診斷方法與病歷書(shū)寫(xiě)

診斷方法與病歷書(shū)寫(xiě)血液內(nèi)科唐君玲第一節(jié)

診斷步驟與思想方法一.診斷步驟病情資料搜集分析、評(píng)價(jià)、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷〔一〕病情資料搜集1、問(wèn)診——病史資料2、體格檢查——體檢資料，陽(yáng)、陰性體征3、實(shí)驗(yàn)室檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果4、器械檢查——器械檢查結(jié)果〔二〕分析、評(píng)價(jià)、整理資料1、分析——各種臨床資料2、評(píng)價(jià)——資料的真實(shí)性、可信性3、整理——使資料成為具有真實(shí)性、系統(tǒng)性、完好性的臨床資料，可為正確診斷提供可靠的根據(jù)。病情資料應(yīng)具備特征：真實(shí)性全面性系統(tǒng)性〔三〕提出初步診斷1、據(jù)整理后的臨床資料，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床閱歷，列出能夠性大的幾種疾病2、逐一進(jìn)展鑒別3、構(gòu)成初步診斷〔四〕確立及修正診斷1、初步診斷后，給與必要治療；2、察看病情變化，復(fù)查某些必要的檢查；3、判別治療效果；4、進(jìn)一步選擇必要的特殊檢查；5、驗(yàn)證、確立或修正診斷。二、臨床思想方法〔1〕〔一〕定義臨床思想方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)、判別、治療疾病等臨床實(shí)際中用的邏輯推理方法。診斷疾病的臨床思想就是將疾病的普通規(guī)律運(yùn)用到判別特定個(gè)體所患疾病的思想過(guò)程。二、臨床思想方法〔2〕〔二〕臨床思想的兩大要素1、臨床實(shí)際搜集資料、診療操作、察看病情2、科學(xué)思想對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)展比較、推理、判別后建立疾病的診斷，并在診、治療過(guò)程中驗(yàn)證、確立診斷或修正診斷。二、臨床思想方法〔3〕〔三〕常用臨床診斷思想方法1、推理演繹推理：從共性原理出發(fā)，推論對(duì)個(gè)例的認(rèn)識(shí)，并導(dǎo)出新的結(jié)論，常用于初步診斷。歸納推理：從個(gè)別特殊表現(xiàn)，導(dǎo)出普通性或共性結(jié)論的推理方法。類(lèi)比推理：比較、鑒別、推論，確定其中一個(gè)疾病的推理方法，用于鑒別診斷。2、據(jù)診斷線(xiàn)索和信息尋覓更多的診斷根據(jù)〔sle〕3、據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)照疾病的診斷規(guī)范和條件〔sle〕4、閱歷再現(xiàn)。二、臨床思想方法〔4〕〔四〕診斷思想應(yīng)留意的問(wèn)題1、景象與本質(zhì)的關(guān)系；景象——臨床表現(xiàn)；本質(zhì)——疾病的病理表現(xiàn)2、共性與個(gè)性的關(guān)系〔典型與不典型〕；3、主要與次要的關(guān)系；主要資料和次要資料，主要疾病和次要疾病4、部分與整體的關(guān)系。部分病變——全身改動(dòng)〔情況〕5、動(dòng)態(tài)的觀(guān)念疾病是動(dòng)態(tài)開(kāi)展的，在開(kāi)展過(guò)程中表現(xiàn)也在變化。二、臨床思想方法〔5〕

〔五〕建立診斷的根本原那么①實(shí)事求是的原那么②一個(gè)病來(lái)解釋原那么；③首先思索常見(jiàn)病、多發(fā)病、流行??；也不能忽略少見(jiàn)病④首先思索可治??；⑤首先思索器質(zhì)性疾?、藓?jiǎn)化思想程序的原那么〔排除法〕二、臨床思想方法〔6〕〔六〕經(jīng)過(guò)診斷臨床思想作出完好診斷①病因診斷；②病了解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷〔包括功能診斷〕④并發(fā)癥診斷〔在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病〕⑤伴發(fā)病診斷〔與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病〕⑥主病寫(xiě)在前，伴發(fā)病在后。完好診斷舉例1例一1.風(fēng)濕性心臟病〔主要疾病〕病因診斷二尖瓣狹窄伴封鎖不全病解診斷心臟擴(kuò)展心房纖顫病生診斷心功能三級(jí)〔Ⅱ°心功能不全〕〔功能診斷〕2.急性左心衰〔并發(fā)癥〕3.胃潰瘍〔伴發(fā)病，次要疾病〕4.腸蛔蟲(chóng)〔伴發(fā)病，次要疾病〕并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病伴發(fā)病診斷，與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病完好診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病4.肺性腦病5.齲齒一.診斷步驟與思想方法問(wèn)診體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查器械檢查病史體征實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果器械檢查結(jié)果病情資料搜集進(jìn)展分析綜合推理判別診斷思想過(guò)程對(duì)疾病的本質(zhì)稱(chēng)號(hào)作出初步結(jié)論初步診斷最后診斷或修正診斷驗(yàn)證診斷或修正診斷二.病情資料的搜集、整理與分析〔1〕〔一〕.病情資料：病史資料、體檢檢查資料實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、器械檢查結(jié)果〔二〕.病情資料應(yīng)具備特征：真實(shí)性全面性系統(tǒng)性二.病情資料的搜集、整理與分析〔2〕

〔三〕.分析、診斷留意以下五點(diǎn)

1、景象與本質(zhì)的關(guān)系；如發(fā)熱2、共性與個(gè)性的關(guān)系；如水腫3、主要矛盾與次要矛盾的關(guān)系；4、部分與整體的關(guān)系。5、動(dòng)態(tài)的觀(guān)念二.病情資料的搜集、整理與分析〔3〕

(四〕.作出初步診斷1.建立診斷的根本原那么①實(shí)事求是的原那么②一個(gè)病來(lái)解釋原那么；③首先思索常見(jiàn)病、多發(fā)病、流行??；也不能忽略少見(jiàn)病④首先思索可治??；⑤首先思索器質(zhì)性疾?、藓?jiǎn)化思想程序的原那么〔排除法〕2.要求完好診斷：①病因診斷；②病了解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷〔包括功能診斷〕④并發(fā)癥診斷〔在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病〕⑤伴發(fā)病診斷〔與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病〕⑥主病寫(xiě)在前，伴發(fā)病在后。完好診斷舉例1例一1.風(fēng)濕性心臟病〔主要疾病〕病因診斷二尖瓣狹窄伴封鎖不全病解診斷心臟擴(kuò)展心房纖顫病生診斷心功能三級(jí)〔Ⅱ°心功能不全〕〔功能診斷〕2.急性左心衰〔并發(fā)癥〕3.胃潰瘍〔伴發(fā)病，次要疾病〕4.腸蛔蟲(chóng)〔伴發(fā)病，次要疾病〕并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病伴發(fā)病診斷，與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病完好診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病4.肺性腦病5.齲齒第二節(jié)

病歷書(shū)寫(xiě)三.病歷編寫(xiě)(1)〔一〕病歷的定義、種類(lèi)和內(nèi)容1、病歷的定義：是醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療活動(dòng)中搜集和構(gòu)成的資料的總和。也是全部醫(yī)療任務(wù)的真實(shí)記錄?！参淖?、符號(hào)、圖表、影象、切片等資料〕它反映病情演化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)根據(jù)。2、病歷的種類(lèi)：門(mén)診的病歷、住院的病歷三.病歷編寫(xiě)(2)3、住院的病歷包括的常用醫(yī)療文件：護(hù)士記錄：體溫表、特別護(hù)理記錄、特殊察看記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、暫時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生記錄：完好病歷〔233頁(yè)〕又叫住院病歷入院記錄或再入院病歷〔記錄〕病程記錄：初次病程記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、會(huì)診懇求和會(huì)診記錄、病例討論記錄、轉(zhuǎn)科〔轉(zhuǎn)出或入〕記錄手術(shù)相關(guān)文件：手術(shù)贊同書(shū)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)后病程記錄各種輔助檢查及治療的記錄出〔轉(zhuǎn)〕院記錄，或死亡記錄〔如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等〕三.病歷編寫(xiě)(3)(二〕病歷編寫(xiě)的重要意義： 醫(yī)療——是全部醫(yī)療任務(wù)的資料總和和真實(shí)記錄，反映病情演化轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是正確診治和制定預(yù)防措施的科學(xué)根據(jù)。是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)程度的反映教學(xué)——極為重要的原始資料科研——極為重要的原始資料法律——病歷是法律性文件，具有法律效能，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要根據(jù)。其它——病歷是安康保健和醫(yī)療保險(xiǎn)的根據(jù)。三.病歷編寫(xiě)(4)〔三〕.病歷編寫(xiě)的根本要求：1.及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷入院病歷——入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄——當(dāng)天完成2.病歷要求內(nèi)容完好準(zhǔn)確、客觀(guān)真實(shí)反映病情條理清楚、文字簡(jiǎn)約、重點(diǎn)突出字跡工整、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確不得隨意涂改，3.病歷按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)〔格式要規(guī)范〕4.書(shū)寫(xiě)要全面病歷及各種記錄填寫(xiě)完好，不得脫漏三.病歷編寫(xiě)(5)〔三〕入院病歷的格式與內(nèi)容1、入院病歷2、普通工程〔generaldata〕3、病史格式4、體格檢查5、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查6、摘要7、擬診討論8、診療方案9、初步診斷10、簽名病歷格式入院病歷姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族籍貫省市〔縣〕現(xiàn)住址入院日期記錄日期病史表達(dá)者可靠程度普通工程〔generaldata〕填寫(xiě)留意：1、真實(shí)2、準(zhǔn)確3、完好4、不能缺項(xiàng)病史主述：————————————————————————?，F(xiàn)病史：————————————————————————————————————————。既往史；————————————————————————————————————。個(gè)人史：〔包括月經(jīng)史、婚育史〕————————————————————————————。家族史：——————————————————————————————————————。體格檢查T(mén).P.R.BP.普通情況：————————————————————————————————————————。皮膚粘膜：——————————————————————————————————————————。淋巴結(jié)：————————————————————————————————————————————。頭部及其器官頭顱：————————————————————————————————————————————————。眼：—————————————————————————。耳：—————————————————————————。鼻：—————————————————————————。口：—————————————————————————。頸部：———————————————————————————。胸部：———————————————————————————。肺臟：視診：——————————————————————————————————————————————。觸診：——————————————————————————————————————————。叩診：——————————————————————————————————————————————。聽(tīng)診：——————————————————————————————————————————————。心臟：視診：——————————————————————————————————————————————。觸診：——————————————————————————————————————————。右〔cm〕肋間左〔cm〕ⅡⅢⅣ Ⅴ

左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)厘米聽(tīng)診：——————————————————————————————————————————————。血管：橈動(dòng)脈：———————————————————————————。周?chē)苷鳎骸?。腹部視診：—————————————————————————。觸診：—————————————————————。叩診：—————————————————————————。聽(tīng)診：—————————————————————————。肛門(mén)、直腸：———————————————————————。外生殖器；———————————————————————。脊柱、四肢：———————————————————————。神經(jīng)反射：———————————————————————。輔助檢查——————————————————————————————————————————————————〔包括入院前在門(mén)診、急診室或入院后24小時(shí)內(nèi)所作的檢查結(jié)果：血、尿、糞三大常規(guī)及其它重要輔助檢查結(jié)果〕。摘要病人姓名、性別、年齡、職業(yè)。因————于××年×月×日入院。現(xiàn)病史摘要——————。既往史、個(gè)人史、家族史中的重要部分——————。查體中的陽(yáng)性體征及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。主要輔助檢查結(jié)果。擬診討論臨床特點(diǎn)：①——————；②————————；③————————；④————————；⑤————。1.ΔΔΔΔΔΔ〔病名〕：———————————————————————————————————。2.ΔΔΔΔΔΔ：——————————————————————————。3.ΔΔΔΔΔΔ：—————————————————————————————。診療方案初步診斷1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病〔列出擬作的檢查工程，提出初步治療方案〕

住院醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名

復(fù)習(xí)思索題：1.病情資料應(yīng)具備哪些特點(diǎn)？2.分析病情建立診斷應(yīng)留意哪幾個(gè)關(guān)系？3.建立初步診斷的留意點(diǎn)和要求有哪些？4.病歷編寫(xiě)有哪些重要意義和要求？5.病史的內(nèi)容包括哪些？6.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括哪些？7.個(gè)人史的內(nèi)容包括哪些？病史〔入院病歷或記錄〕書(shū)寫(xiě)應(yīng)大寫(xiě)〔占二行〕*主訴〔chiefcomplaints〕主訴包括：主要病癥或/和體征及繼續(xù)時(shí)間。主訴舉例〔判別正誤〕：①低熱﹑咳嗽2年，咯血3天；②多尿﹑多飲﹑多食5年，伴視物模糊半年；③關(guān)節(jié)疼痛10年，心悸8年，雙下肢腫；④咳嗽﹑咯痰10年，雙下肢腫5天，心悸3年；⑤患糖尿病3年。現(xiàn)病史〔historyofpresentillness〕現(xiàn)病史包括以下七點(diǎn)內(nèi)容：①起病情況與患病時(shí)間；②主要病癥的特點(diǎn)〔部位、性質(zhì)、程度、繼續(xù)時(shí)間、緩解或加劇的要素等〕；③病因與誘因；④病情的開(kāi)展與演化；⑤伴隨病癥；⑥診治經(jīng)過(guò)；⑦病程中的普通情況。既往史〔過(guò)去史