眼科眼外傷診療規(guī)范2023版

眼科眼外傷診療規(guī)范2023版

第一節(jié)眼球前段機(jī)械性外傷

第二節(jié)眼球后段機(jī)械性外傷

第三節(jié)眼附屬器機(jī)械性外傷

第一節(jié)眼球前段機(jī)械性外傷

一、穿通性角膜外傷

【概述】

穿通性角膜外傷通常是由銳利致傷物或高速飛行物所致的角膜全層開(kāi)放性

損傷。外傷分區(qū)劃為I區(qū)（開(kāi)放眼球傷I區(qū)指開(kāi)放眼球傷局限于角膜，包括角鞏

膜緣），或合并虹膜和晶狀體等損傷。

【臨床表現(xiàn)】

1.大多數(shù)有明確的眼部外傷史。兒童眼外傷史常被隱瞞或被忽視。

2.受傷瞬間有熱淚涌出感。

3.眼瞼水腫，混合充血，前房變淺或消失，可有虹膜脫出或瞳孔變形及對(duì)光

反射減弱或消失。

4.裂隙燈檢查可見(jiàn)到不同形狀的角膜傷口，根據(jù)傷口的形態(tài)可為致傷特征提

供進(jìn)一步信息。

【診斷要點(diǎn)】

1.外傷史。

2.全厚層角膜穿通傷口，前房消失、變淺或再形成。前房有炎性反應(yīng)。

3.可有或無(wú)虹膜脫出，瞳孔形狀改變及對(duì)光反射異常。

4.可有或無(wú)外傷性白內(nèi)障。

5.虹膜、晶狀體、前房?jī)?nèi)異物。

6.X線平片或眼部CT掃描可有眼內(nèi)異物陽(yáng)性。

【治療方案及原則】

1.全身及局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物。

2.破傷風(fēng)抗毒血清1500U皮下注射。

3.局部用稀釋的抗生素溶液充分沖洗后，顯微手術(shù)修復(fù)角膜傷口。

4.角膜傷口的縫合應(yīng)注意角膜裂傷后屈光變化規(guī)律和縫線效應(yīng)。

5.對(duì)脫出虹膜的處理，應(yīng)依照傷后時(shí)間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性

狀來(lái)決定取舍。

6.角膜縫合應(yīng)達(dá)到水密程度，縫合完畢應(yīng)立即用平衡鹽液恢復(fù)前房深度。避

免虹膜嵌夾傷口。

7.對(duì)于微小的晶狀體囊損傷和局限的晶狀體渾濁，在傷口修復(fù)時(shí)可以不同時(shí)

進(jìn)行晶狀體摘除，臨床隨診觀察。如果晶狀體完全渾濁，尤其合并繼發(fā)性青光眼

者應(yīng)另選角膜緣切口行白內(nèi)障摘除術(shù)。在不排除感染可能和玻璃體視網(wǎng)膜難以評(píng)

價(jià)的情況下，不應(yīng)該進(jìn)行一期人工晶狀體植入術(shù)。

8.直視可見(jiàn)的虹膜、晶狀體和前房角異物應(yīng)一并摘除。當(dāng)不能確定深部異物

的體積時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用磁鐵經(jīng)傷口盲口吸引異物。

二、角鞏膜緣和前部鞏膜裂傷

【概述】

通常由銳利致傷物或高速飛行物所致的角鞏膜緣和角鞏膜緣后5mm以內(nèi)

的鞏膜全層損傷，損傷分區(qū)為n區(qū)?；虬橛泻缒?、睫狀體、晶狀體和玻璃體的

損傷。

【臨床表現(xiàn)】

1.除伴有穿通性角膜外傷的臨床表現(xiàn)以外，傷口延及角膜緣和前部鞏膜或單

獨(dú)傷及前部鞏膜。

2.同時(shí)伴有球結(jié)膜損傷。結(jié)膜和結(jié)膜下出血常比較明顯。

3.可有或無(wú)睫狀體和脈絡(luò)膜顯露或脫出。

4.可有或無(wú)玻璃體脫出。

【診斷要點(diǎn)】

1.眼部外傷史。

2.全層角鞏緣穿通傷口，前房消失、變淺或再形成。可有或無(wú)睫狀體和脈絡(luò)

膜組織顯露或脫出。

【治療方案及原則】

1.全身及局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物。

2.破傷風(fēng)抗毒血清1500U皮下注射。

3.結(jié)膜囊用稀釋的抗生素溶液充分沖洗后，進(jìn)行顯微手術(shù)修復(fù)角鞏膜傷口。

4.對(duì)脫出虹膜的處理應(yīng)依照傷后時(shí)間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性狀

來(lái)決定取舍。

5.脫出的睫狀體和脈絡(luò)膜組織以抗生素稀釋液充分沖洗后還納，避免嵌夾傷

I—IO

6.縫合鞏膜時(shí)應(yīng)擴(kuò)大結(jié)膜傷口，充分顯露鞏膜傷口全長(zhǎng)，必要時(shí)置直肌牽引

線。

7.晶狀體渾濁尤其合并繼發(fā)性青光眼者，應(yīng)另選角膜緣切口行白內(nèi)障摘除。

在不排除感染可能和不能評(píng)價(jià)玻璃體視網(wǎng)膜的情況下，不應(yīng)當(dāng)行一期人工晶狀體

植人。

8.嵌夾于傷口的異物可一并摘除，當(dāng)不能確定深部異物的體積時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用

磁鐵經(jīng)傷口盲目吸引異物。

9.合并中度或重度玻璃體積血時(shí)，應(yīng)在傷后30天內(nèi)實(shí)施玻璃體切除手術(shù)。

三、外傷性前房出血

【概述】

外傷性前房出血通常是由眼球鈍挫傷引起的虹膜根部或睫狀體損傷，使出血

進(jìn)入前房所致。復(fù)發(fā)性出血更為嚴(yán)重，預(yù)后不良。

【臨床表現(xiàn)】

1.常有鈍物打擊眼球史。

2.傷后視力顯著下降。

3.眼壓可升高或降低。如有繼發(fā)性青光眼，則患眼劇痛，并可有嘔吐等消化

道癥狀。

4.如前房出血不完全充滿前房，則出現(xiàn)紅色血性液平面。當(dāng)前房出血長(zhǎng)時(shí)間

不吸收合并頑固的繼發(fā)性青光眼時(shí)，會(huì)引起角膜血染。有少數(shù)病例在原發(fā)性出血

后3-5天會(huì)發(fā)生繼發(fā)性出血，通常繼發(fā)性出血量大，更易發(fā)生繼發(fā)性青光眼和

角膜血染。

5.前房出血常與虹膜根部離斷合并存在，出血未吸收之前不易發(fā)現(xiàn)。

6.繼發(fā)性出血通常發(fā)生在傷后3-5天，因此在原發(fā)性出血吸收以后萬(wàn)不可

麻痹大意，應(yīng)囑患者限制活動(dòng)和避免揉眼達(dá)7天以上。

7.Shlllgleton將外傷性前房積血分為5級(jí):

（1）顯微鏡下出血：前房無(wú)液平面，僅在裂隙燈顯微鏡下見(jiàn)前房?jī)?nèi)紅細(xì)胞

浮游。

（2）I級(jí):積血V1/3前房。

（3）II級(jí)：占前房1/3—1/2。

（4）1111級(jí)：占前房1/2以至近滿前房。

（5）IV級(jí)：充滿前房（或形成“黑球”）。

【診斷要點(diǎn)】

1.眼部鈍傷歷史。

2.前房積存不同程度的紅色血性液平面，或凝血塊，或“黑球”。

3.可發(fā)生繼發(fā)性青光眼。

【治療方案及原則】

1.支持治療及藥物治療

（1）限制活動(dòng)。

（2）頭部抬高30°o

（3）必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢杳，除外與止、凝血相關(guān)的疾患。

（4）不用含阿司匹林的藥物。

（5）滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液。

（6）滴用睫狀肌麻痹劑。

（7）應(yīng)用止血?jiǎng)钥估w溶制劑如氨基己酸為首選。

（8）原發(fā)性出血吸收后仍應(yīng)限制活動(dòng)，直至傷后7天，以防出血復(fù)發(fā)。

2.前房積血的手術(shù)處理指征

（1）“黑球”發(fā)生者應(yīng)立即決定手術(shù)處理，而不論眼壓水平。

（2）眼壓＞50mmHg,持續(xù)5天，或眼壓＞35mmHg,持續(xù)7天者，應(yīng)

考慮手術(shù)處理。傷前有青光眼或缺血性視神經(jīng)病變者更應(yīng)提前。

（3）有角膜血染的早期體征或出血在IV級(jí)，眼壓＞25mmHg達(dá)5天以上,

或懷疑有角膜內(nèi)皮功能障礙者，如角膜上皮水腫、實(shí)質(zhì)層增厚者，應(yīng)考慮手術(shù)。

（4）前房?jī)?nèi)成形血塊不能吸收超過(guò)10天者，或前房角周邊粘連或積血滿

前房達(dá)5天以上者，應(yīng)考慮手術(shù)處理。

（5）發(fā)生血影細(xì)胞青光眼者。

3.前房積血的手術(shù)處理

（1）前房穿刺術(shù)：前房穿刺術(shù)對(duì)于前房游離積血幾乎沒(méi)有必要，而對(duì)于全

部凝固的積血又很難奏效，只適用于那些前房存有不凝成分、眼壓極高、光感消

失、如進(jìn)行復(fù)雜操作可能冉發(fā)出血的受傷眼。

（2）前房沖洗術(shù)：采用注吸功能的器械來(lái)完成手術(shù)。

（3）前房成形血塊清除術(shù):通常在角膜緣先預(yù)置一個(gè)灌注鈍針建立灌注后，

另在角膜緣選一切口，玻璃體切除頭進(jìn)入前房進(jìn)行邊吸邊切除的操作。

四、外傷性虹膜根部離斷

【概述】

虹膜根部離斷常由鈍挫傷所引起，常合并前房出血。

【臨床表現(xiàn)】

1.常有鈍物打擊眼球史。

2.瞳孔呈“D”形，在瞳孔緣變直的相應(yīng)方位，虹膜根部與睫狀體前緣分

離，形成新月形缺損。

3.可合并晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔?、晶狀體半脫位或全脫位?？捎芯铙w-虹膜

震顫。

4.可合并外傷性瞳孔散大。

5.在合并外傷性睫狀體解離時(shí)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低眼壓。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)外傷史和眼部表現(xiàn)，可以診斷。

【治療方案及原則】

1.患者無(wú)單眼復(fù)視或明顯的畏光主訴時(shí)，可不必做手術(shù)處理。

2.當(dāng)有明顯的單眼復(fù)視或畏光癥狀時(shí)，可行虹膜根部離斷縫合修復(fù)術(shù)。

3.當(dāng)合并廣泛的房角后退等損害時(shí)，應(yīng)隨訪眼壓6個(gè)月以上。

4.當(dāng)合并嚴(yán)重低眼壓時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查房角，行超聲活體顯微鏡檢查，以確定

可能合并的睫狀體脫離。

五、外傷性睫狀體脫離

【概述】

外傷性睫狀體脫離通常是由鈍器損傷引起的睫狀體帶與鞏膜分離。

【臨床表現(xiàn)】

1.常在傷后早期有前房出血的歷史或虹膜根部離斷。

2.可合并晶狀體脫位和半脫位。

3.前房出血吸收后持續(xù)低眼壓。

4.視力下降，有時(shí)用凸透鏡矯正可提高視力。

5.前房變淺。

6.黃斑水腫，視乳頭充血或水腫，視網(wǎng)膜血管迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜組織皺紋。

【診斷要點(diǎn)】

L眼球鈍傷后的持續(xù)低眼壓。

2.視力下降。

3.前房角檢查發(fā)現(xiàn)睫狀體前緣與鞏膜突之間脫離的裂隙。

4.超聲活體顯微鏡檢查可提示睫狀體脫離，有助于診斷。

5.黃斑水腫、視乳頭水腫等低眼壓眼底改變。

【治療方案及原則】

L激光光凝治療適用于睫狀體脫離裂隙很小的病例。有時(shí)超聲活體顯微鏡

顯示明確的睫狀體脫離，眼底有明顯的低眼壓改變，但前房角找不到明確的睫狀

體脫離裂隙時(shí)，也可在前房角的可疑區(qū)域進(jìn)行激光光凝，往往奏效。激光光凝治

療也可作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療。

2.冷凍和電凝治療可作為睫狀體縫合手術(shù)的輔助措施，可提高縫合手術(shù)的

成功率。

3.睫狀體縫合手術(shù)適用于睫狀體脫離范圍較大、裂隙較寬的病例。術(shù)前和

術(shù)中確定睫狀體脫離的部位以及確定手術(shù)縫合的范圍，是手術(shù)成功的前提。在前

房很淺和極度低眼壓的病例中，術(shù)前前房角鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)和確定裂隙的范圍，

常需要在術(shù)中用黏彈劑加深前房和提高眼壓后，在手術(shù)顯微鏡裂隙光下觀察前房

角，才能獲得較滿意的檢查效果。手術(shù)的基本原則是將脫離的睫狀體牢固地固定

在鞏膜內(nèi)面并發(fā)生粘連，并將全部漏液的部位加以嚴(yán)密封閉。

一次手術(shù)治愈者，術(shù)后應(yīng)定期隨訪眼壓和視野。一次手術(shù)后眼壓仍然不能回

升者，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行前房角檢查，如發(fā)現(xiàn)微小的遺漏裂隙可補(bǔ)充激光光凝治療。但

有時(shí)需要二次甚至多次手術(shù)修復(fù)。

六、外傷性晶狀體脫位

【概述】

外傷性晶狀體脫位是由鈍傷引起的晶狀體全懸韌帶斷裂所致，可導(dǎo)致嚴(yán)重的

視力障礙。

【臨床表現(xiàn)】

L分為晶狀體半脫位和全脫位兩種。

2.晶狀體半脫位晶狀體向某個(gè)方向偏移或向玻璃體腔傾斜，但晶狀體大部

分沒(méi)有離開(kāi)原來(lái)的位置。散瞳后常能看到部分晶狀體的赤道部。在晶狀體赤道和

瞳孔緣之間有新月形間隙，經(jīng)此間隙玻璃體疝入前房。前房深度不均，虹膜和晶

狀體震顫。繼發(fā)青光眼也是常有的并發(fā)癥。

3.晶狀體完全脫位晶狀體完全脫位于前房或玻璃體腔內(nèi)，眼球破裂傷時(shí)可

能被完整地逐出到結(jié)膜下。在罕見(jiàn)的情況下可脫位于脈絡(luò)膜上腔。合并低眼壓者

少見(jiàn)，而合并高眼壓情況多見(jiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

1.明確外傷史。

2.晶狀體移位或缺失。

3.虹膜、晶狀體震顫。

4.超聲顯示晶狀體位置異?；虿Ａw腔內(nèi)晶狀體的異?；芈暋?/p>

【治療方案及原則】

L脫位于前房的晶狀體應(yīng)經(jīng)角膜緣切口及時(shí)摘除。

2.眼球破裂傷晶狀體被逐出到結(jié)膜下時(shí)，應(yīng)在進(jìn)行鞏膜傷口修復(fù)時(shí)一并摘除。

3.晶狀體半脫位時(shí)，應(yīng)依據(jù)脫位的程度、是否有單眼復(fù)視、眼壓是否持續(xù)升

高等具體情況來(lái)確定是否摘除晶狀體。如果視力很好、視覺(jué)質(zhì)量未受明顯影響且

無(wú)繼發(fā)青光眼時(shí)，可隨診觀察，暫不摘除晶狀體。但若有下述情況發(fā)生，則考慮

行晶狀體摘除術(shù)：

（1）完全脫位于前玻璃體的晶狀體，在沒(méi)有玻璃體液化的情況下，可經(jīng)角

膜緣切口用晶狀體圈匙將其摘除。

（2）如在仰臥位時(shí)晶狀體脫位于后部玻璃體或視網(wǎng)膜之前者，則需用玻璃

體手術(shù)來(lái)摘除晶狀體。

（3）摘除脫位晶狀體以后必須妥善處理玻璃體，避免玻璃體嵌夾傷口、疝

入前房等。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪眼壓。

七、外傷性白內(nèi)障

【概述】

可由開(kāi)放損傷或閉合損傷引起晶狀體渾濁，稱為外傷性白內(nèi)障。

【臨床表現(xiàn)】

1.晶狀體部分或全部渾濁。

2.有時(shí)可見(jiàn)到前囊的損傷部分。也可能是皮質(zhì)進(jìn)入前房與纖維素滲出混在一

起，難以辨認(rèn)。

3.歷時(shí)久長(zhǎng)的外傷性白內(nèi)障，可能大部分被吸收形成中央薄周邊厚的白內(nèi)

障。有時(shí)呈瘢痕化與角膜傷道相連成為粘連角膜白斑的一部分，或與虹膜相連形

成腌孔閉鎖。

4.鈍傷引起的外傷性白內(nèi)障常在前囊下形成片狀渾濁，也可為全部渾濁，常

合并晶狀體懸韌帶斷裂和晶狀體半脫位。

5.小的異物可造成晶狀體的點(diǎn)狀渾濁，也可能異物存留在晶狀體內(nèi)。

6.不同程度地影響視力，輕度渾濁可不影響視力。

【診斷要點(diǎn)】

1.晶狀體渾濁與外傷史有密切的聯(lián)系。

2.相關(guān)的其他眼部組織損傷。

【治療方案及原則】

1.點(diǎn)狀渾濁趨于穩(wěn)定并無(wú)明顯視力影響者可以隨診觀察。

2.明顯影響視力的外傷性白內(nèi)障應(yīng)采用手術(shù)治療。

3.角膜外傷合并外傷性白內(nèi)障的處理原則參見(jiàn)角膜外傷。

4.在鈍傷引起的外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)前，了解懸韌帶和晶狀體脫位情況對(duì)手

術(shù)準(zhǔn)備和設(shè)計(jì)十分重要。

5.瘢痕化的膜性白內(nèi)障摘除應(yīng)采用剪刀等銳性切除方式，切忌用鐐子強(qiáng)行牽

拉。

6.菲薄的膜性白內(nèi)障可用鉉:YAG激光切開(kāi)。

7.合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變需行玻璃體手術(shù)時(shí)，外傷性白內(nèi)障可在玻璃

體手術(shù)中處理。

8.外傷性白內(nèi)障摘除后的人工晶狀體植入傷后一期修復(fù)植入的人工晶狀

體時(shí)應(yīng)考慮到潛在感染的可能性，兒童和青年患者易發(fā)生虹膜-人工晶狀體-瞳孔

粘連、后發(fā)白內(nèi)障的問(wèn)題。當(dāng)合并其他組織損傷時(shí)，必須考慮到玻璃體積血、后

期可能發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的問(wèn)題。二期人工晶狀體植入時(shí)應(yīng)參考矯正

視力，考慮到雙眼視力重建的可能性、眼底其他病變穩(wěn)定性等問(wèn)題。擬行前房型、

人工虹膜型人工晶狀體植入時(shí)，還應(yīng)考慮到對(duì)傷眼的遠(yuǎn)期安全問(wèn)題。

9.外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)后應(yīng)定期隨診復(fù)查，特別是兒童患者。

八、眼前段異物

【概述】

異物可滯留在眼表，也可以進(jìn)入眼內(nèi)前房角、虹膜或晶狀體組織。異物可為

單個(gè)，也可以為多發(fā)。異物進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)對(duì)眼球有感染的威脅％

【臨床表現(xiàn)】

1.一般都有眼部外傷史，尤其是用錘子敲打金屬物件最為常見(jiàn)。但也有外

傷史不明確者。

2.微小異物高速、入眼內(nèi)時(shí)只有短暫的異物感。如果受傷時(shí)沒(méi)有明顯的視力

障礙，很容易被患者忽略。

3.角膜表面和結(jié)膜囊存留異物時(shí)，患者異物感明顯，一般無(wú)明顯視力障礙。

結(jié)膜異物表現(xiàn)為結(jié)膜充血，角膜異物表現(xiàn)為睫狀充血。位于視軸區(qū)的角膜異物可

致視物模糊。

4.發(fā)生眼內(nèi)異物時(shí)，均有不同程度的視力障礙、睫狀充血、角膜線狀裂痕。

如異物經(jīng)前鞏膜進(jìn)入眼內(nèi)，局部結(jié)膜可有點(diǎn)狀出血。前房有不同程度的炎性反應(yīng),

有時(shí)可見(jiàn)虹膜穿孔、外傷性白內(nèi)障和玻璃體積血等。如有眼內(nèi)炎發(fā)生，可有前房

積膿。

5.性質(zhì)活潑的金屬異物長(zhǎng)期眼內(nèi)存留，可導(dǎo)致銹沉著癥、繼發(fā)性青光眼和反

復(fù)發(fā)作的葡葡膜炎。

【診斷要點(diǎn)】

1.外傷史。

2.肉眼、放大鏡、裂隙燈顯微鏡和前房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。

3.裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物存在的體征。

4.X線平片或CT掃描發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性異物影。

5.眼超聲顯示異?；芈?。

6.超聲活體顯微鏡發(fā)現(xiàn)前房角和睫狀體的異?；芈暋?/p>

【治療方案及原則】

1.仔細(xì)檢查眼球表面異物，加以清除。

2.去除角膜異物時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，清除后滴用抗菌藥物滴眼液預(yù)

防感染。對(duì)角膜深實(shí)質(zhì)內(nèi)異物應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下去除。

3.眼內(nèi)異物患者在傷后5天內(nèi)就診時(shí)，都必須接受廣譜抗菌藥物全身和局

部治療，皮下注射破傷風(fēng)抗毒血清1500Uo

4.前房角異物可在前房角鏡輔助下，經(jīng)對(duì)側(cè)角膜緣切口用玻璃體異物鉗摘除。

如為磁性異物，也可以在異物附近的角膜緣做切口后用磁鐵吸除。

5.晶狀體內(nèi)異物可在外傷性白內(nèi)障摘除時(shí)一并摘除。

6.睫狀體實(shí)質(zhì)內(nèi)異物必須在精確定位下，通過(guò)鞏膜切口用磁鐵或直視下摘除。

睫狀體表面異物可通過(guò)玻璃體手術(shù)或在眼內(nèi)鏡觀察下摘除。

第二節(jié)眼球后段機(jī)械性外傷

一、眼球內(nèi)異物

【概述】

異物穿過(guò)眼球壁滯留于眼內(nèi)組織稱為眼球內(nèi)異物。眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜損害是其

重要的并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】

1.一般都有眼部外傷史，尤其是用錘子敲打金屬物件最為常見(jiàn)。

2.高速微小的異物飛入眼內(nèi)只有短暫異物感，而后很快消失。如果受傷當(dāng)時(shí)

沒(méi)有明顯的視力障礙，則很容易被患者忽略。

3.進(jìn)入眼內(nèi)的異物，患者一般均有不同程度的視力障礙。

4.有睫狀充血、角膜線狀裂痕或裂口。如異物經(jīng)前鞏膜進(jìn)入，局部結(jié)膜可有

點(diǎn)狀出血。

5.前房不同程度的炎性反應(yīng)，有時(shí)可見(jiàn)虹膜穿孔、外傷性白內(nèi)障和玻璃體積

血等。

6.如有眼內(nèi)炎發(fā)生，可有前房積膿。

7.性質(zhì)活潑的金屬異物長(zhǎng)期眼內(nèi)存留，可導(dǎo)致銹沉著癥、繼發(fā)性青光眼和反

復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎。

【診斷要點(diǎn)】

1.外傷史。

2.裂隙燈檢查顯示異物存在的體征。

3.檢眼鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物。

4.X線平片或異物定位片以及CT掃描，可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)陽(yáng)性異物影。

5.眼超聲顯示異?；芈?。

【治療方案及原則】

L眼內(nèi)異物患者5天內(nèi)就診時(shí)，必須接受廣譜抗菌藥物全身和局部治療，

皮下注射破傷風(fēng)抗毒血清1500Uo

2.滴用睫狀肌麻痹劑。

3.滴用非笛體抗炎藥物。

4.眼內(nèi)無(wú)劇烈炎性反應(yīng)時(shí)，要慎用糖皮質(zhì)激素。

5.疑有金屬異物時(shí)，應(yīng)采用CT或X線定位方法盡快進(jìn)行異物定位。非金屬

或密度低的異物可采用超聲協(xié)助定位。

6.擬診眼內(nèi)炎時(shí)，應(yīng)急診行眼內(nèi)異物摘除術(shù)。術(shù)后按眼內(nèi)炎治療。

7.銅、鐵、木質(zhì)異物應(yīng)盡早行異物摘除術(shù)。

8.不合并玻璃體出血的磁性異物，可采用磁鐵吸引的方式摘除。

9.屈光間質(zhì)不透明的異物，一般通過(guò)玻璃體手術(shù)摘除。同時(shí)要處理好由異物

引起的其他組織損傷。

10.對(duì)于異物摘除眼，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

二、外傷性玻璃體積血

【概述】

外傷性玻璃體積血可與前房出血同時(shí)存在。出血通常來(lái)自損傷的睫狀體或虹

膜。

【臨床表現(xiàn)】

1.開(kāi)放性損傷和閉合性損傷均可引起玻璃體積血。

2.中等度和濃重的玻璃體出血，通常是合并葡萄膜損傷的體征。

3.傷后早期玻璃體積血時(shí)，玻璃體內(nèi)顯現(xiàn)紅色或暗紅色渾濁，以后逐漸成為

灰白色。

4.在開(kāi)放性損傷的晚期，玻璃體積血可向傷道區(qū)聚集呈放射狀條紋，為玻璃

體增生的表現(xiàn)。

5.如為較少量疏松的玻璃體出血，檢查眼底時(shí)通?？梢?jiàn)到眼底紅光反射，玻

璃體渾濁物動(dòng)度大，渾濁不均勻，通過(guò)透明的間隙可見(jiàn)到視乳頭或部分視網(wǎng)膜和

視網(wǎng)膜血管。

【診斷要點(diǎn)】

1.單純的外傷性玻璃體積血少見(jiàn)，大多是眼組織復(fù)合傷的結(jié)果。有明確的眼

外傷史。

2.玻璃體內(nèi)紅色或暗紅色血性渾濁物，傷后經(jīng)歷一段時(shí)間可表現(xiàn)為灰白色渾

濁。

3.眼部B超顯示為斑駁樣回聲。

【治療方案及原則】

1.需結(jié)合外傷類型和部位、合并損傷的組織以及積血程度，來(lái)確定治療方案。

2.閉合損傷眼底周邊存在紅光反射時(shí)，可自行吸收，不急于手術(shù)治療。

3.B超提示視網(wǎng)膜脫離時(shí)應(yīng)立即考慮玻璃體手術(shù)治療。中度或重度玻璃體

積血不能自行吸收，應(yīng)實(shí)施玻璃體手術(shù)治療。

4.開(kāi)放I區(qū)（損傷局限于角膜，包括角鞏膜緣）和n區(qū)（損傷為角鞏膜緣

至角鞏膜緣后5mm處）損傷的玻璃體積血疏松、動(dòng)度大，部分可見(jiàn)眼底，不伴

有視網(wǎng)膜脫離時(shí)可嚴(yán)密隨診觀察，暫不手術(shù)治療?？诜龠M(jìn)積血吸收的藥物。

5.開(kāi)放II區(qū)和III區(qū)（損傷為角鞏膜緣后5mm以后的鞏膜）損傷，合并

中度或重度玻璃體積血時(shí)，應(yīng)在傷后30天內(nèi)行玻璃體切除手術(shù)治療。

6.眼底檢查或B超發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，應(yīng)盡早施行玻璃體切除手術(shù)。

三、外傷性視網(wǎng)膜脫離

【概述】

以外傷為直接原因引起的視網(wǎng)膜脫離稱為外傷性視網(wǎng)膜脫離?？梢允强自葱?

也可以是出血性或牽引性視網(wǎng)膜脫離。

【臨床表現(xiàn)】

1.閉合傷與開(kāi)放傷引起的外傷性視網(wǎng)膜脫離的臨床表現(xiàn)有顯著區(qū)別。

2.由閉合傷引起的視網(wǎng)膜脫離一般表現(xiàn)為孔源性視網(wǎng)膜脫離的性質(zhì)。但裂孔

的形態(tài)和發(fā)生部位與原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離有明顯區(qū)別。眼閉合傷引起的裂孔

多為鋸齒緣離斷，玻璃體基部后緣多發(fā)小馬蹄裂孔和黃斑裂孔。巨大裂孔和后極

部的大裂孔也不少見(jiàn)。常有不同程度的玻璃體積血。眼前段具有外

傷的體征，也是外傷性視網(wǎng)膜脫離的主要特征。脫離的視網(wǎng)膜與原發(fā)孔源性視網(wǎng)

膜脫離的形態(tài)無(wú)明顯區(qū)別。早期也呈現(xiàn)非張力性灰白色隆起，歷時(shí)較久的脫離也

會(huì)發(fā)生典型增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變改變。

3.開(kāi)放損傷引起的視網(wǎng)膜脫離，可在傷時(shí)或在傷后晚期發(fā)生。傷時(shí)發(fā)生的視

網(wǎng)膜脫離可由脫出的玻璃體嵌塞牽引所引起，也可由視網(wǎng)膜直接嵌塞球壁傷口所

致，還可能由暴發(fā)的視網(wǎng)膜下出血所引起，形成出血性視網(wǎng)膜脫離。傷后晚期發(fā)

生的視網(wǎng)膜脫離，常是由外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起的牽引性視網(wǎng)膜脫

離。

【診斷要點(diǎn)】

1.明確的眼外傷史。

2.眼前段外傷或球壁開(kāi)放外傷的體征。

3.低眼壓。

4.眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。

5.視網(wǎng)膜裂孔的部位和形態(tài)。

6.B超顯示視網(wǎng)膜脫離。

【治療方案及原則】

1.無(wú)明顯影響眼底觀察的閉合眼外傷視網(wǎng)膜脫離，一般可采用鞏膜扣帶術(shù)或

鞏膜環(huán)扎術(shù)進(jìn)行治療。

2.后極部大裂孔或黃斑裂孔常需進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。

3.合并大量玻璃體積血以至影響眼底觀察的閉合傷視網(wǎng)膜脫離，需盡早施行

玻璃體切除手術(shù)進(jìn)行治療。不能等待出血吸收后再手術(shù)，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

4.開(kāi)放II-III區(qū)的鞏膜損傷，如合并嚴(yán)重玻璃體積血，不論有無(wú)視網(wǎng)膜脫離,

都應(yīng)在傷后10天盡早施行玻璃體切除手術(shù)，并在術(shù)中徹底處理潛在的發(fā)生牽引

性視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素。

5.有少數(shù)開(kāi)放II區(qū)損傷病例，玻璃體積血少，不影響眼底觀察，又無(wú)明顯的

玻璃體牽引體征，若無(wú)視網(wǎng)膜脫離，可不急于選擇玻璃體切除手術(shù)，可以密切隨

診觀察，如發(fā)現(xiàn)牽引性視網(wǎng)膜脫離時(shí)再行玻璃體切除手術(shù)。

6.出血性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體視網(wǎng)膜嵌塞引起的視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)在傷后1

周盡早施行玻璃體切除手術(shù)。

7.閉合傷視網(wǎng)膜脫離延誤治療，或鞏膜外手術(shù)失敗后發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)

膜病變、外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離，均是玻璃體

切除手術(shù)的適應(yīng)證。

四、視網(wǎng)膜震蕩和挫傷

【概述】

視網(wǎng)膜震蕩和挫傷通常是由鈍器或沖擊波引起的眼球后部損傷，表現(xiàn)為閉合

傷。也可與開(kāi)放性眼球傷合并存在，稱為混合性眼球傷。輕度者為視網(wǎng)膜震蕩，

重度者為視網(wǎng)膜挫傷。

【臨床表現(xiàn)】

1.視網(wǎng)膜震蕩

（1）主要表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜灰白水腫，中心凹反光消失。

（2）傷后早期視力有輕度或中度下降，恢復(fù)期可恢復(fù)正常，預(yù)后好。

2.視網(wǎng)膜挫傷

（D可造成不同程度的不可逆視力和視野損害。

（2）除視網(wǎng)膜水腫外，還有視網(wǎng)膜出血和棉絮斑出現(xiàn)。

（3）待修復(fù)期過(guò)后，會(huì)留下視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜的永久性損傷修復(fù)

病變。

（4）常合并脈絡(luò)膜破裂。

【診斷要點(diǎn)】

1.眼球鈍傷史。

2.后極部視網(wǎng)膜改變。

3.視力的改變。

4.熒光素眼底血管造影可有脈絡(luò)膜背景熒光減弱或區(qū)域性缺失。

【治療方案及原則】

L傷后早期戴太陽(yáng)鏡。

2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

3.應(yīng)用B族維生素、維生素Eo

4.應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物。

5.不合并視網(wǎng)膜脫離的黃斑裂孔可采用預(yù)防性激光光凝治療。傷后早期可施

行中軸部玻璃體切除、內(nèi)界膜剝除和黃斑裂孔封閉手術(shù)。如黃斑裂孔下合并脈絡(luò)

膜破裂，則手術(shù)很難提高視力。

6.晚期如發(fā)生黃斑前膜形成或黃斑牽引移位者，可施行玻璃體手術(shù)治療。

五、視神經(jīng)損傷

【概述】

本癥是由直接或間接外傷引起的視神經(jīng)損傷，可發(fā)生在視神經(jīng)的各段。由尖、

長(zhǎng)致傷物經(jīng)皮膚穿人傷及視神經(jīng)者為直接損傷類型；由于順腦、頜面外傷引起的

視神經(jīng)損傷為間接損傷類型，其中以管內(nèi)段和顱內(nèi)段起始部最為常見(jiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1.大多數(shù)情況下，視神經(jīng)損傷與顱腦損傷和頜面部損傷并存。

2.傷后暴盲。

3.傳入性瞳孔障礙。

4.眼底檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

5.CT檢查顯示視神經(jīng)管部或附近骨質(zhì)破壞，合并蝶、篩竇積血。

6.視覺(jué)誘發(fā)電位熄滅或異常。

【診斷要點(diǎn)】

1.明確的頭面部外傷史。

2.傷后明顯視力障礙。

3.傳入性瞳孔障礙。

4.單純性視神經(jīng)損傷者的眼底檢查正常。

5.CT檢查視神經(jīng)管部或附近骨質(zhì)破壞。

6.視覺(jué)誘發(fā)電位異常。

【治療方案及原則】

1.超大劑量糖皮質(zhì)激素治療如甲基潑尼松龍首次劑量可達(dá)30mg/kg,以后

成人劑量為1000--1500mg/d。連用3日后改用潑尼松50mg/d口服。2周內(nèi)逐

步減量停藥。超大劑量糖皮質(zhì)激素治療適用于傷后1周內(nèi)的患者。大劑

量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予足量的抗菌藥物預(yù)防感染。同時(shí)應(yīng)注意血糖和

大便潛血的檢測(cè)。

2.視神經(jīng)管開(kāi)放減壓治療雖然其效果尚未得到肯定，但臨床上已被廣泛采

用。手術(shù)途徑有三種：經(jīng)眶、篩的眼科入路，經(jīng)鼻道內(nèi)鏡的耳鼻喉科入路和經(jīng)顱

的神經(jīng)外科入路。不論何種手術(shù)，其原則是一致的：視神經(jīng)骨管全長(zhǎng)開(kāi)放；必須

達(dá)到半周以上；行視神經(jīng)外膜（硬膜）切開(kāi)，預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生。

3.其他治療應(yīng)用高滲劑、B族維生素、鈣拮抗劑及能最合劑等。

六、眼球破裂傷

【概述】

眼球破裂傷通常是由鈍器、擠壓或暴力傷引起眼壓驟然升高而導(dǎo)致的眼球壁

破裂。手術(shù)引起的眼球壁薄弱也容易發(fā)生眼球破裂傷，如放射狀角膜切開(kāi)術(shù)后和

大切口的白內(nèi)障手術(shù)等。傷口多在眼球直肌抵止點(diǎn)附近，以及睫狀前血管

和神經(jīng)出入眼球處（角膜緣后L5-2.5mm區(qū)域）。

【臨床表現(xiàn)】

1.前部鞏膜的破裂傷口可被肉眼檢查或裂隙燈檢查直接發(fā)現(xiàn)，傷口內(nèi)常有葡

萄膜顯露或嵌塞以及玻璃體脫出。有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)晶狀體被逐出于球結(jié)膜下。

2.后部鞏膜破裂傷比較隱匿，一般表現(xiàn)為重度低眼壓，濃重的球結(jié)膜下出血，

前房加深，常伴有前房積血。視力障礙嚴(yán)重。如合并脈絡(luò)膜脫離或出血性視網(wǎng)

膜脫離，則常為無(wú)光感?？捎袀魅胄酝渍系K。B超可發(fā)現(xiàn)球壁的不連續(xù)回聲。

【診斷要點(diǎn)】

1.眼球鈍性損傷史。

2.典型的眼部檢查所見(jiàn)。

3.嚴(yán)重低眼壓。

4.嚴(yán)重視力障礙和傳入性瞳孔障礙。

5.典型的超聲檢查所見(jiàn)。

【治療方案及原則】

1.主要原則是角、鞏膜傷口及時(shí)良好的修復(fù)，脫出組織的恰當(dāng)處理和眼內(nèi)重

要組織的有效保存，不可輕易摘除眼球，及時(shí)施行玻璃體切除手術(shù)。

2.角膜、角鞏膜緣和前部鞏膜裂傷的一期手術(shù)修復(fù)原則，參見(jiàn)本章相關(guān)內(nèi)容。

3.后部鞏膜損傷的一期處理原則是：充分顯露全部鞏膜傷口；常備前段玻璃

體切除設(shè)備，開(kāi)放式徹底切除脫出的玻璃體至傷口內(nèi)緣以下；在手術(shù)顯微鏡下和

術(shù)野保持“液池”的環(huán)境下區(qū)分視網(wǎng)膜和玻璃體組織，以便有效地保存視網(wǎng)膜組

織；在鞏膜傷口縫合過(guò)程中避免視網(wǎng)膜和玻璃體組織嵌夾鞏膜斷面，尤其是鞏膜

傷口內(nèi)緣；鞏膜傷口水密縫合后，應(yīng)使用平衡鹽液玻璃體腔注射恢復(fù)眼壓，促進(jìn)

視網(wǎng)膜玻璃體組織恢復(fù)原位。

4.眼球破裂傷大多合并眼內(nèi)組織紊亂，經(jīng)一期修復(fù)處理很難達(dá)到根治目的，

一般需經(jīng)玻璃體手術(shù)重建眼組織結(jié)構(gòu)。此類眼外傷后很快發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)

膜病變，因此應(yīng)當(dāng)在受傷1周后盡早施行玻璃體切除手術(shù)。

第三節(jié)眼附屬器機(jī)械性外傷

一、眼瞼外傷

【概述】

由鈍器、銳器或捻挫造成的眼瞼軟組織損傷稱為眼瞼外傷。眼瞼裂傷可因其

損傷類型、部位和范圍的不同而臨床表現(xiàn)有所不同。損傷的類型可有挫傷、裂傷、

挫裂傷、撕脫傷、多發(fā)異物傷等。損傷部位包括眼瞼、內(nèi)外眥、眉弓部。范圍可

及皮膚、皮下組織、肌肉、瞼緣、瞼板、瞼結(jié)膜、內(nèi)外眥韌帶、淚小管等。

【臨床表現(xiàn)】

1.挫傷通常無(wú)開(kāi)放傷口，常表現(xiàn)為皮膚水腫、皮下血腫或出血，如皮下氣腫

可有捻發(fā)音。裂傷組織創(chuàng)緣整齊，修復(fù)后組織功能和美容預(yù)后較好。

2.挫裂傷和撕脫傷累及組織的深度和廣度大，組織內(nèi)損傷嚴(yán)重，常伴有組織

壞死和缺損。損傷組織污染重并常藏有異物。傷后近期可能發(fā)生感染，遠(yuǎn)期留下

瘢痕畸形、功能障礙和美容問(wèn)題的機(jī)會(huì)較多。

3.多發(fā)異物傷主要是感染和永久性美容問(wèn)題。大面積組織壞死、缺損、感染

或一期修復(fù)不良的眼瞼組織損傷，會(huì)造成嚴(yán)重的組織功能障礙和損害美容等后果,

如瞼外翻、眼瞼閉合不全、內(nèi)眥寬闊畸形、上瞼卜垂、下瞼松弛、流淚、暴露性

角結(jié)膜炎等并發(fā)癥。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)眼瞼的損傷情況，可以做出診斷。

【治療方案及原則】

1.徹底清除皮膚污物.對(duì)嵌進(jìn)皮膚組織內(nèi)的多發(fā)異物通常需要反復(fù)地刷洗，

并用小刮匙將深部異物剜除。然后用雙氧水沖洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗，皮膚

重新消毒后再行縫合。

2.復(fù)雜傷口的探查和處理盡量采用顯微手術(shù)，尤其是挫裂傷和撕脫傷組織紊

亂嚴(yán)重時(shí)。

3.修復(fù)深部重要支持組織如韌帶、瞼板、滑車和眶骨，是防止畸形的關(guān)鍵。

4.眼瞼的全層裂傷應(yīng)以修復(fù)瞼緣為重點(diǎn)。

5.仔細(xì)探查和清除組織內(nèi)異物。

6.對(duì)于感染傷口，必須結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)的手術(shù)探查，尋找異物。

可暫時(shí)不縫合皮膚，術(shù)后換藥促進(jìn)其愈合。

7.因捻挫傷失去彈性、伴有組織內(nèi)出血和水腫的組織可以恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)保留。

壞死、液化和感染的組織應(yīng)當(dāng)切除。

8.盡可能采用附近的轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)大面積的組織缺損，而不要用游離皮瓣。

9.上眼瞼大部缺損難以覆蓋角膜、又難以實(shí)施一期整形修復(fù)時(shí)，可將下瞼與

上瞼殘端臨時(shí)縫合，等待二期成形術(shù)。

10.淚道的損傷應(yīng)進(jìn)行一期吻合手術(shù)。

11.修復(fù)2周以內(nèi)的畸形時(shí)，可以拆除縫線再次施行修復(fù)手術(shù)，不必等待瘢

痕軟化后再做成形手術(shù)。

二、淚小管斷裂

【概述】

淚小管斷裂可由銳器切割或撕脫傷所引起。下淚小管斷裂更為常見(jiàn)。通常是

因?yàn)橄虏€內(nèi)端撕裂傷時(shí)一并將下淚小管損傷，并常伴有內(nèi)眥韌帶下臂斷裂。

【臨床表現(xiàn)】

1.下瞼內(nèi)端皮膚裂傷或撕裂傷，本來(lái)與上淚小點(diǎn)相看應(yīng)的下淚小點(diǎn)外移。

2.在伴有鼻骨和內(nèi)眥部嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，上、下淚小管可同時(shí)斷裂或淚總管斷裂。

3.傷口愈合后的淚小管斷裂主要表現(xiàn)為溢淚。

【診斷要點(diǎn)】

1.外傷史。

2.下淚小點(diǎn)外移。

3.經(jīng)下淚小點(diǎn)沖洗淚道時(shí)，沖洗液自傷口外溢。

4.內(nèi)眥損傷愈合后溢淚，沖洗淚道不暢。

【治療方案及原則】

1.應(yīng)一期實(shí)施淚小管吻合手術(shù)。

2.有鼻骨損傷時(shí)可在耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)助下鼻骨復(fù)位后，實(shí)行內(nèi)眥再建和淚小

管吻合手術(shù)。

3.傷后1周的淚小管斷裂吻合較難成功，需二期實(shí)施上淚道重建手術(shù)。

4.延遲吻合的淚小管斷裂或一期吻合失敗的淚道阻塞，一般需行義管置入或

結(jié)膜囊鼻腔吻合手術(shù)。激光淚道再通手術(shù)較難成功。

5.在實(shí)施淚小管吻合手術(shù)時(shí)必須同時(shí)修復(fù)內(nèi)眥的組織紊亂和畸形，否則很難

避免遠(yuǎn)期的溢淚癥狀。

三、球結(jié)膜外傷

【概述】

常由銳物戳傷所致。

【臨床表現(xiàn)】

1.結(jié)膜充血、異物感。

2.裂隙燈檢查一般可直接看到結(jié)膜傷口。熒光素染色有助于確認(rèn)。

【診斷要點(diǎn)】

1.明確的眼部外傷史。

2.球結(jié)膜有傷口。

【治療方案及原則】

1.小裂傷（5mm以下）可不必縫合，結(jié)膜囊內(nèi)涂用抗菌藥物眼膏。

2.較大并已裂開(kāi)暴露鞏膜者應(yīng)當(dāng)縫合。

3.必須注意除外鞏膜裂傷和球內(nèi)異物的存在。

四、爆裂性眼眶壁骨折

【概述】

爆裂性眼眶壁骨折常由于致傷物接觸眼部面積較大，而引起眶內(nèi)壓力急劇升

高所致。

【臨床表現(xiàn)】

1.傷后早期眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛，眼瞼水腫、血腫或皮下氣腫。

2.骨折部位壓痛。

3.可有皮下氣腫。

4.消腫后皮下淤血、青紫。

5.可出現(xiàn)雙眼復(fù)視，眼球下陷，上瞼溝變深。

6.眼球運(yùn)動(dòng)受限，特別是向上或向外轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)。

7.如有眶下神經(jīng)損傷，可有同側(cè)頰部和上唇感覺(jué)障礙。

【診斷要點(diǎn)】

L明確的眼部鈍傷史。

2.眼部和眶部的臨床表現(xiàn)。

3.CT掃描可見(jiàn)眼眶壁骨質(zhì)缺損、位移和疝入鼻竇的軟組織影。

【治療方案及原則】

1.全面檢查眼部，包括眼前節(jié)、眼底、眼眶周圍，除外合并的損傷。

2.全身給予廣譜抗菌藥物。

3.傷后24-48小時(shí)局部冷敷。

4.囑患者避免攜鼻涕。

5.眼瞼血腫、氣腫、水腫明顯者，可采用局部加壓包扎。

6.對(duì)于持續(xù)復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)受限者，可施行眶骨手術(shù)復(fù)位。修復(fù)手術(shù)應(yīng)當(dāng)在

傷后7-14天實(shí)施。

7.晚期嚴(yán)重的眼球內(nèi)陷和眼球運(yùn)動(dòng)受限者，可行異體植入物眼眶成形術(shù)。

五、眶內(nèi)異物

【概述】

眶內(nèi)異物指滯留在眼眶組織內(nèi)的各種異物?？梢揽魞?nèi)異物性質(zhì)的不同和滯留

部位的不同而臨床表現(xiàn)有所不同。

【臨床表現(xiàn)】

1.有機(jī)異物如木質(zhì)和蔬菜等可引起反復(fù)發(fā)作的炎癥反應(yīng)，急性期紅、腫、熱、

痛。嚴(yán)重者發(fā)生眼眶疏松結(jié)締組織炎。炎癥局限時(shí)可在眶內(nèi)形成膿腫，破潰后溢

膿。

2.慢性膿腫可形成久治不愈的摟道，反復(fù)破潰流膿。

3.多發(fā)異物可不時(shí)地經(jīng)屢道往外排出異物。

4.性質(zhì)穩(wěn)定的金屬異物可在眶內(nèi)長(zhǎng)期存留，而無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。

5.有些特殊部位的異物如視神經(jīng)內(nèi)異物可致黑朦。

6.眼外肌內(nèi)異物會(huì)引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙、上瞼下垂和復(fù)視等。

【診斷要點(diǎn)】

1.明確的外傷史。

2.經(jīng)疹道排出異物史。

3.眶內(nèi)膿腫或有久治不愈的瘦道。

4.X線、CT掃描、超聲波異物顯像。

【治療方案及原則】

L傷后及時(shí)處理傷口，如探查到異物應(yīng)及時(shí)摘除。

2.對(duì)于長(zhǎng)期存留而無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的較大異物，如果手術(shù)摘除會(huì)引起較大損

傷時(shí)，可以不予摘除，隨診觀察。

3.反復(fù)引起炎癥或形成慢性膿腫、櫻道的異物必須徹底清除。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)充

分暴露術(shù)野，仔細(xì)尋找多發(fā)異物。

4.引起眼外肌功能明顯障礙的異物應(yīng)當(dāng)手術(shù)摘除。

5.引起進(jìn)行性視力下降或視野逐漸縮小的視神經(jīng)異物，應(yīng)當(dāng)手術(shù)摘除。

6.盲目夾取眶內(nèi)金屬異物很難成功。有條件時(shí)最好在三維X線動(dòng)態(tài)監(jiān)視系

統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行操作。

六、化學(xué)性眼外傷

【概述】

臨床最常見(jiàn)的化學(xué)性眼外傷是酸、堿燒傷。其他化學(xué)毒物亦可致傷。嚴(yán)

重的酸、堿燒傷都會(huì)造成眼表組織廣泛而嚴(yán)重的破壞，后果嚴(yán)重。一般說(shuō)來(lái)，程

度相同的燒傷中堿燒傷的預(yù)后更差。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床分級(jí)被廣泛采用的是Hughes分級(jí)。

（1）I級(jí)：預(yù)后良好。角膜上皮損害，無(wú)缺血發(fā)生。

（2）II級(jí)：預(yù)后良好。角膜朦朧但能看清虹膜細(xì)節(jié)，角鞏緣缺血范圍小于

1/3周。

（3）II級(jí)：預(yù)后不確定。全角膜上皮缺失，實(shí)質(zhì)層渾濁，看不清虹膜細(xì)節(jié)，

角鞏緣缺血范圍達(dá)1/3-1/2周。

（4）IV級(jí)：預(yù)后不良。角膜渾濁阻礙觀察虹膜或瞳孔，角鞏緣缺血范圍達(dá)

1/2周以上。

以上分級(jí)通常是依據(jù)傷后當(dāng)時(shí)檢查所見(jiàn)，但必須在充分沖洗后做更詳細(xì)的檢

查。

2.臨床過(guò)程MeCulley將其分為4個(gè)階段：

（1）傷后當(dāng)時(shí)。

（2）急性階段（傷后數(shù)分鐘至1周）：輕者主要表現(xiàn)為角結(jié)膜上皮脫落、

畏光、疼痛、視力障礙、前房輕度炎性反應(yīng)。嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為角膜、結(jié)膜組織

溶解破壞，包括可能發(fā)生的合并感染、潰瘍形成、角膜穿孔等炎性改變和角膜緣

缺血性組織破壞。

（3）早期修復(fù)階段（1-3周）：主要表現(xiàn)為上皮愈合，角膜實(shí)質(zhì)組織修復(fù)，

潰瘍愈合，結(jié)膜肉芽組織增殖，角膜緣新生血管生成和生長(zhǎng)。

（4）晚期修復(fù)階段（3周以后）：主要表現(xiàn)為角膜云翳、斑翳、白斑形成

和纖維血管化、結(jié)膜瘢痕、瞼球粘連、干眼、繼發(fā)性青光眼等。

【診斷要點(diǎn)】

1.明確的化學(xué)致傷物眼部接觸史。

2.急診處理時(shí)的探查和檢查所見(jiàn)。

【治療方案及原則】

L傷后當(dāng)時(shí)的主要治療

（1）充分沖洗眼部。

（2）清除顆粒樣物質(zhì)。

（3）清除失活組織。

（4）抗感染治療。

（5）抗炎治療。

2.治療主要原則是促進(jìn)上皮愈合，控制潰瘍發(fā)生和促進(jìn)愈合，防止并發(fā)癥。

3.單純上皮損傷和可正常修復(fù)的實(shí)質(zhì)損傷，在有效控制感染等并發(fā)癥的情況

下，可以完好地修復(fù)。當(dāng)嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)角膜實(shí)質(zhì)層溶解壞死、形成潰瘍時(shí)，上皮

修復(fù)是以實(shí)質(zhì)層的修復(fù)為前提的，因此促進(jìn)潰瘍的愈合至為關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素在

傷后10天應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制使用，直到上皮組織完全修復(fù)。

4.對(duì)廣泛而嚴(yán)重的燒傷，應(yīng)該在傷后早期采取外科手段促進(jìn)損傷組織的快速

愈合，如單側(cè)燒傷病例可行自體結(jié)膜移植、角膜緣組織移植等。如為雙側(cè)損傷，

則可以采用羊膜移植和有活力（新鮮）的眼表組織移植。

5.化學(xué)燒傷眼的角膜移植，除非作為穿孔局部修補(bǔ)或移植