2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年考試高頻考點試題附帶答案

2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年考試高頻考點試題附帶答案（圖片大小可自由調整）第1卷一.參考題庫(共25題)1.演示脾觸診的手法。2.倪某，男，34歲?；颊邚?年前感到左下肢疼痛，間歇性跛行，經治療效果不佳，2年前病情加重夜間劇痛難忍，徹夜不眠，就診于北京某三甲醫(yī)院，治療一個月療效甚微，醫(yī)師建議高位截肢，患者未同意。四月前出現左足腫痛，左大趾發(fā)黑潰爛，劇痛難忍。身熱口干，便秘溲赤。查體：T36.5℃，P98次／分，R19次／分，BP110/80mmHg。痛苦表情，面色蒼白。左足腫痛，膚色青紫，趾爪甲脫落，趾尖潰破腐爛，肉色不鮮；行走艱難，抬腿試驗劇痛難忍。切診：脛后動脈、足背動脈搏動均消失。舌紅苔黃膩，脈弦數。輔助檢查：B型超聲檢查單提示左小腿脛后及足背動脈閉塞。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。3.演示止血帶止血的方法。4.試述食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施。5.敘述并指出內庭、通里、胃俞的定位。6.病例摘要：劉某，男，66歲，已婚，農民?；颊?年前車禍外傷后出現腰部疼痛，痛處固定，晚間加重，間斷口服中成藥及針灸治療，癥狀可有所緩解，但停藥后癥狀再次加重。近兩日患者腰痛明顯，遂前來就診?？滔掳Y見：腰痛如刺，痛處固定，拒按，翻身時疼痛加重，晚間痛甚，納食可，二便調。舌紫暗，苔薄，脈澀。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痹證相鑒別。7.內痔、外痔、混合痔的區(qū)別。8.風熱感冒和風寒感冒的治法和代表方劑各是什么？9.敘述并演示適宜皮內淺薄部位腧穴進針的操作方法。10.敘述并演示走罐法的操作。11.簡述移動性濁音的叩診。12.請演示腋窩淋巴結的觸診。13.何謂相兼脈？舉例說明其主病規(guī)律。14.請回答百會的主治，敘述并演示足三里、百會的定位及足三里的操作。15.演示穿手術衣步驟。16.請演示指切進針法的操作。17.簡述斷針殘端暴露的措施。18.簡述感冒19.敘述并演示肘按法操作20.簡述感冒風寒證的針灸取穴。21.請演示艾灸雀啄灸的操作。22.敘述并演示走罐法。23.李某，女，59歲，教師?；颊哂?0年前開始偶爾于飲酒或濃茶、咖啡后出現心慌，無其他不適，約1、2分鐘后自行緩解。10年來心慌癥狀有逐漸加重的趨勢，但一直未予治療。近1個月來，由于工作持續(xù)勞累，經常加班，導致癥狀明顯增多，幾乎每日發(fā)作，有時候持續(xù)1、2個小時不能緩解。心慌氣短，活動尤甚，眩暈乏力，面色無華。查體：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。心率98次／分，心律絕對不齊，肝脾未及，雙下肢無浮腫。舌質淡，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：心電圖呈房顫律，心室率80次／分。24小時動態(tài)心電圖，提示發(fā)作性頻發(fā)快速性房顫。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。24.試述風濕性心臟瓣膜病的常見并發(fā)癥。25.簡述上消化道大出血第2卷一.參考題庫(共25題)1.女，14歲，面部水腫伴少尿3天。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。2.對于不認真遵守和嚴重違反醫(yī)德規(guī)范者應如何處理？3.簡述低血糖反應及昏迷的處置原則。4.演示乳房的觸診方法。5.王某，男，23歲，嘔吐2天。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。6.急性腎小球腎炎的診斷依據是什么？7.請演示振水音的檢查方法。8.請演示心臟觸診檢查方法。9.試述急性左心衰竭的治療。10.方某，男，35歲，大便次數增多3天，日十余次，可見膿血。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。11.主訴：患者，女，65歲。右膝關節(jié)痛3個月。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。12.敘述并演示循法的操作。13.請回答針灸治療嘔吐的治法及兼有腹脹的配穴。14.簡述頭痛15.簡述望皮膚16.請說出心絞痛的治法和氣滯血瘀的配穴。17.演示角膜反射操作方法。18.中醫(yī)辨痔有哪些證型？19.病例摘要：宋某，男，50歲，業(yè)務員。15年前由于工作關系，經常不能按時進餐，出現胃脘部隱痛，曾于當地醫(yī)院行胃鏡檢查，診為"十二指腸球部潰瘍"。經用中西藥治療（藥物不詳），未能根治。1周前因勞累后胃痛復作而就診。入院癥見：胃痛隱隱不止，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，泛吐清水，大便溏薄。舌淡苔白，脈虛弱。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。20.【病例摘要】患者，女，63歲?；颊咂剿亟洺Ｐ”悴粫?，排尿時疼痛。近2周因勞累過度出現小腹墜脹，小便淋漓不已，尿有熱痛感，腰膝酸軟，神疲乏力，食欲不振。查體：T36.9℃，P80次／分，R19次／分，BP130/80mmHg。面色無華，膀胱區(qū)壓痛（+），右腎區(qū)叩痛（+）。舌淡，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：白細胞7.1×109／L，中性粒細胞0.75。尿白細胞5～10個／HP，尿紅細胞2～6個/HP，尿蛋白（++），尿潛血（+），尿培養(yǎng)細菌數大于105／ml。肝腎B超未見異常?！敬痤}要求】（1）根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與尿道綜合征相鑒別。21.請回答內關、地倉穴的定位、歸經及操作。22.簡述檢查胸膜摩擦音的方法。23.李某，女，37歲，右乳房腫塊1年。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。24.主訴：男性，28歲，間斷性咯血1周。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。25.簡述急性上呼吸道感染病理表現。第3卷一.參考題庫(共25題)1.試述再生障礙性貧血的診斷標準。2.應用性激素治療絕經期綜合征的副作用。3.演示骨折的簡易處理方法。4.簡述乳癖與乳腺癌的鑒別。5.舌苔的望診包括什么內容？黃膩苔主何證？6.簡述壽胎丸的主治及藥物組成。7.成年女性尿液檢查結果示RBC36個/HP，可見紅細胞管型，無手術史，非月經期，列舉應考慮的疾病。8.泄瀉的針刺方法。9.簡述痙證10.簡述急性腎小球腎炎11.簡述胸壁及胸廓檢查12.簡述蛇串瘡13.張某，男，75歲，退休工人。2012年9月就診?；颊哂?個月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫(yī)院按"胃炎"進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2個月前下降3公斤。近日大便色黑而來診。神疲乏力，面色無華，少氣懶言，動則汗出，消瘦。查體：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音清，心率84次／分，律齊，全腹無壓痛反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常，雙下肢無浮腫。舌質淡白，舌邊有齒痕，脈沉細無力。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍黏膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。胃鏡：胃竇部黏膜表面粗糙，凹凸不平，其間可見直徑約3cm不規(guī)則潰瘍，邊界模糊，基底粗糙。病變部位組織病理診斷為低分化黏液腺癌。大便潛血（+），血Hb96g/L。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。14.簡要病史：男孩，7天，皮膚黃染3天急診入院。答題要求：請圍繞以上簡要病史，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。15.脊柱叩擊痛操作（圖2-1-52）。 16.簡述痄腮的流行季節(jié)及好發(fā)年齡階段。17.再障的診斷要點是什么？18.敘述并演示心臟瓣膜聽診區(qū)位置及聽診順序。19.病例摘要：吳某，男，35歲，外企職員。7天前與朋友外出游玩，進食自助燒烤后出現惡心，嘔吐，初為胃內未消化食物，后為嘔吐清水痰涎，自服黃連素、藿香正氣軟膠囊等未見明顯減輕，遂來院就診?，F癥見：胸悶嘔惡，嘔吐清水，不思飲食，頭眩心悸。舌苔白膩，脈滑。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與反胃相鑒別。20.請回答針灸治療虛脫的主穴、艾灸法治療應選取的穴位。21.劉某，女，46歲，精神抑郁，情緒不寧3月。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。采集要點22.簡述運動功能的檢查。23.簡述手術區(qū)消毒的注意事項。24.演示肝臟的叩診方法。25.試述高血壓急癥的治療。第1卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 1.雙手觸診法患者仰臥位，雙腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部9～11肋處，向上托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致垂直，配合呼吸，逐漸向上迎觸脾緣。當脾臟輕度腫大，平臥位觸診不到時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法更易觸到。 2.單手觸診法適用于脾臟明顯腫大且位置表淺時，用右手單手觸診即可查到。 3.觸診內容觸及脾臟時注意其大小、質地、邊緣、表面情況，有無壓痛等（圖2-1-38）。2.參考答案: 中醫(yī)病證診斷：脫疽，濕熱毒盛證西醫(yī)疾病診斷：血栓閉塞性脈管炎（Ⅲ期）3.參考答案:（1）止血帶應放在傷口的近心端。上臂和大腿都應繃在上1/3的部位。（2）取橡皮管以左手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2～3圈，并將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管下固定。扎止血帶前，先要用毛巾或其他布片、棉絮作墊，止血帶不要直接扎在皮膚上。（3）要扎得松緊合適，一般以不能摸到遠端動脈搏動或出血停止為度。（4）每隔1小時放松2～3分鐘，避免肢體缺血壞死。4.參考答案: （1）藥物止血：選用血管加壓素靜脈注射，常用垂體后葉素，主要不良反應有心絞痛、血壓升高、心肌缺血，甚至心肌梗死。也常用生長抑素治療。 （2）氣囊壓迫止血：經鼻腔或口插入三腔雙囊管，壓迫止血。 （3）內鏡治療：硬化栓塞療法、食管靜脈曲張?zhí)自g。 （4）經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術。 （5）手術治療：在大出血期間采用各種非手術治療不能止血者，可考慮進行外科手術治療。5.參考答案: 內庭：足背第2、3趾間縫紋端。 通里：腕橫紋上1寸，尺側腕屈肌腱的橈側緣。 胃俞：第12胸椎棘突下，旁開1.5寸。6.參考答案: 主訴：腰痛3年。 中醫(yī)辨病辨證依據（含病因病機分析）： 患者腰部疼痛3年，診斷為腰痛。外傷后瘀血阻滯，經脈痹阻，不通則痛，故腰痛如刺，痛有定處；瘀血內阻屬實邪，故痛處拒按；入夜陰盛，痰凝氣滯更盛，故晚間痛甚。舌質紫暗、脈澀，均為瘀血之象。綜上，辨證為瘀血腰痛證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 腰痛與痹證的鑒別：二者病因都可因外感風、寒、濕、熱邪氣導致筋脈痹阻、氣血運行不通而致疼痛。但痹證是肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀，除外感實邪之外，尚有肝腎不足、痰郁阻滯等虛實夾雜之證。腰痛則以腰部疼痛為主癥，病因除外感實邪外，另以腎虛腰痛及瘀血腰痛為多見。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：腰痛中醫(yī)證候診斷：瘀血腰痛證 中醫(yī)治法：活血化瘀，通絡止痛 方劑：身痛逐瘀湯 藥物組成、劑量及煎服法：7.參考答案: 內痔發(fā)生在肛管齒狀線以上，內痔一般不痛，以便血、痔核脫出為主要癥狀，嚴重時會噴血、痔核脫出后不能自行還納，還有大便困難、便后擦不干凈、有墜脹感等。根據內痔病變程度和臨床表現又可分為三期：一期內痔排便時帶血，無脫垂，齒線上黏膜呈結節(jié)狀隆起；二期內痔便時帶血、滴血或射血、痔核脫出，便后可自行還納；三期內痔排便時或咳嗽、勞累、負重引起腹壓增加時，均發(fā)生內痔脫出，并需用手還納。外痔位于齒線以下，以疼痛、腫塊為主要癥狀，肛門周圍長有大小不等、形狀不一的皮贅。根據其病理特點不同，又可分靜脈曲張性、結締組織性、血栓性及炎性四種。其中以炎性外痔最多見，主要表現為肛緣皮膚皺襞突起，紅腫熱痛、水腫、充血明顯，有壓痛，排便時疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不適和發(fā)熱?；旌现碳嬗袃韧庵屉p重特征，臨床以直腸黏膜及皮膚脫出、墜脹、疼痛、反復感染為主要癥狀。8.參考答案: 1.風熱感冒的治法辛涼解表。方劑：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。 2.風寒感冒的治法辛溫解表。方劑：荊防敗毒散或麻黃湯，或桂枝湯。9.參考答案: 1.用左手拇、示兩指將所刺腧穴部位的皮膚提起。 2.右手持針，從捏起皮膚的上端持針刺入。10.參考答案:1.選擇部位。2.先在罐口或欲拔部位涂一些凡士林。3.用鑷子夾1～3個95%的乙醇棉球，點燃后在罐內繞1～3圈再抽出，并迅速將罐子扣在應拔的部位上，然后用右手握住罐子上下往返推移。4.起罐時先用左手握住火罐，右手拇指在罐口旁邊按壓一下，使空氣進入罐內，即可將罐取下。11.參考答案: 1.被檢查者臥位，雙腿屈曲，腹部放松，檢查者站在被檢查者右側。 2.叩診自被檢查者腹中部臍水平面開始向左側叩診，出現濁音時，左手板指固定不動。要求被檢者向右側臥位，再叩診。如呈鼓音，表明濁音移動。自該處繼續(xù)向腹下（右）側叩診，直至再次出現濁音，請被檢查者向左側臥位，同樣方法叩診，以核實濁音是否移動。12.參考答案: 1.醫(yī)師面對患者，一手握住患者的手腕，將其前臂外展。 2.右手觸診左側腋窩，左手觸診右側腋窩。 3.如發(fā)現淋巴結腫大，應注意淋巴結的數目、大小、軟硬度、活動度以及有無粘連或融合。13.參考答案: 由兩個或兩個以上的單一脈相兼組合而成的脈象稱相兼脈或復合脈。其主病規(guī)律是組成該相兼脈的各單一脈主病的綜合。例如浮緊脈，浮脈主表，緊脈主寒，浮緊脈主表寒證。又如沉細數脈，沉脈主里，細脈主陰血虧虛，數脈主熱，沉細數脈則主里虛熱證，即陰虛內熱證。14.參考答案: 一、足三里 1.定位 犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外1橫指處。 2.操作 直斜刺1～2寸。 二、百會 1.定位 后發(fā)際正中直上7寸，或當頭部正中線與兩耳尖連線的交點處。 2.主治 （1）癡呆、中風、失語、瘈疭、失眠、健忘、癲狂癇證、癔病等神志病證； （2）頭風、頭痛、眩暈、耳鳴等頭面病證； （3）脫肛、陰挺、胃下垂、腎下垂等氣失固攝而致的下陷性病證。15.參考答案: 1.抓起疊放的手術衣，注意不要污染下面的手術衣。 2.雙手分別提起手術衣的衣領兩端，抖開，注意手術衣的內外（有腰帶的一面向外）。 3.將手術衣略向上拋起，順勢雙手向前上方同時插入袖筒。 4.助手在身后協(xié)助穿手術衣，使雙手伸出袖口。 5.身體略向前傾，使腰帶懸垂，雙手交叉提起左右腰帶略向后遞，由助手在身后接住并打結（若系穿包背式手術衣，需先戴手套，再由助手用無菌鉗提住腰帶，操作者轉身一周接住并自行打結在腰間，此時打結在戴手套后進行）。 6.穿手術衣過程中手及前臂不應抬舉超過雙肩，位置不能低于腰部。16.參考答案:1.用左手拇指或示指指端切按在腧穴位置上。2.右手持針，緊靠左手指甲將針快速刺入腧穴。3.此法適用于短針的進針。17.參考答案: 1.囑患者不要緊張、亂動，以防斷針深入 2.如殘端暴露，可用手指或鑷子取出。18.參考答案: 感冒是感受風邪，邪犯衛(wèi)表而導致的常見外感疾病，臨床表現以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。 【病因病機】 1.病因 （1）感冒是由于六淫、時行病毒侵襲人體而致病。以風邪為主因。但在不同季節(jié)，每與當令之氣相合傷人，而表現為不同證候。 （2）若四時六氣失常，非其時而有其氣，傷人致病者，一般較感受當令之氣為重。而非時之氣夾時行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，造成廣泛的流行，且不限于季節(jié)性。 2.病機 外邪侵襲人體是否發(fā)病，關鍵在于衛(wèi)氣之強弱，同時與感邪的輕重有關。外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二，或從口鼻而入，或從皮毛內侵。風性輕揚，為病多犯上焦。由于四時六氣不同，以及體質的差異，故臨床表現有風寒、風熱、暑濕三證。若感受風寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；感受風熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。如感受時行病毒則病情多重，甚或有變生它病者。在病程中且可見寒與熱的轉化或錯雜。 【診斷要點】 1.臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風或惡寒，或有發(fā)熱等。由于風邪有夾暑、夾濕、夾燥的不同，還可見相關癥狀。 2.時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。 3.病程一般3～7日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數可傳變入里，變生它病。4.四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。 【類證鑒別】 1.感冒與風溫 本病與諸多溫病早期癥狀相類似，尤其是風熱感冒與風溫初起頗相似，但風溫病勢急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數不靜，身熱旋即復起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變入里的證候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預后良好。 2.普通感冒與時行感冒 普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應考慮感冒繼發(fā)它病，傳變入里。時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。 【辨證論治】 1．風寒束表證 主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，或鼻癢噴嚏，時流清涕，咽癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。病機概要：風寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，肺氣不宣。治法：辛溫解表。代表方劑：荊防達表湯或荊防敗毒散加減。常用藥物：荊芥、防風、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。 2．風熱犯表證 主癥：身熱較著，微惡風，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數。病機概要：風熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。治法：辛涼解表。代表方劑：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。常用藥物：銀花、連翹、黑山花、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。 3．暑濕傷表證 主癥：身熱，微惡風，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數。病機概要：暑濕遏表，濕熱傷中，表衛(wèi)不和，肺氣不清。治法：清暑祛濕解表。代表方劑：新加香薷飲加減。常用藥物：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。附：虛體感冒1．氣虛感冒主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復易感，舌淡苔白，脈浮而無力。病機概要：表虛衛(wèi)弱，風寒乘襲，氣虛無力達邪。治法：益氣解表。代表方劑：參蘇飲加減。常用藥物：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。2．陰虛感冒主癥：身熱，微惡風寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰，舌紅少苔，脈細數。病機概要：陰虧津少，外受風熱，表衛(wèi)失和，津液不能作汗。治法：滋陰解表。代表方劑：加減葳蕤湯化裁。常用藥物：玉竹、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗、白薇等。 【預防與調護】 1．本病在流行季節(jié)須積極防治。生活上應慎起居，適寒溫，在冬春之際尤當注意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。注意鍛煉，增強體質，以御外邪。常易患感冒者，可堅持每天按摩迎香穴，并服用防治方藥。冬春風寒當令季節(jié)，可服貫眾湯；夏令暑濕當令季節(jié)，可服藿佩湯；如時邪毒盛，流行廣泛，可用貫眾、板藍根、生甘草煎服。 2．治療期間應認真護理，發(fā)熱者須適當休息。對重癥及老年、嬰幼兒、體虛者，須加強觀察，注意病情變化，如高熱動風、邪陷心包、合并或繼發(fā)其他疾病等。 3．注意煎藥和服藥方法。湯劑煮沸后5～10分鐘即可，過煮則降低藥效。趁溫熱服，服后避風覆被取汗，或進熱粥、米湯以助藥力。得汗、脈靜、身涼為病邪外達之象，無汗是邪尚未祛。出汗后尤應避風，以防復感。19.參考答案: 1.肘關節(jié)屈曲，以肘尖尺骨鷹嘴部置于受術部位，盡量增大接觸面積。 2.使身體的力量，通過上臂傳至肘尖部，垂直向下按壓。 3.用力要由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)，使刺激充分達到肌體組織的深部。20.參考答案: 風寒證針刺處方：列缺迎香支正風門風池合谷。配穴：若頭痛加太陽、印堂。背痛酸楚，在背部加拔走罐，從大椎向下推至腰部，再向上推，最后可停留在肺俞部10～20分鐘取下。刺法：針用瀉法，可加灸。21.參考答案:1.將點燃的艾條的一端與施灸部位皮膚的距離不固定。2.象鳥雀啄食一樣，一上一下活動施灸。3.灸至皮膚潮紅為度。22.參考答案: 1.先在施術部位涂上潤滑劑，如凡士林。 2.將罐吸附上后，以手握住罐底，稍傾斜。 3.慢慢向前推動，如此上下左右來回推拉移動數十次。 4.至皮膚潮紅或瘀血為止。23.參考答案: 中醫(yī)病證診斷：心悸，氣血不足證 西醫(yī)疾病診斷：心律失常（心房顫動）24.參考答案: （1）心力衰竭：是風心病最常見的并發(fā)癥和致死原因。 （2）心律失常：早搏、陣發(fā)性心動過速、心房顫動等，以心房顫動多見。 （3）栓塞：最常見于二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動者，腦動脈栓塞最多見，四肢、腸、腎、脾等處亦可發(fā)生動脈栓塞。 （4）亞急性感染性心內膜炎：草綠色鏈球菌為主要致病菌。 （5）肺部感染：易誘發(fā)或加重心衰。25.參考答案: 上消化道大出血系指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道的出血。上消化道大出血一般是指在數小時內的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量丟失20％以上者。 【病因】 1.上胃腸道疾病 （1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷、食管異物等。 （2）胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、胃手術后病變及其他病變，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃扭轉、胃十二指腸憩室炎等。其中胃、十二指腸潰瘍?yōu)楸静∽畛Ｒ姷牟∫颉?（3）空腸疾病空腸克羅恩病、胃腸吻合術后潰瘍。 2.門靜脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂 （1）肝硬化結節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性肝硬化等。 （2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。 （3）肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞綜合征。 3.上胃腸道鄰近器官或組織疾病 （1）膽道出血膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌等。 （2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。 （3）動脈瘤破入食管、胃、十二指腸主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂。 （4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管 4.全身性疾病 （1）血液病如血友病、白血病、再障、血小板減少性紫癜。 （2）急性感染如敗血癥、流行性出血熱、重癥肝炎、鉤端螺旋體病等。 （3）尿毒癥 （4）應激性潰瘍敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷或大手術后、休克、腎上腺皮質激素治療后、腦血管意外或其他顱腦病變、肺氣腫、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等引起的應激狀態(tài)。 （5）血管疾病食管靜脈曲張破裂出血、動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、血管發(fā)育不良等。 （6）結締組織疾病結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。 【臨床表現】 上消化道大出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度、患者年齡、心腎功能等情況。 1.嘔血與黑便為上消化道大出血的特征性表現。一般情況下幽門以上出血者以嘔血為主，幽門以下出血可只表現為黑便。嘔血可伴黑便，而黑便不一定有嘔血。嘔血為鮮紅色血液表明出血量大而且出血速度快，在胃內停留時間短；咖啡色樣表明出血量少而速度慢，血液在胃內停留時間長，為血液經胃酸作用變成酸性血紅蛋白所致。大便的色澤也取決于血液在胃腸道內停留時間的長短。柏油樣糊狀便常表明十二指腸部位的出血。如出血量大而速度快，糞便往往呈紫紅色?？栈啬c及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑便。 2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血量大于1000ml且失血速度快時，可致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過大、出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧，進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤積于腹腔內臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆休克，導致死亡。 在出血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矇或暈厥，皮膚灰白或濕冷，按壓甲床呈蒼白且不易恢復；靜脈充盈差，體表靜脈癟陷；疲乏無力，進一步出現精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢支等，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡危險因素。 3.氮質血癥可分為以下三種： （1）腸源性氮質血癥指在大量上消化道出血后，數小時內大量血液蛋白的分解產物在腸道被吸收，以致血中氮質升高。大多在出血后數小時尿素氮開始上升，24～48小時達高峰。 （2）腎前性氮質血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質潴留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 （3）腎性氮質血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死，或因失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現尿少或無尿。 4.發(fā)熱大量出血后，多數病人在24小時內出現低熱。發(fā)熱的原因可能是由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血液分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞功能障礙。分析發(fā)熱原因時要考慮尋找其他因素，如肺炎等。 5.對消化性潰瘍疼痛及肝硬化功能的影響消化性潰瘍患者出血后疼痛往往減輕或消失。 在肝硬化的病例中，在原有肝功能不良的基礎上并發(fā)大出血，使腸道內積血，血紅蛋白代謝產生氨、胺類，加上貧血和缺氧，加重肝細胞損害，從而可誘發(fā)或加重肝功能衰竭。 【診斷】 1.上消化道大出血的早期識別 （1）上消化道大出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭的征象先于嘔血、黑便，所以必須與其他原因引起的休克鑒別。需要時可進行上消化道內鏡和直腸檢查，借以發(fā)現未嘔出或便出的血液。 （2）需與鼻出血、拔牙或扁桃體切除咽下的血液鑒別；也需與肺結核等咯血鑒別。 （3）與其他原因所致黑便（如藥物）鑒別。 2.出血量的估計上消化道出血量達到20ml（5ml／D.時，隱血試驗陽性；50～70ml以上，可表現黑便；胃內積血達250～300ml，可引起嘔血。根據是否出現周圍循環(huán)衰竭可估計失血的程度。急性大出血時，首先出現的臨床表現是口渴、心動過速，其次是血壓下降，而紅細胞總數和血紅蛋白下降較遲，所以不能只根據血壓及血象判斷病情。 成人大出血征象：患者須臥床才不頭暈，心率>120次／分，收縮壓<80mmHg或較基礎血壓降低25％以上，血紅蛋白90mmHg，心率70g／L時，進行內鏡檢查較為安全。 （2）選擇性腹腔動脈造影選擇性腹腔動脈造影是發(fā)現血管畸形、血管瘤等血管病變致消化道出血的唯一方法，一般不作為首選，主要用于消化道急性出血而內鏡檢查無陽性發(fā)現者。本檢查須在活動性出血時進行。 （3）X線鋇餐檢查主要用于患者有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，或對經胃鏡檢查出血原因不明，而病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值。主張在出血停止2周以上和病情基本穩(wěn)定數天后進行。 【治療】 1.一般治療患者應取平臥位休息，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息。吸氧，禁食。煩躁不安者可給予適量鎮(zhèn)靜劑。加強護理，嚴密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血及黑便情況，定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮。必要時進行心電監(jiān)護。 2.補充血容量盡快建立有效的靜脈輸液通道，立即配血。在配血過程中，可先輸葡萄糖鹽水，開始輸液宜快。緊急情況下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。但24小時內右旋糖酐不宜超過1000ml，以免抑制網狀內皮系統(tǒng)，加重出血的傾向。 改善急性失血周圍循環(huán)衰竭的關鍵是輸足量全血，下列情況為緊急輸血指征：①患者改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓<90mmHg（或較基礎壓下降25％）；③血紅蛋白<70g／L，或血細胞比容<25％。對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應注意輸入新鮮血，且輸血量適中，以免門靜脈壓力增高導致再出血，或誘發(fā)肝性腦病。 3.止血措施 （1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 1）藥物止血：食管、胃底靜脈曲張破裂時，選用血管加壓素靜脈注射，通過收縮內臟血管，減少內臟血流，從而降低門靜脈壓。常用垂體后葉素10～20U靜脈注射，然后以0.2～0.4U／min速度持續(xù)靜脈滴注，止血后逐漸減量至0.1U／min，維持12～14小時。主要不良反應有心絞痛、血壓升高、心肌缺血甚至心肌梗死。 近年來常用生長抑素14肽（stilammin，施他寧）、8肽生長抑素同類物奧曲肽（octreotidE.治療食管、胃底靜脈曲張出血，因可以明顯減少內臟（肝、腸）器官的血流量，而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化。施他寧，首次劑量給予250μg靜脈注射，繼以250μg／h速度靜脈滴注，持續(xù)24～48小時。奧曲肽，首次100～200μg靜脈注射，繼以25～50μg／h速度靜脈滴注，連續(xù)36～48小時。 為防止食管曲張靜脈出血停止后再次出血，需加用預防食管曲張靜脈出血藥物如心痛定、硝酸甘油等。 2）氣囊壓迫止血：經鼻腔或口插入三腔雙囊管，進入胃腔后先抽出胃內積血，再先后注入胃和食管氣體，壓迫胃底、食管曲張靜脈。此法止血效果肯定，適用于藥物治療失敗或無手術指征者，但患者痛苦大，并發(fā)癥較多。并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎；④氣囊漏氣使止血失敗。 3）內鏡治療：①硬化栓塞療法（EVS）是當前控制食管靜脈曲張破裂出血的首選方法，成功率超過90％，但要嚴格掌握適應證及禁忌證。常用的硬化劑有乙氧硬化酶（AS）、乙醇胺油酸酯（EO）、十四羥基硫酸鈉（TSS）、純乙醇、甘油酸鈉等。②食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。 4）經皮經頸靜脈肝穿刺肝內門體分流術（TiPS）：是在B超或CT的監(jiān)視下的介入治療技術。近年來國內外已逐步開展此項技術，但費用昂貴，尚難以普及。 5）手術治療：在大出血期間采用各種非手術治療不能止血者，可考慮進行外科手術治療。 （2）非靜脈曲張破裂大出血的止血措施最常用于消化性潰瘍。 1）提高胃內pH的措施：主要是靜脈內使用抑制胃酸分泌的藥物。目前常用的有H受體拮抗劑，如西咪替丁0.2～0.4g，每6小時1次，靜脈注射；或雷尼替丁100mg，每天2次，靜脈注射；或法莫替丁20mg，每天2次，靜脈注射。作用于質子泵的制酸劑奧美拉唑，每次40mg，每12小時1次，可靜脈推注或靜脈滴注。 2）局部止血措施：①冰鹽水洗胃，通過胃管用4℃～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫，從而使血管收縮、血流量減少，并可使胃分泌和消化受到抑制而達到止血目的。②胃內注入去甲腎上腺素溶液。在生理鹽水灌洗后，通過胃管注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水溶液，停留30分鐘后抽出，每1～2小時重復1次，可使出血的小動脈強烈收縮而止血，但對老人不利。 3）內鏡下止血：在出血部位附近注射高滲鹽水、無水乙醇、1：10000腎上腺素溶液或凝血酶溶液等；也可選擇在內鏡下用激光、高頻電灼、熱探頭或微波等熱凝固方法進行止血。 4）手術治療：經積極內科治療仍有活動性出血者，應掌握時機進行手術治療，指征是：①年齡50歲以上并伴動脈硬化、經治療24小時后出血不止；②嚴重出血經內科積極治療后仍不止血；③近期曾有多次反復出血；④合并幽門梗阻、胃穿孔或疑有癌變者。第2卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 采集要點 （1）現病史：根據主訴及相關鑒別詢問。①發(fā)病誘因：是否受涼、勞累等。有無咽痛、發(fā)熱。②顏面部水腫發(fā)生的時間（晨起時），是否伴下肢或全身水腫。③少尿的情況，包括尿量多少、有無血尿、蛋白尿等。④伴隨癥狀，有無發(fā)熱、腰背部不適、心慌、氣短等伴隨表現。⑤發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、大便情況等。⑥診療經過：是否就診過，相應的輔助檢查及結果，做過何種治療及效果。 （2）相關病史①與該病有關的其他病史：心、肝、腎、內分泌疾病及咽部疾病史。②藥物過敏史及外傷手術史。2.參考答案:1.應進行批評教育。2.經教育不改者應分別情況給予處罰。3.參考答案: 低血糖反應及昏迷的處置原則 （1）對于反應性低血糖，患者意識尚清可予以主動進食者或可口服葡萄糖水適量，鼓勵患者進食以糾正低血糖并監(jiān)測血糖。 （2）對于應用口服降糖藥，尤其服用格列本脲（優(yōu)降糖）的患者一旦出現昏迷，予以靜脈注射葡萄糖使患者意識轉清，必要時應用激素，并以10%或5%葡萄糖持續(xù)靜點3～5天，監(jiān)測血糖。①葡萄糖：最快速有效，為急癥處理的首選制劑。靜脈注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重復，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需繼續(xù)靜點10%葡萄糖液，將其血糖維持在較高的水平，如200mg/dl，并密切觀察數小時或1天，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。②胰升糖素：常用劑量為0.5～1.0mg，可皮下、肌內或靜脈注射。用藥后患者多于5～20分鐘內清醒，否則可重復給藥。胰升糖素作用快速，但維持時間較短，一般為1～1.5小時，以后必須讓患者進食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復發(fā)。 （3）對于應用胰島素治療的患者出現低血糖昏迷后，立即予以靜脈注射葡萄糖，意識轉清后，可不予以持續(xù)靜點葡萄糖，但應密切監(jiān)測血糖。低血糖昏迷超過6小時，即會有不可逆的腦組織損害，病愈后可遺留各種腦病后遺癥，嚴重者可因治療無效而死亡。4.參考答案: 被檢查者取坐位，兩臂下垂或雙手高舉過頭或雙手叉腰。先查健側，再查患側。檢查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，做旋轉式來回滑動。檢查左乳房從外上象限開始順時針方向進行由淺入深觸診，最后觸診乳頭；檢查右側乳房則沿逆時鐘方向進行。為了記錄異常發(fā)現的部位，以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內下、內上四個象限。檢查時還應注意其硬度和彈性，有無紅腫、熱痛、包塊，乳頭有無硬結、分泌物和彈性消失（圖2-1-17）。5.參考答案: 采集要點 （1）現病史：根據主訴及相關鑒別詢問。①嘔吐的誘因，有無不節(jié)飲食史。②嘔吐物的顏色、質、量。③伴隨癥狀，有無腹痛、燒心、反酸、食欲不振及頭痛與眩暈、尿少等癥狀。④結合中醫(yī)"十問歌"了解其他相關情況。⑤診療經過，所做檢查、診斷及治療情況。 （2）相關病史①既往有無胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等病史。②飲食嗜好及吸煙、飲酒史。③藥物過敏史。6.參考答案: 1.鏈球菌等感染1～3周后起病。 2.臨床表現有水腫、少尿、血尿、高血壓等 3.尿常規(guī)檢查可見紅細胞、蛋白尿、管型等。7.參考答案:1.被檢查者取仰臥位。2.檢查者用耳湊近被檢查者上腹部或將聽診器體件放于此處，然后用稍彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速沖擊被檢查者上腹部，如聽到胃內液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。3.也可用雙手左右搖晃被檢查者上腹部以聞及振水音。8.參考答案: 1.觸診手法：檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診，然后逐漸以手掌尺側小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進行觸診，力度適當。 2.在心尖搏動區(qū)確認心尖搏動并能表達心尖搏動所在的體表位置。 3.觸診震顫、心包摩擦感：震顫：用手掌平貼心前區(qū)各個部位，以觸診有無微細的震顫感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。9.參考答案: （1）患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。 （2）吸氧：立即用鼻管高流量給氧，流量4～6L/min。氧氣可通過加入適量50%～75%乙醇的濕化瓶。 （3）嗎啡：5～10mg皮下或肌內注射。 （4）快速利尿：呋塞米靜脈注射。 （5）血管擴張劑：以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。 （6）洋地黃類藥物：毛花苷C靜脈注射。 （7）氨茶堿：靜脈注射。 （8）其他：四肢輪流三肢結扎法。10.參考答案: 采集要點 （1）現病史：根據主訴及相關鑒別詢問。①發(fā)病誘因：是否進食不潔食物。②腹瀉發(fā)展情況及其影響因素，起病急慢，病勢輕重。③大便的性狀，有無膿血便，膿血的比例情況。④伴隨癥狀，有無發(fā)熱，嘔吐，有無腹痛、里急后重等。⑤結合中醫(yī)"十問歌"了解目前疾病的狀況。⑥診療經過，是否就診過，相應的輔助檢查所見及結果，如糞常規(guī)，潛血，血常規(guī)，腸鏡，接受過何種治療及效果。 （2）相關病史①與該病有關的其他病史：有無慢性痢疾病史。②藥物過敏史。痢疾一病在中醫(yī)、西醫(yī)的涵蓋范圍不同。中醫(yī)涉及現代醫(yī)學的細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎等；而西醫(yī)則單純指細菌性痢疾、阿米巴痢疾。問診中了解大便是否培養(yǎng)出痢疾桿菌則是區(qū)別菌痢與潰瘍性結腸炎的關鍵。11.參考答案: （一）現病史 1.根據主訴及相關鑒別詢問了解從發(fā)病到就診前，疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及相關的鑒別診斷情況。（1）詢問疼痛的性質、程度、持續(xù)時間、加重和緩解因素。（2）詢問疼痛與活動的關系，有無關節(jié)功能活動受限及受限程度。（3）詢問有無關節(jié)僵硬、活動時是否伴有響聲或摩擦聲。（4）詢問是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等，詢問飲食、睡眠、大小便情況。 2.診療經過（1）是否到醫(yī)院診治。是否做過血常規(guī)、血沉、類風濕因子、X線片或CT等相關檢查。結果如何。（2）曾用何種方法及藥物治療，效果如何。 （二）相關病史（1）了解有無膝關節(jié)外傷史、風濕或類風濕等病史。（2）了解家族史、過敏史。12.參考答案:循法是醫(yī)者用手指順著經脈的循行徑路，在腧穴的上下部輕柔地循按的方法。針刺不得氣時，可以用循法催氣。13.參考答案: 1.治法 和胃降逆，理氣止嘔。以手厥陰、足陽明經穴及相應募穴為主。 2.配穴 天樞。14.參考答案: 頭痛是臨床常見的自覺癥狀，可單獨出現，亦見于多種疾病的過程中。本節(jié)所討論的頭痛，是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現的一類病證。 【病因病機】 1.病因 （1）感受外邪：起居不慎，感受風、寒、濕、熱之邪，邪氣上犯顛頂，清陽之氣受阻，氣血凝滯，而發(fā)為頭痛。因風為百病之長，故六淫之中，以風邪為主要病因，多夾寒、濕、熱邪而發(fā)病。 （2）情志失調：憂郁惱怒，情志不遂，肝失條達，氣郁陽亢，或肝郁化火，陽亢火生，上擾清竅，可發(fā)為頭痛。若肝火郁久，耗傷陰血，肝腎虧虛，精血不承，亦可引發(fā)頭痛。 （3）先天不足或房事不節(jié)：稟賦不足，或房勞過度，使腎精久虧。腎主骨生髓，髓上通于腦，腦髓有賴于腎精的不斷化生。若腎精久虧，腦髓空虛，則會發(fā)生頭痛。若陰損及陽，腎陽虛弱，清陽不展，亦可發(fā)為頭痛，此類頭痛臨床較為少見。 （4）飲食勞倦及體虛久病：脾胃為后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，氣血化源不足，或病后正氣受損，營血虧虛，不能上榮于腦髓脈絡，可致頭痛的發(fā)生。若因飲食不節(jié)，嗜酒太過，或過食辛辣肥甘，脾失健運，痰濕內生，阻遏清陽，上蒙清竅而為痰濁頭痛。 （5）頭部外傷或久病入絡：跌仆閃挫，頭部外傷，或久病入絡，氣血滯澀，瘀血阻于腦絡，不通則痛，發(fā)為頭痛。 2.病機 頭痛可分為外感和內傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經絡，絡脈不通。外感頭痛以風邪為主，且多兼夾它邪，如寒、濕、熱等。若風邪夾寒邪，凝滯血脈，絡道不通，不通則痛。若風邪夾熱，風熱炎上，清空被擾，而發(fā)頭痛。若風夾濕邪，阻遏陽氣，蒙蔽清竅，可致頭痛。內傷頭痛之病機多與肝、脾、腎三臟的功能失調有關。肝主疏泄，性喜條達。頭痛因于肝者，或因肝失疏泄，氣郁化火，陽亢火升，上擾頭竅而致；或因肝腎陰虛，肝陽偏亢而致。腎主骨生髓，腦為髓海。頭痛因于腎者，多因房勞過度，或稟賦不足，使腎精久虧，無以生髓，髓?？仗摚l(fā)為頭痛。脾為后天之本，氣血生化之源，頭竅有賴于精微物質的滋養(yǎng)。頭痛因于脾者，或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽不升，頭竅失養(yǎng)而致頭痛；或因脾失健運，痰濁內生，阻塞氣機，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病入絡，氣血凝滯，脈絡不通，亦可發(fā)為瘀血頭痛。 【診斷要點】 1.以頭部疼痛為主要臨床表現。 2.頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、顛頂、枕項或全頭部。疼痛性質可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復發(fā)作，時痛時止。疼痛的持續(xù)時間可長可短，可數分鐘、數小時或數天、數周，甚則長期疼痛不已。 3.外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。 【類證鑒別】 1.頭痛與眩暈 頭痛與眩暈可單獨出現，也可同時出現，二者對比，頭痛之病因有外感與內傷兩方面，眩暈則以內傷為主。臨床表現，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。 2.真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點為起病急驟，多表現為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險，應與一般頭痛區(qū)別。 【辨證論治】 （一）外感頭痛 1.風寒頭痛 主癥：頭痛連及項背，常有拘急收緊感，或伴惡風畏寒，遇風尤劇，口不渴，苔薄白，脈浮緊。病機概要：風寒外襲，上犯顛頂，凝滯經脈。治法：疏散風寒止痛。代表方劑：川芎茶調散加減。常用藥物：川芎、白芷、藁本、羌活、細辛、荊芥、防風等。 2.風熱頭痛 主癥：頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。病機概要：風熱外襲，上擾清空，竅絡失和。治法：疏風清熱和絡。代表方劑：芎芷石膏湯加減。常用藥物：菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子、川芎、白芷、羌活、生石膏等。 3.風濕頭痛 主癥：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏，苔白膩，脈濡。病機概要：風濕之邪，上蒙頭竅，困遏清陽。治法：祛風勝濕通竅。代表方劑：羌活勝濕湯加減。常用藥物：羌活、獨活、藁本、白芷、防風、細辛、蔓荊子、川芎等。 （二）內傷頭痛 1.肝陽頭痛 主癥：頭昏脹痛，兩側為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數。病機概要：肝失條達，氣郁化火，陽亢風動。治法：平肝潛陽息風。代表方劑：天麻鉤藤飲加減。常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤等。 2.血虛頭痛 主癥：頭痛隱隱，時時昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質淡，苔薄白，脈細弱。病機概要：氣血不足，不能上榮，竅絡失養(yǎng)。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡止痛。代表方劑：加味四物湯加減。常用藥物：當歸、生地、白芍、首烏、川芎、菊花、蔓荊子、五味子、遠志、棗仁等。 3.痰濁頭痛 主癥：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。病機概要：脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅。治法：健脾燥濕，化痰降逆。代表方劑：半夏白術天麻湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、白術、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荊子等。 4.腎虛頭痛 主癥：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細無力。病機概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。治法：養(yǎng)陰補腎，填精生髓。代表方劑：大補元煎加減。常用藥物：熟地、枸杞、女貞子、杜仲、川斷、龜板、山萸肉、山藥、人參、當歸、白芍等。 5.瘀血頭痛 主癥：頭痛經久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈細或細澀。病機概要：瘀血阻竅，絡脈滯澀，不通則痛。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方劑：通竅活血湯加減。常用藥物：川芎、赤芍、桃仁、益母草、當歸、白芷、細辛等。 【預防與調護】 1.頭痛患者宜注意休息，保持環(huán)境安靜，光線不宜過強。 2.外感頭痛由于外邪侵襲所致，故平時當順應四時變化，寒溫適宜，起居定時，參加體育鍛煉，以增強體質，抵御外邪侵襲。 3.內傷所致者，宜情緒舒暢，避免精神刺激，注意休息。肝陽上亢者，禁食肥甘厚膩、辛辣發(fā)物，以免生熱動風，而加重病情。肝火頭痛者，可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者，飲食宜清淡，勿進肥甘之品，以免助濕生痰。精血虧虛者，應加強飲食調理，多食脊髓、牛。乳、蜂乳等血肉有情之品。 4.各類頭痛患者均應禁煙戒酒。 5.尚可選擇合適的頭部保健按摩法，以疏通經脈，調暢氣血，防止頭痛發(fā)生。15.參考答案:（一）色澤形態(tài)皮膚發(fā)赤，邊緣清楚，熱如火灼，見于丹毒。面目肌膚俱黃，多為黃疸。其色黃鮮明如橘者為陽黃，為濕熱蘊結而發(fā)；色黃晦暗如煙熏者屬陰黃，為寒濕郁阻所致。皮膚干枯，多屬津液已傷，或營血虧虛。皮膚枯糙如鱗，即肌膚甲錯，屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。周身肌膚腫脹，見于水腫病。其頭面先腫，繼及全身者，多屬陽水；下肢先腫，繼及全身者，多屬陰水。（二）皮膚病證色紅或紫，點大成片，平鋪皮膚，撫不礙手，壓不退色，為斑。色紅或紫，點小如粟，高出皮膚，撫之礙手，壓之退色，為疹。白色皰疹，晶瑩如粟，擦破流水，發(fā)于頸胸，四肢偶見，面部不發(fā)，為白痦，見于濕溫病。粉紅斑丘疹或橢圓小水皰，頂滿晶瑩，漿稀易破，分批出現，大小不等，見于水痘，因外感時邪，內蘊濕熱所致。口角唇邊成簇水皰，灼熱疼痛，多為熱氣瘡，多因外感風熱或肺胃蘊熱而發(fā)。周身皮膚出現紅斑，濕潤糜爛，見于濕疹，多因濕熱蘊結，復感風邪，郁于肌膚而發(fā)。16.參考答案: 1.治法通陽行氣，活血止痛。以手厥陰、手少陰經穴為主。 2.氣滯血瘀的配穴血海、太沖。17.參考答案: 以細棉簽毛由角膜自外向內輕觸被檢查者角膜，正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側引起對側眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射（圖2-1-44）。 18.參考答案: 主要有四型，風熱腸燥證，濕熱下注證，氣滯血瘀證，脾虛氣陷證。19.參考答案: 主訴：胃脘部隱痛反復發(fā)作15年，加重1周。 中醫(yī)辨病辨證依據（含病因病機分析）： 該患者以"胃脘部隱痛反復發(fā)作15年，加重1周"為主訴，診斷當屬于"胃痛"的范疇。脾胃同居中焦，互為表里，脾升胃降，納運有常，患者由于飲食不節(jié)、勞倦過度，導致脾胃虛寒。由于脾胃虛寒，胃失溫養(yǎng)，故胃痛隱隱不止，喜溫喜按。胃腑需借飲食之溫養(yǎng)以通血脈，故空腹痛甚，得食則緩。勞則耗氣，故勞累后胃痛復發(fā)。脾胃陽氣虧虛，形體失于溫養(yǎng)，故神疲納呆、四肢倦怠、手足不溫。脾胃運化失職，水飲內停，故大便溏薄，泛吐清水。舌淡苔白，脈虛弱均為陽氣虧虛之證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 胃痛與真心痛的鑒別：心居胸中，其痛可波及心下，出現胃痛的表現，易與胃痛混淆。典型真心痛多見于老年人，為當胸而痛，其痛多為刺痛、絞痛、緊縮樣痛或壓榨樣痛，且痛引肩臂，伴有心悸、氣短、汗出肢冷等癥，病情危急，正如《靈樞·厥病》日"真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死"。對于無胃病史而有眩暈頭痛的中老年患者尤應警惕真心痛的可能。而胃痛多表現為脹痛、刺痛、隱痛，有反復發(fā)作史，一般無放射痛，常伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃癥侯。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：胃痛中醫(yī)證候診斷：脾胃虛寒證 中醫(yī)治法：溫中健脾，和胃止痛 方劑：黃芪建中湯加減 藥物組成、劑量及煎服法：20.參考答案: 一、西醫(yī)診斷依據 （1）小便淋漓不盡伴尿痛2周。 （2）血壓130/80mmHg。面色無華，膀胱區(qū)壓痛（+），右腎區(qū)叩痛（+）。 （3）血常規(guī)：白細胞7.1×109/L，中性粒細胞75%。尿檢查：白細胞5～10個／HP，紅細胞2～6個/HP.尿蛋白（++），尿潛血（+）。尿培養(yǎng)：細菌數大于105／ml。肝腎B超未見異常。 二、西醫(yī)鑒別診斷 尿道綜合征雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿，二者不難鑒別。 三、中醫(yī)辨證依據與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小腹墜脹、小便淋漓不已、尿有熱痛感，腰為腎之府，故見腰膝酸軟、神疲乏力、食欲不振；舌淡、苔薄白、脈沉細均為濕熱之象。 2.病因病機分析濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷急性膀胱炎。 2.中醫(yī)疾病診斷淋證。 3.中醫(yī)辨證診斷熱淋。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法清熱利濕，通利小便。 2.所選方劑名稱八正散加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法黃柏12g、山梔12g、大黃9g、滑石20g、瞿麥15g、萹蓄15g、茯苓12g、澤瀉12g、車前子20g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.一般治療多飲水。 2.抗菌藥物治療化學藥物可用復方新諾明；抗生素可用氧氟沙星等，用藥3天，1周后復查尿細菌定量培養(yǎng)。21.參考答案: 一、內關 1.定位 腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。 2.歸經 屬手厥陰心包經。 3.操作 直刺0.5～1寸。 二、地倉 1.定位 口角旁約0.4寸，上直對瞳孔。 2.歸經 屬足陽明胃經。 3.操作 斜刺或平刺0.5或0.8寸?？上蝾a車穴透刺22.參考答案:通常于呼吸兩相均可聽到，十分近耳，聲音的性質差別很大，有的聲音柔軟細微，有的聲音很粗糙。其特征頗似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦時所聽到的聲音。一般在吸氣末與呼氣初較為明顯，屏氣時消失。深呼吸或在聽診器體件加壓時，則聲音增強，可隨體位的變動消失或復現，可借此與心包摩擦音鑒別。23.參考答案: 采集要點 （1）現病史：根據主訴及相關鑒別詢問。①應詢問孕產史，哺乳期間是否患乳汁積聚或急性乳腺炎。②還應了解家庭情況，是否存在精神抑郁情況。③伴隨癥狀，是否伴有發(fā)熱、乳房脹痛，是否具有周期性及與月經的關系。④結合中醫(yī)"十問歌"了解目前疾病的狀況。⑤診療經過，所做檢查、診斷及治療情況。 （2）相關病史①是否有心、肝、腎、內分泌等疾病的相應癥狀。②吸煙、飲酒史及飲食嗜好、職業(yè)。③藥物過敏史。24.參考答案: （一）現病史 1.根據主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因及加重因素。（2）咯血情況：咯出還是嘔出，咯出血的性狀、量及顏色，血中混雜物。（3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰及呼吸困難，有無惡心、嘔吐及腹痛，有無黑便，皮膚有無出血點。（4）二便、睡眠、食欲、體重變化。 2.診療經過（1）是否到醫(yī)院就診。做過哪些檢查。（2）治療用藥情況。 （二）相關病史（1）有無心臟病、慢性支氣管炎、結核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用藥史。（2）了解家族史、過敏史。25.參考答案: 病理表現為鼻腔及咽黏膜充血、水腫、上皮細胞破壞及漿液性及黏液性的炎性滲出。伴有細菌性感染時，可有中性粒細胞浸潤，并有膿性分泌物。第3卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: ①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。 ②一般無脾腫大。 ③骨髓至少有一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多（有條件者應做骨髓活檢）。 ④能除外引起全血細胞減少的其他疾病。 ⑤一般抗貧血藥物治療無效。2.參考答案: ①子宮出血，多為突破性出血。 ②雌激素若劑量過大易出現乳房脹、白帶多、頭痛、水腫等。孕激素可以導致抑郁、易怒、乳房痛和水腫。雄激素可出現高血脂、動脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病，大量應用出現體重增加、多毛、痤瘡及影響肝功能。 ③單一雌激素長期應用增加子宮內膜癌患病危險。 ④是否導致乳癌危險性尚無定論。3.參考答案:開放性骨折、閉合性骨折采取不同的處理方法。除小腿骨折外，其他四肢骨折選用夾板固定時可用四塊夾板。4.參考答案: 乳癖多見于青中年婦女，本病病程較長，腫塊的生長和發(fā)展緩慢，多為間歇性，兩側乳房內發(fā)生多個大小不一的腫塊，其形態(tài)不規(guī)則，或圓或扁，質韌，與皮膚和胸肌筋膜無粘連，推之移動，腋下淋巴結不腫大，患者常感乳房脹痛，在經前加劇，經后痛減或消失；乳巖多發(fā)生于40～60歲中老年婦女，病程較短，起病快，腫塊質地堅硬如石，表面凹凸不平，邊緣不清，活動度差，早期無壓痛和自覺痛。主要靠做活體組織病理切片進行鑒別。5.參考答案: 1.舌苔的望診包括望苔質與苔色兩個方面。 2.黃膩苔主濕熱蘊結，痰飲化熱，食積熱腐。6.參考答案: 壽胎丸主治胎漏胎動不安之腎虛型，固腎安胎，組成菟絲子，桑寄生，續(xù)斷，阿膠。7.參考答案: 1.急進性腎小球腎炎。 2.急性腎小球腎炎。 3.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作。8.參考答案:1.治法急性泄瀉主要調整腸胃氣機，取手足陽明經穴為主；慢性泄瀉健脾、疏肝、溫腎為主，取任脈、足陽明經穴及背部俞穴。2.主穴急性期為天樞、合谷、上巨虛、下巨虛、陰陵泉；慢性期取穴中脘、天樞、足三里。3.操作急性針用瀉法，寒證加灸，熱證可放血；慢性期針用補法，并可加灸。9.參考答案: 痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現的一種病證，古亦稱為"痙"。 【病因病機】 1.病因 （1）感受外邪：外感風、寒、濕邪，壅阻脈絡，以致氣血運行不利，筋脈失養(yǎng)，拘攣抽搐而成痙；外感溫熱之邪，或寒邪郁而化熱，邪熱消灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)；或熱病邪入營血，引動肝風，擾亂神明，而發(fā)為痙證。 （2）久病過勞：久病不愈，氣血耗傷，氣虛血行不暢，瘀血內阻，血虛則不能濡養(yǎng)筋脈；久病臟腑功能失調，或脾虛不化水濕，或肝火灼傷津液，或肺氣不宣，蒸灼肺津等，皆能產生痰濁，痰濁阻滯經脈，筋脈失養(yǎng)而致痙。先天稟賦不足，操勞過度，情志不暢，久之致肝腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，肝陽上亢，亢陽化風而致痙。 （3）誤治或失治：誤用或過用汗、吐、下法，如表證過汗及產后失血，風寒誤下，瘡家誤汗等，導致陰精耗散；汗證、血證、體虛等病證失治，傷精損液，導致津傷液脫，亡血失精，筋脈失養(yǎng)，均可致痙證發(fā)生。 2.病機 痙證病在筋脈，屬肝所主，筋脈有約束聯系和保護骨節(jié)肌肉的作用，其依賴肝血的濡養(yǎng)而保持剛柔相兼之性。如陰血不足，肝失濡養(yǎng)，筋脈剛勁太過，失卻柔和之性，則發(fā)為痙證。病變臟腑除肝之外，尚與心、脾、胃、腎等臟腑密切相關。如熱陷心包，逆亂神明，或脾失健運，痰濁阻滯，或胃熱腑實，陰津耗傷，或腎精不足，陰血虧虛等，均與痙證發(fā)生有關。痙證的病理性質有虛實兩方面，虛為臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，實者為邪氣盛。外感風、寒、濕、熱致痙者，病理性質以實為主。內傷久病、誤治失治所致者病理性質以虛為主。邪氣往往傷正，常呈虛實夾雜。如熱盛傷津，經脈失養(yǎng)，瘀血痰濁，阻滯經脈，則多為正虛邪實，虛實夾雜證。痙證的病理變化主要在于陰虛血少，筋脈失養(yǎng)。外感因風、寒、濕邪壅阻經絡，氣血不運，陰血不得濡養(yǎng)筋脈；或熱盛傷津，陰血虧乏，筋脈失于濡養(yǎng)。內傷由亡血、過汗、誤治失治，或久病傷正，導致陰虧血少，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痙證。 【診斷要點】 1.多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。 2.部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。 3.發(fā)病前多有外感或內傷等病史。 【類證鑒別】 1.痙證與癎證癎證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點是：癎證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經治療難以自行恢復，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。 2.痙證與厥證厥證是由于陰陽失調，氣機逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等表現為其鑒別要點。3.痙證與中風中風以突然昏仆，不省人事，或不經昏仆，而表現為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點。痙證以項背強急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點。 4.痙證與顫證顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，多呈持續(xù)性，無發(fā)熱、神昏等癥狀。痙證肢體抽搐幅度大，抽搐多呈持續(xù)性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發(fā)熱，麗目上視，神昏等癥狀，再結合病史分析，二者不難鑒別。 5.痙證與破傷風破傷風古稱"金瘡痙"，現屬外科疾病范疇。因金瘡破傷，傷口不潔，感受風毒之邪致痙，臨床表現為項背強急，四肢抽搐，角弓反張，發(fā)痙多始于頭面部，肌肉痙攣，口噤，苦笑面容，逐漸延及四肢或全身，病前有金瘡破傷，傷口不潔病史，可與痙證鑒別。 【辨證論治】 1.邪壅經絡證主癥：頭痛，項背強直，惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢抽搐。舌苔薄白或白膩，脈浮緊。病機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經絡。治法：祛風散寒，燥濕和營。代表方劑：羌活勝濕湯加減。常用藥物：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子、葛根、白芍、甘草等。 2.肝經熱盛證主癥：高熱頭痛，口噤齒齡，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數。病機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。治法：清肝潛陽，息風鎮(zhèn)痙。代表方劑：羚角鉤藤湯加減。常用藥物：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。 3.陽明熱盛證主癥：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹?jié)M便結，口渴喜冷飲。舌質紅，苔黃燥，脈弦數。病機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。治法：清泄胃熱，增液止痙。代表方劑：白虎湯合增液承氣湯加減。常用藥物：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝等。 4.心營熱盛證主癥：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌質紅絳，苔黃少津，脈細數。病機概要：熱入心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。治法：清心透營，開竅止痙。代表方劑：清營湯加減。常用藥物：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹、玄參、生地、麥冬等。 5.痰濁阻滯證主癥：頭痛昏蒙，神識呆滯，項背強急，四肢抽搐，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌苔白膩，脈滑或弦滑。病機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經絡阻塞，筋脈失養(yǎng)。治法：豁痰開竅，息風止痙。代表方劑：導痰湯加減。常用藥物：半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝、枳實、茯苓、白術、全蝎、地龍、蜈蚣等。 6.陰血虧虛證主癥：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直視口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質淡或舌紅無苔，脈細數。病機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)血，息風止痙。代表方劑：四物湯合大定風珠加減。。常用藥物：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁、生龜板、生鱉甲、生牡蠣、雞子黃等。 【預防與調護】 1.勞逸結合，積極鍛煉身體，增強體質，防止外邪侵襲和外傷感染。一旦感受外邪，要進行積極有效的治療，避免邪壅經絡。若感受熱邪，熱盛于里，應及時清解并注意固護陰津。 2.痙證發(fā)病前往往有先兆表現，應密切觀察，及時處理。如發(fā)現雙目不瞬，眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可用全蝎、僵蠶等止痙藥物研粉頓服，或配合針刺治療，防止痙證發(fā)作。 3.痙證病人多屬急重癥，病床要平整松軟，并設床欄，發(fā)病時應盡量減少搬動病人。居室要安靜，減少噪音刺激，應有專人護理。急性發(fā)作時注意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發(fā)作停止后，治療和護理工作要合理地集中安排，有利于病人安靜休養(yǎng)，減少痙證發(fā)作。10.參考答案: 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎。本病是常見病，好發(fā)于兒童及青年。本書重點介紹最常見的急性鏈球菌感染后腎炎。 【病因及發(fā)病機制】 本病的病因可為細菌（鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等）、病毒（水痘病毒、乙型病毒性肝炎病毒等）、梅毒螺旋體、瘧原蟲等感染。 機體感染β-溶血性鏈球菌A群27型或其他"致腎炎菌株"后，菌體內的某種成分（M蛋白）作為抗原，與機體產生的抗體（抗M蛋白抗體）結合形成可溶性免疫復合物，通過腎小球基底膜時沉積于此。部分鏈球菌株與腎小球基底膜有共同抗原，抗鏈球菌抗體可與腎小球基底膜結合，形成原位免疫復合物。免疫復合物激活補體系統(tǒng)后形成C（攻膜復合物），同時吸引循環(huán)中的炎癥細胞（中性粒細胞、單核細胞），產生細胞因子、蛋白酶類等一系列炎癥介質，引起腎小球的炎性病變。腎小球基底膜損傷后，血漿蛋白及紅細胞、白細胞等逸至尿中。腎小球毛細血管袢阻塞，腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能僅輕度受損或正常，出現"球管失衡狀態(tài)"，導致少尿或無尿、高血壓、水腫，甚至氮質血癥及尿毒癥。 【臨床表現】 本病好發(fā)于兒童及青少年，大部分患者發(fā)病前有咽部或皮膚的鏈球菌感染史。感染后7～20天急性起病。臨床表現輕重懸殊。 1.水腫多為早期癥狀，出現率為70％～90％。輕者僅晨起眼瞼水腫，重者延及全身，甚至伴胸、腹水，指壓可凹性不明顯。2～4周后，大多可自行利尿、消腫。 2.高血壓約占80％，高血壓多為中等度，偶爾嚴重。主要與水鈉潴留后血容量增加有關。常無高血壓眼底改變。 3.尿異常 （1）少尿起病時多數尿量<500ml／d，可由少尿引起氮質血癥。2周后尿量增加，腎功能恢復。少于5％的患者可發(fā)展為無尿。 （2）血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎全部患者均有血尿，約半數為肉眼血尿，持續(xù)1～2周后轉為鏡下血尿。嚴重者排尿時有尿道不適感。 （3）蛋白尿幾乎均有尿蛋白，一般在0.5～3.0g／a之間，常為非選擇性蛋白尿。少數患者可在3.5g／d以上，甚至發(fā)展為腎病綜合征。 4.全身表現常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐（與氮質血癥不完全成比例）、嗜睡、頭暈、視力模糊及腰部鈍痛等。 5.并發(fā)癥重癥或治療不及時等，可出現心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭等。 【實驗室及其他檢查】 1.血液血紅蛋白、血鈉、血漿白蛋白常因血液稀釋而輕度下降。血沉可增快。少尿者常有高鉀血癥。大部分患者循環(huán)免疫復合物陽性，血清總補體及C、備解素下降，補體水平于6周內恢復正常，如其持續(xù)下降，則應懷疑系膜毛細血管性腎炎或其他系統(tǒng)性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）?？捎幸贿^性氮質血癥，腎小管功能多正常。 2.尿液除紅細胞及蛋白外，尚可見紅細胞管型、顆粒管型及少量白細胞。尿常規(guī)改變較其他臨床表現恢復慢，常遷延數月。尿中出現纖維蛋白降解產物表明病情較重。 3.有關鏈球菌感染的細菌學和血清學檢查抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）滴度升高，提示近期曾有鏈球菌感染?？姑撗鹾颂呛怂崦窧及抗透明質酸酶在由皮膚感染引起的急性腎炎中陽性率較高。 4.腎穿刺活檢如持續(xù)少尿，腎功能進行性惡化且無禁忌證，或治療效果欠佳者，宜做腎穿刺活檢。 【診斷與鑒別診斷】 1.診斷鏈球菌感染后1～3周，出現血尿、水腫、高血壓；尿檢有腎性血尿、不同程度的蛋白尿；結合有關血清學、血清補體檢查可明確診斷。必要時需做腎穿刺活檢。 2.鑒別診斷 （1）以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 1）其他病原體感染后急性腎炎 2）系膜毛細血管性腎小球腎炎 3）IgA腎病及非IgA腎病系膜增生性腎小球腎炎 （2）急進性腎小球腎炎發(fā)病過程與本病相似，但呈進行性少尿、無尿，急驟發(fā)展的腎衰竭，本病1個月以上不見緩解時，需及時行腎活檢與之鑒別。 （3）全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等雖有類似本病的臨床表現，但多伴其他系統(tǒng)受累的表現。 【治療】 本病為一自限性疾病。主要為對癥治療，防治并發(fā)癥，保護腎功能。 1.一般治療必須臥床休息，直至肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復正常。應給富含維生素的低鹽飲食，蛋白入量約1g／（kg·D.。水腫重且尿少者，入水量不應超過前1天尿量加不顯性失水量。有氮質血癥時，應限制蛋白入量，給優(yōu)質低蛋白飲食。高血鉀者應限制鉀入量。 2.治療感染灶如原發(fā)病或感染灶不明顯，也必須用青霉素40萬U肌肉注射，每天2次，2周或直到治愈以清除鏈球菌感染。對病情反復，扁桃體病灶明顯者，可在病情穩(wěn)定時行扁桃體切除術。 3.對癥治療 （1）利尿用于經控制水鹽入量后，水腫仍明顯者。常用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪25mg，每天2～3次。必要時可用髓袢利尿劑如呋塞米20～60mg口服或注射，有時用量需100～400mg／d。此外，還可用各種解除血管痙攣的藥物如多巴胺等。 （2）控制高血壓利尿可控制血壓，必要時可用鈣離子阻滯劑、肼屈嗪、哌唑嗪、血管緊張素轉換酶抑制劑等。 （3）高鉀血癥、心力衰竭、急性腎衰竭、高血壓腦病等的治療參見有關章節(jié)。 4.透析治療當本病出現少尿性急性腎衰竭（尤其在高血鉀時）或急性左心衰竭而利尿效果不佳時，可行透析治療。11.參考答案: 一、胸部體表標志及分區(qū) （一）骨骼標志 1.胸骨角 胸骨角兩側與左、右第2肋軟骨相連接，通常以此作為標記來計數前胸壁上的肋骨和肋間隙。氣管分叉、第4胸椎下緣、上縱隔與下縱隔交界部，均位于胸骨角的水平。 2.脊柱棘突 脊柱棘突是背部后正中線的標志。第7頸椎棘突最為突出，低頭時更加明顯，為背部頸、胸交界部的骨性標志，其下即為第1胸椎棘突。 3.肩胛下角 肩胛骨最下端稱為肩胛下角。被檢查者取直立位，兩手自然下垂時，肩胛下角平第7肋骨或第7肋間隙，或相當于第8胸椎水平。 4.肋骨與肋軟骨 12對肋骨在背部與相應的胸椎連接，肋骨由后上方向前下方傾斜。 （二）胸部體表標志線 常用的胸部體表標志線有前正中線、鎖骨中線（左、右）、腋前線（左、右）、腋后線（左、右）、腋中線（左、右）、肩胛線（左、右）、后正中線。 （三）胸部分區(qū) 胸部可分為以下幾個區(qū)：腋窩（左、右）、胸骨上窩、鎖骨上窩（左、右）、鎖骨下窩（左、右）、肩胛上區(qū)（左、右）、肩胛區(qū)（左、右）、肩胛間區(qū)（左、右）、肩胛下區(qū)（左、右）。 二、胸廓、胸壁與乳房檢查 （一）異常胸廓 1.桶狀胸 胸廓的前后徑增大，以至與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。桶狀胸常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時；亦可見于一部分老年人及矮胖體型的人。 2.扁平胸 胸廓扁平，前后徑常不到橫徑的一半。見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結核等。 3.佝僂病 胸又稱雞胸，為佝僂病所致的胸部病變，多見于兒童。胸骨下部顯著前凸，兩側肋骨凹陷，形似雞胸而得名。有時肋骨與肋軟骨交接處增厚隆起呈圓珠狀，在胸骨兩側排列成串珠狀，稱為佝僂病串珠。