重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

實用文檔重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度TOC\o"1-3"\h\u一、人員管理制度 3二、環(huán)境衛(wèi)生管理制度 3三、診療用品消毒管理制度 4四、隔離室消毒管理制度 5五、感染暴發(fā)流行處置措施 5六、消毒、滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度 6七、醫(yī)療廢物的處置管理制度 6八、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)制度 6九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置措施 7醫(yī)療廢物分類目錄 8醫(yī)療廢物處置流程 10醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點分類收集方法及示意圖 11醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理、報告、應(yīng)急預(yù)案 12醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、處置流程 13重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度一、人員管理制度1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿清潔的工作服，有明顯污染時應(yīng)及時更換；2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；3.診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；4.醫(yī)務(wù)人員有感染性疾病者不得接觸患者；5.限制不必要的探視，限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸患者前后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生；6.對免疫抑制、特殊感染及進(jìn)行血液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護(hù)理。對特殊感染或多重耐藥菌感染患者，必須采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化處理。二、環(huán)境衛(wèi)生管理制度1.空氣：每日用空氣潔凈器進(jìn)行空氣消毒2次，每次2小時。溫度應(yīng)維持在22～25℃，濕度應(yīng)維持在50%～60%。2.物體表面：包括衛(wèi)生間、污物處置間、洗手池等臺面和床欄桿、床旁桌、門把手等患者周圍物品表面，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次。有血液、體液、分泌物、排泄物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。4.地面：包括醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次。有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時，先去除污染，再清潔、消毒。清潔用具分區(qū)使用，并作好標(biāo)記。5.護(hù)理站臺面、病歷夾、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等應(yīng)每日用75%酒精擦拭消毒1次。三、診療用品消毒管理制度1.呼吸機(jī)操作面板、監(jiān)護(hù)儀面板、微量注射泵、輸液泵等手頻繁接觸、呼吸機(jī)外殼、監(jiān)護(hù)儀外殼等非手頻繁接觸的各種儀器表面，每日清潔1次。有多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日1次。2.呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、濕化罐、濕化瓶、咽喉鏡等診療器械、器具和物品使用后應(yīng)直接置于封閉的容器中，由消毒供應(yīng)中心(CSSD)集中回收處理。若被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染，則應(yīng)使用雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由CSSD單獨(dú)回收處理。3.聽診器、血壓計、叩診錘、電筒、血管鉗、剪刀等診療器械、器具和物品，應(yīng)一床一套，應(yīng)使用消毒劑擦拭，每日1次。4.經(jīng)接觸傳播、空氣傳播和飛沫傳播的感染性疾病患者使用的診療器械、器具和物品應(yīng)專人專用，條件受限時應(yīng)一人一用一消毒。6.基本原則：(1)必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。(2)用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈后再消毒或滅菌。(3)各種診療器械、器具和物品使用后應(yīng)終末清潔消毒，使用中應(yīng)定期清潔消毒，污染時隨時清潔消毒。(4)所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒處理。(5)應(yīng)根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，首選物理消毒滅菌方法。四、隔離室消毒管理制度1.工作人員進(jìn)入隔離室，根據(jù)隔離要求需要洗手、戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、換鞋。2.室內(nèi)一切物品、器具必須專用，單獨(dú)消毒滅菌，如聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等。3.需送供應(yīng)室清洗消毒物品，應(yīng)單獨(dú)用一容器盛裝并作警示標(biāo)記，不能于其他物品相混。4.生活垃圾和感染性廢物均放入黃色隔離袋內(nèi)，銳器放入黃色銳器盒，出隔離室再套一黃色袋，并作警示標(biāo)記。5.患者離室后，對室內(nèi)家具、床、地面、空氣等進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。五、感染暴發(fā)流行處置措施1.科室發(fā)現(xiàn)感染流行時應(yīng)立即報告科主任、護(hù)士長和醫(yī)院感染管理科。2.立即對病人分區(qū)隔離，已感染患者安置隔離室、新收患者安置在一病區(qū)，與已暴露患者分開安置，診療用品分開配置，一切診療、護(hù)理操作均按隔離要求執(zhí)行，認(rèn)真落實洗手制度。存在嚴(yán)重感染隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止接受新患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。3.積極配合醫(yī)院開展流行調(diào)查。4.進(jìn)行采樣培養(yǎng)，組織對室內(nèi)所有的物體表面、地面、床單位、醫(yī)療用品進(jìn)行全面消毒處理。5.密切監(jiān)測發(fā)病情況，如有新發(fā)病例及時報告。六、消毒、滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度1.病室、配藥室的空氣，醫(yī)務(wù)人員手，物表、使用中碘酒、酒精每季度進(jìn)行微生物監(jiān)測一次。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。2.針對監(jiān)測結(jié)果，對存在問題進(jìn)行分析、整改。七、醫(yī)療廢物的處置管理制度1.污物處理間設(shè)醒目標(biāo)識，有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。2.感染性廢物和病理性醫(yī)療廢物應(yīng)立即丟棄至黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)；損傷性醫(yī)療廢物應(yīng)立即丟棄至黃色醫(yī)療廢物專用銳器盒內(nèi)。3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3／4時，醫(yī)療廢物產(chǎn)生地醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，包裝袋可采用“鵝頸結(jié)”，確保封口緊實、嚴(yán)密。4.血袋放入血袋轉(zhuǎn)運(yùn)箱單獨(dú)收集，每日下班前用送由血庫統(tǒng)一處理。5.禁止醫(yī)療廢物在非收集點傾倒、丟棄或混入生活垃圾。八、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)制度1.接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套。2.一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手；3.醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；4.處理所有的銳器時應(yīng)當(dāng)特別注意，嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾容器中向下壓擠廢物，以免被銳器刺傷。九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置措施（一）局部處理措施：1.銳器傷①用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚；②如有傷口，應(yīng)在傷口旁瑞輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用流動水清洗；③受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液消毒并包扎傷口。2.黏膜暴露：用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的黏膜，直至沖洗干凈。（二）報告：及時報告醫(yī)院感染管理科，并填寫“職業(yè)暴露個案登記表”。（三）評估與預(yù)防：醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)盡快評估職業(yè)暴露情況，并盡可能在24h內(nèi)采取預(yù)防措施。醫(yī)療廢物分類目錄類別特征常見組分或者廢物名稱備注感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；一次性使用衛(wèi)生用品，一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。注：①使用后的一次性醫(yī)療器械，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬于醫(yī)療廢物，均應(yīng)作為醫(yī)療廢物進(jìn)行管理。

②使用后的輸液瓶不屬于醫(yī)療廢物。使用后的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫(yī)療廢物，不必按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理，但這類廢物回收利用時不能用于原用途，用于其他用途時應(yīng)符合不危害人體健康的原則。③對于青霉素、頭孢類抗生素等的廢棄瓶，被病人血液、體液、排泄物污染的按感染性醫(yī)療廢物處理，破的按損傷性醫(yī)療廢物處理，完整的按生活廢物處理，里面還有藥物按藥物性廢物處理。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5、廢棄的血液、血清。6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。病理性廢物診療過程中產(chǎn)生的人體廢物和醫(yī)學(xué)實驗動物尸體等。1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。（如手術(shù)室、人流室、產(chǎn)房）注：衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤的處理，（可造成傳染病傳播的）胎盤（應(yīng)消毒后）按照病理性廢物處置。2、醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。1、醫(yī)用針頭、縫合針。注：如口腔診療中使用的部分一次性口腔器械，如探針、口鏡等。2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。藥物性廢物過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的藥品1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。注：少量藥物性廢物可按照感染性廢物收集，如病房中含少量藥物或殘留疫苗的輸液、注射器。2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氨芥，環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥，司莫司汀、三苯氧氨、硫替等?？梢芍掳┬运幬?，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制劑。3、廢棄的疫苗、血液制品等。化學(xué)性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。1、醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑。醫(yī)療廢物處置流程換藥室手術(shù)室病理科治療室換藥室手術(shù)室病理科治療室注射室急診科實驗室藥劑科放射科由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類、收集、消毒損傷性廢物由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類、收集、消毒損傷性廢物化學(xué)性廢物藥物性廢物病理性廢物感染性廢物化學(xué)性廢物藥物性廢物病理性廢物感染性廢物一次性注射器、輸液器針頭一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿被病人體液污染的各種物品，各種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后的一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需蒸汽滅菌）。過期、淘汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等 一次性注射器、輸液器針頭一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿被病人體液污染的各種物品，各種廢棄標(biāo)本，病理組織標(biāo)本、蠟塊，使用后的一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、和菌種（需蒸汽滅菌）。過期、淘汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等１．醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑２．廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑３．廢棄的汞血壓計、溫度計１．醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑２．廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑３．廢棄的汞血壓計、溫度計黃色包裝袋黃色利器包裝盒黃色包裝袋黃色利器包裝盒1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由藥監(jiān)局回收處理；2.少量廢物可隨感染性廢物處理；黃色包裝袋黃色包裝袋每日晚上19每日晚上19：00-21：00由專人負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送（有標(biāo)識，填寫二聯(lián)單）醫(yī)院醫(yī)療廢物儲存地點：三角灘傳染病院醫(yī)院醫(yī)療廢物儲存地點：三角灘傳染病院重慶市同心醫(yī)療垃圾處理中心集中處理重慶市同心醫(yī)療垃圾處理中心集中處理醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點分類收集方法示意圖及文字說明換藥室手術(shù)室病理科實驗室藥劑科放射科感染性換藥室手術(shù)室病理科實驗室藥劑科放射科感染性廢物治療室注射室急診科由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類、收集、消毒由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類、收集、消毒化學(xué)性廢物損傷性廢物病理性化學(xué)性廢物損傷性廢物病理性廢物藥物性廢物裝入裝入裝入裝入裝入裝入裝入裝入裝入裝入黃色塑料袋或容器黃色防滲漏、可封閉塑料袋或容器黃色塑料袋或容器黃色防滲漏、可封閉塑料袋或容器雙層黃色防滲漏、可封閉塑料袋或容器黃色塑料袋或容器雙層黃色防滲漏、可封閉塑料袋或容器黃色塑料袋或容器每日晚上19每日晚上19：00-21：00由專人負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送（有標(biāo)識，填寫二聯(lián)單）醫(yī)療廢物暫存處：三角灘傳染病院醫(yī)療廢物暫存處：三角灘傳染病院重慶市同心醫(yī)療垃圾處理中心集中處理重慶市同心醫(yī)療垃圾處理中心集中處理說明：(1)每個包裝物、容器外面應(yīng)當(dāng)明顯標(biāo)有警示標(biāo)志和中文標(biāo)識。(2)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物的人員在轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)志及封口是否符合要求，并按要求填寫《醫(yī)療廢物處置運(yùn)送交接聯(lián)單》。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理、報告、應(yīng)急預(yù)案被針頭或銳器刺傷皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時被針頭或銳器刺傷皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時病人HIV（+）HIV、HBV、HCV、梅毒核實病人情況，暴露者檢查相應(yīng)的抗原及抗體向科室負(fù)責(zé)人及院感科報告并填寫職業(yè)暴露登記表用皂液和流動水清洗傷口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎消毒立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血皂液、流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜 病人HIV（+）HIV、HBV、HCV、梅毒核實病人情況，暴露者檢查相應(yīng)的抗原及抗體向科室負(fù)責(zé)人及院感科報告并填寫職業(yè)暴露登記表用皂液和流動水清洗傷口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎消毒立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血皂液、流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜病人HBV（+）病人HBV（+）病人梅毒（+）病人HBV（+）病人梅毒（+）病人HBV（+）醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Hbs（-）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Hbs（-）未注射疫苗醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Hbs（-）已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg（+）或Hbs（+）醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Hbs（-）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Hbs（-）未注射疫苗醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Hbs（-）已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg（+）或Hbs（+）醫(yī)務(wù)人員抽血檢查HIV立即咨詢縣CDC專家，是否服用預(yù)防藥物醫(yī)務(wù)人員HCV（-）醫(yī)務(wù)人員HCV（+）醫(yī)務(wù)人員抽血檢查HIV立即咨詢縣CDC專家，是否服用預(yù)防藥物醫(yī)務(wù)人員HCV（-）醫(yī)務(wù)人員HCV（+）醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素暴露后三個月、六個月、九個月、一年定期追蹤肝功、ＨＣＶ暴露后三個月、六個月、九個月、一年定期追蹤肝功、ＨＣＶ暴露后一個月、三個月、六個月、一年定期追蹤。暴露后三個月追蹤繼續(xù)追蹤肝功能24小時內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射24小時內(nèi)注射HBIG，并補(bǔ)一劑疫苗24小時內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫