手術(shù)室各項管理制度

南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院手術(shù)室管理制度1．手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責任者，由具備資質(zhì)的注冊護士承擔患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。2．工作人員管理：2.1凡在手術(shù)室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。2.2進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染的患者需戴雙層口罩后入室。手術(shù)室工作服不得在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。2.3進入手術(shù)室人員未取得醫(yī)院管理部門的許可，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。2.4除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術(shù)室。見習學生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其他的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。2.5手術(shù)室在夜間及假日應當設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。3．環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員應當在指定地點就餐。4．手術(shù)部位感染率監(jiān)測：根據(jù)手術(shù)風險度(手術(shù)切口清潔度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間)統(tǒng)計手術(shù)部位感染率。南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度(一)手術(shù)前管理制度。1.凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)生應當嚴格手術(shù)適應癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)。2.在手術(shù)前，術(shù)者及實施麻醉的醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務，包括：患者病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字，患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。3.主管醫(yī)師應當做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科／處備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應當按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務科／處備案。5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應當在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。6.手術(shù)前患者應當固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。7．“Ⅰ”類切口手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，選擇預防性抗菌藥物，手術(shù)前(切皮前)一小時使用。(二)手術(shù)中管理制度。1.醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前認真核對患者姓名、性別、病案南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科工作制度1.麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。2.擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應當訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作，并在術(shù)前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結(jié)。3.麻醉醫(yī)師應當按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。4.麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。5.實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。6.術(shù)畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。7.術(shù)后72小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。8.急診手術(shù)前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應當有記錄。10.有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。11.單純局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉(如拔牙等)可由手術(shù)者執(zhí)行。南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度1.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務應當與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。2.建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。3.開展新技術(shù)、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設備與設施，有確保患者安全的方案；當技術(shù)力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4.對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5.進行的醫(yī)療技術(shù)科學研究項目，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。6.醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目(如器官移植)，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應當按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務。7.新技術(shù)、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應當及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院患者評估管理制度1.由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估管理的流程，職能部門監(jiān)管患者評估工作。2.通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療(手術(shù))方案（計劃)提供依據(jù)和支持。3.對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護士的職責，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。4.執(zhí)行患者評估工作的應當是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。5.由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍，至少應當包含有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估，手術(shù)后評估、出院前評估等。6.患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士使用，為制定診療(手術(shù))方案(計劃)和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，患者評估記錄文件進入住院病歷。7.醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。8.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度1.省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個等級與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。2.分級管理范圍應當包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。3.三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。4.醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。5.醫(yī)院應當設立由院領(lǐng)導、醫(yī)療職能部門和專家組成的醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。6.醫(yī)院應當根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則，并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份患者等特殊手術(shù)建立起相應審批和申報程序，各類探查性(如：腹部、胸部等)手術(shù)原則上應當由副主任醫(yī)師承擔。7.各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術(shù)的范圍與類別。至少每3年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依照實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。8.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應當由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。9.對于開展如人體器官移植等類的重大／特殊手術(shù)(診療技術(shù))；必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。10.嚴格執(zhí)行中等以上手術(shù)(醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術(shù))必須進行術(shù)前討論的管理規(guī)定，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應包括：診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。ll.各級手術(shù)醫(yī)師應當尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者(或第一助手)向患者(或委托授權(quán)人)及其家屬針對患者病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認可。12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬(或委托授權(quán)人)交待并獲得簽字同意后方可進行。對患者實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得患者(或委托授權(quán)人)及其家屬同意。13.手術(shù)記錄應當由手術(shù)者(或第一助手)負責在術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程記錄應當由手術(shù)者(或第一助手)負責在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應當記錄對術(shù)后并發(fā)癥預防、標本去向等項內(nèi)容。南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度1.醫(yī)師與護士為危重患者進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質(zhì)量與患者安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制度，減少診療操作的風險性。2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應當包括所有進行本診療操作(護理)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。3.醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應當是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應當遵照執(zhí)行。4.由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權(quán)程序與機制。4.1由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。4.2提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。4.3應當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。4.4所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并隨時可查。5.診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每2年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，應當取消其進行操作的權(quán)力。5.1達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。5．2對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。5.3在操作過程中明顯或?qū)?/p>