結節(jié)間溝構成小結節(jié)外側緣。

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肱骨小結節(jié)的位置和大小

??.3.肩胛下肌肌腱

喙突外側緣有一個肉眼可見的凹陷，示指觸診時在其下方可以感覺到。肱

骨小結節(jié)緊挨其外側。肌腱附著于小結節(jié)上。通過被動內旋和外旋下垂的手臂

可以定位肩胛下肌肌腱。在這個活動過程中，示指下方僅感覺到小結節(jié)移動。

喙突處沒有任何活動。

當肩關節(jié)位于最大范圍外旋時，肩胛下肌肌腱處于緊張狀態(tài)，并且抵抗觸

診的手指，并朝向皮膚表面向前突出。當觸診的手指在該處緊張的肌腱上施以

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更多的壓力時，會發(fā)現(xiàn)肌腱非常堅固，有時也會有彈性。

肱骨小結節(jié)定位

??.4.結節(jié)間溝

中指可以取代示指的位置。通過繼續(xù)向外側移動示指并越過小結節(jié)，可以

觸診到結節(jié)間溝。繼續(xù)被動內旋和外旋手臂時，結節(jié)間溝在手指下方向前向后

移動，治療師可以確定結節(jié)間溝中細長的凹陷位置，并可以感覺到結節(jié)間溝的

邊緣（大小結節(jié)當三角肌部分非常發(fā)達時，該方法會比較困難。

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初始體位觸診，結節(jié)間溝

結節(jié)間溝觸診細節(jié)圖示

??.5.肱骨大結節(jié)

肱骨大結節(jié)提供了三個小平面（附著面）作為肩袖肌肉的附著點:

前面一岡上肌

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中間面一岡下肌

后面----小圓肌

以下觸診是為了描述大結節(jié)的范圍，并精確定位這三組肩袖肌肉的附著點。

物理治療技術（例如，橫向摩擦）可以用在其他初始體位上，使得在臨床中更多有

問題的結構可以更容易地處理。

初始體位-岡下肌觸診

觸診岡上肌附著點初始體位

前文已經闡述了可以通過結節(jié)間溝找到大結節(jié)內側緣。所有的三個關節(jié)面

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相對于肱骨干的經典定位如下:

?前面垂直于結節(jié)間溝

?中間面在結節(jié)間溝后下方大約45°

?后面相對中間面成45°角，因此在矢狀面上再次平行于肱骨干

大結節(jié)幾個平面的位置

示指伸直，靠其橫側支撐并抵住肩峰邊緣，與結節(jié)間溝成適當角度。由于

肩峰大小的個體差異，該平面的可及性也存在差異。前面與結節(jié)間溝毗鄰。示

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指感受到這個邊緣并滑向結節(jié)間溝內。當示指滑落到一側時，外側邊界明顯可

見。

前面觸診

中間面

從結節(jié)間溝后方超過前面大概2cm左右觸診，當手指滑過45°角到后下方

時，即到達中間面。為了感受到這個平面，也可以用拇指指腹觸診。觸診過程

提示中間面的內側與肩峰邊緣毗鄰，外側與滑向下方的圓平面毗鄰。

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中間面觸診

后面

與上述方法相同，大約2cm后，拇指在后下方以45°角滑過一個邊緣，進

而落在大結節(jié)后面。此時拇指平行于結節(jié)間溝。

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后面觸診

??.6.岡上肌--附著點

在該測試中，患者上身位于某一角度（仰臥位抬起約60。），斜靠在治療床

的尾部。為了觸及岡上肌附著點，大結節(jié)的前平面應向前方移動。因此，患者

的手臂應后伸（約30°-40°）、輕微外展和最大程度內旋（約90°）。此時，手背

可碰到腰椎。

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觸診岡上肌附著點初始體位

為了找到附著點，治療師沿著肩峰邊緣從后角觸診至前方的肩峰崎。

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肩峰邊緣觸診

此時示指應該呈如下位置，手指指腹位于骨性踝上，指甲呈水平方向，示

指邊緣正推擠肩峰尖端。

患者和治療師初始體位，手的位置

??.7.肩關節(jié)盂

治療師需要可以準確定位關節(jié)盂位置的標志。此時只能通過一條連線來確

認，該連線的兩端分別為：肩峰角和喙突下方。

右手拇指置于肩峰后角上方（肩峰角），示指置于喙突下方。這兩點的連線可

以確定肩關節(jié)盂的位置。

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