工傷調(diào)解協(xié)議書范文

第頁共頁工傷調(diào)解協(xié)議書范文工傷調(diào)解協(xié)議書甲方：（單位名稱）聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：地址：乙方：（工傷人員姓名）身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭住址：經(jīng)雙方自愿協(xié)商，就甲方向乙方發(fā)生的工傷事故進行調(diào)解，達成如下協(xié)議：一、調(diào)解背景及要求1.協(xié)議的緣由：根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方作為乙方的雇主，對乙方在工作期間發(fā)生的工傷負有法定責(zé)任。工傷調(diào)解是雙方自愿、公平、合法的解決工傷糾紛的方式。2.調(diào)解的目的：通過平等協(xié)商，達成公正合理的協(xié)議，保護乙方的合法權(quán)益，維護甲方的合法權(quán)益，促進雙方恢復(fù)和諧關(guān)系。二、工傷事故的基本情況1.工傷事故發(fā)生時間：2.工傷事故發(fā)生地點：3.工傷事故經(jīng)過簡要描述：4.工傷確認機構(gòu)及時間：三、甲方的責(zé)任及保障措施1.甲方承認乙方的工傷是在工作期間或工作場所內(nèi)發(fā)生的事故，甲方愿意承擔(dān)相應(yīng)的法定責(zé)任。2.甲方將按照相關(guān)法律法規(guī)，向乙方支付醫(yī)療費、傷殘補助金、住院伙食補貼等工傷保障待遇，并承擔(dān)乙方因工傷造成的一切合理費用。3.甲方將根據(jù)乙方的實際傷情和職業(yè)特點，為其提供適應(yīng)其傷殘情況的崗位或工作安排，并提供必要的技能培訓(xùn)和康復(fù)指導(dǎo)。4.甲方承諾不辭退或降低乙方的職務(wù)、工資待遇等，不得對乙方進行任何形式的歧視或不公正對待。四、乙方的權(quán)利及義務(wù)1.乙方應(yīng)按醫(yī)生的治療方案和康復(fù)指導(dǎo)進行治療和康復(fù)，并積極配合甲方提供的崗位安排和技能培訓(xùn)。2.乙方在康復(fù)期間應(yīng)按照規(guī)定的時間、地點參加定期檢查和康復(fù)訓(xùn)練，并提供真實有效的康復(fù)進展情況報告。3.乙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)、甲方規(guī)章制度，保護甲方的合法權(quán)益，不得給甲方帶來負面影響。4.乙方應(yīng)向甲方提供真實有效的相關(guān)證據(jù)，以驗證其工傷事故的真實性和與工作相關(guān)的因果關(guān)系。五、工傷調(diào)解的方式和程序1.調(diào)解方式：雙方自愿參與調(diào)解，協(xié)商解決工傷糾紛。2.調(diào)解程序：乙方向甲方提出工傷調(diào)解申請后，甲方立即組織相關(guān)人員對工傷事故進行調(diào)查和了解，并向乙方提供工傷保障待遇。雙方將通過協(xié)商、溝通、調(diào)整等方式，尋求一致的解決方案。六、保密義務(wù)雙方同意對本協(xié)議的內(nèi)容及相關(guān)信息嚴格保密，不得向第三方泄露、公開或使用，除非雙方另有約定或法律法規(guī)規(guī)定。七、爭議解決方式1.如發(fā)生有關(guān)本協(xié)議的爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商方式解決。協(xié)商不成的，任何一方可向勞動監(jiān)察部門或勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。2.雙方雙方同意接受勞動爭議仲裁委員會對爭議進行仲裁，并接受仲裁結(jié)果的約束。八、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并具有法律效力。2.協(xié)議有效期為自乙方工傷發(fā)生之日起至乙方工傷完全治愈并獲得相關(guān)賠償?shù)娜兆印?.對于本協(xié)議未約定的事項，雙方可隨時協(xié)商、修改并簽署補充協(xié)議。【注：協(xié)議書的最后需要乙方和甲方在以下空白處簽字確認。】甲方（單位名稱）：（蓋章）簽字：年月