公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)范本

第頁(yè)共頁(yè)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)范本公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議甲方（轉(zhuǎn)診醫(yī)院）：_____________（以下簡(jiǎn)稱甲方）乙方（接診醫(yī)院）：_____________（以下簡(jiǎn)稱乙方）鑒于甲方因病情需要對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，共同遵守，并為此簽訂本協(xié)議。一、轉(zhuǎn)診內(nèi)容1.1甲方同意將患者的相關(guān)病史、檢查資料、診斷結(jié)果等資料提供給乙方，以便乙方進(jìn)行后續(xù)接診和轉(zhuǎn)院治療。1.2乙方同意接受患者的轉(zhuǎn)診治療，并為其進(jìn)行全面的診斷、治療和康復(fù)。二、轉(zhuǎn)診方式和時(shí)間2.1轉(zhuǎn)診方式：患者由甲方轉(zhuǎn)診至乙方。2.2轉(zhuǎn)診時(shí)間：雙方約定的轉(zhuǎn)診時(shí)間為_(kāi)________。三、雙方責(zé)任3.1甲方責(zé)任：3.1.1甲方負(fù)責(zé)對(duì)患者的病情進(jìn)行初步評(píng)估，并確保患者身體條件適合進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。3.1.2甲方負(fù)責(zé)向乙方提供患者的相關(guān)病史、檢查資料、診斷結(jié)果等資料，并確保資料的準(zhǔn)確性和完整性。3.1.3甲方負(fù)責(zé)與乙方溝通和協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，包括但不限于轉(zhuǎn)診方式和時(shí)間、患者的安排等。3.1.4甲方負(fù)責(zé)對(duì)患者的轉(zhuǎn)診治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)和跟進(jìn)，保證患者的治療效果和安全。3.2乙方責(zé)任：3.2.1乙方負(fù)責(zé)接受轉(zhuǎn)診患者的治療，并根據(jù)患者的病情進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)。3.2.2乙方負(fù)責(zé)對(duì)患者的治療過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，并在治療結(jié)束后向甲方提供治療報(bào)告和反饋意見(jiàn)。3.2.3乙方負(fù)責(zé)與甲方保持良好的溝通和協(xié)作，及時(shí)向甲方反饋患者的治療情況，并提供必要的指導(dǎo)和建議。四、費(fèi)用問(wèn)題4.1轉(zhuǎn)診費(fèi)用：轉(zhuǎn)診費(fèi)用由甲方承擔(dān)，包括但不限于患者在甲方的治療費(fèi)用和在乙方的治療費(fèi)用。4.2結(jié)算方式：雙方可以根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定結(jié)算方式，一般情況下，甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診手術(shù)/治療完成后進(jìn)行結(jié)算。五、合作期限5.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，至轉(zhuǎn)診治療成功后終止。5.2雙方一致同意，在患者治療期間，保持緊密合作，隨時(shí)進(jìn)行信息交流和病情溝通。六、協(xié)議終止協(xié)議生效后，非因不可抗力因素，如雙方協(xié)商一致以及達(dá)到治療目標(biāo)后，本協(xié)議終止。七、協(xié)議變更任何一方在履行本協(xié)議過(guò)程中，如需對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更，應(yīng)提前七日書(shū)面通知對(duì)方并征得對(duì)方同意。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的解釋和爭(zhēng)議解決適用中華人民共和國(guó)法律法規(guī)。如雙方無(wú)法協(xié)商解決，則提交所在地有管轄權(quán)的人民法院解決。九、其他約定事項(xiàng)9.1本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，均屬原件。9.2本協(xié)議如需補(bǔ)充或修改，應(yīng)經(jīng)雙方書(shū)面同意。9.3本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。甲方（轉(zhuǎn)診醫(yī)院）：乙方（接診醫(yī)院）：簽字：