手術室品管圈PDCA案例合集

圈名確定圈組簡介小組名稱童樂圈課題名稱降低手術患兒焦慮發(fā)生率課題類型問題解決型成立日期XX.01.4活動時間XX.01-XX.06活動次數(shù)16次注冊日期XX.01.04注冊號出勤率100%平均活動時間1小時圈長XX輔導員XX成員情況姓名文化程度職務（職稱）小組分工XX本科護士（護師）分配任務成果匯報XX本科護士（主管護師）監(jiān)督管理活動XX本科護士（護師）組織成員活動XX本科護士（護師）組織成員活動XX大專護士（護士）數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計XX本科護士（護師）采集相片XX研究生麻醉醫(yī)生（主治醫(yī)師）數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計XX大專護士（護士）采集相片XX本科護士（護師）幻燈片制作圈組成員成員結構圈組簡介成員分工圈名寓意組圈制表人：XX制表時間：XX.1.10圈組簡介圈長圈組成員圈名確定圈組成員成員結構成員分工圈名寓意組圈XXXXXXXXXXXXXXXXXX（麻醉醫(yī)師）圈組簡介護師職稱護士中級職稱30-40歲年齡30歲以下工齡10年以上5年以內5-10年成員結構圈名確定圈組成員成員結構成員分工圈名寓意組圈圈組簡介XX（護師）：分配成員任務成果匯報成員分工圈名確定圈組成員成員結構成員分工圈名寓意組圈XX（主管護師）：監(jiān)督管理活動XX（護師）：組織成員活動XX（護師）：組織成員活動XX（護師）：采集相片XX（護士）：數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計XX（護師）:幻燈片制作XX（護士）:采集相片XX（主治醫(yī)師）：數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計圈組簡介圈名選定表序號圈名得票排序選定提案人1優(yōu)品圈

XX2童樂圈

XX3攜手圈

XX4樂活圈

XX5心動圈

XX6舒心圈

XX7心悅圈

XX注：7個備選圈名由圈員提議，每名圈員最多投2票，票數(shù)最多者當選圈名。

表示采納，表示未采納√××××××√×23512232134323圈名確定圈名確定圈組成員成員結構成員分工圈名寓意組圈制表人：XX制表時間：XX.1.7圈組簡介圈名寓意圈名寓意童樂源于“兒童快樂”，寄望兒童在圍手術期能夠無憂無慮、快樂度過。圈名確定圈組成員成員結構成員分工圈名寓意組圈圈徽寓意圈徽由兩部分組成，上部為兒童天真無邪的笑臉，下部分為充滿朝氣的嫩芽，寓意兒童健康、快樂！主題選定編號備選主題評價項目總計得分排序重要性迫切性圈能力1提高手術護理文書書寫正確率39293510352提高手術設備操作的正確率39274511143提高Timeout執(zhí)行率412797774降低手術患兒焦慮發(fā)生率37434512515防止發(fā)生藥物外滲率45334512326提高開無菌包前使用速干手消毒劑的依從性3529279167提高手術醫(yī)生對手術配合的滿意度4129451153主題選定一主題選定勝選理由選題背景本期主題：降低手術患兒焦慮發(fā)生率制表人：XX制表時間：XX.1.10備注：團隊共識法——

由圈員9人根據(jù)迫切性、重要性、圈能力進行評分

每項分值：很好=5分，好=3分，一般=1分

總分135分。根據(jù)80/20法則，分數(shù)≥108分，且分數(shù)最高者勝選相關定義文獻查詢選題背景主題選定一主題選定勝選理由%30%深圳市兒童醫(yī)院住院費用增加麻醉用藥增加兒童心理陰影兒童手術焦慮因焦慮和恐懼全身麻醉選題背景局部麻醉相關定義文獻查詢勝選理由降低手術患兒焦慮發(fā)生率減輕心理負擔，減少麻醉用藥，降低住院費用對患者而言增進醫(yī)患交流，提高患兒依從性，提高工作效率對同仁而言體現(xiàn)人文關懷，促進醫(yī)患和諧，提升品牌效應對醫(yī)院而言主題選定一勝選理由主題選定選題背景相關定義文獻查詢文獻查詢主題選定一主題選定文獻查詢勝選理由相關定義選題背景［1］（Wrightetal.,2007；Ahmedetal.,2011）

［2］（XX等，2009；白德明等，2014）白德明，劉穎，孟喜軍等.小兒骨科圍手術期的心理干預[J].臨床小兒外科雜志，2014，13（6）：521-524.相關定義手術焦慮與測量的定義定義：患兒對即將發(fā)生的手術所帶來的疼痛和其他不良后果會有認知和幻想，從而產(chǎn)生緊張、躁動、恐懼等負面情感。［1］測量：依據(jù)《患兒合作程度調查表》，評估患兒焦慮程度，取值

0到9，大于4分為焦慮，數(shù)值越高，合作程度越差。［2］主題選定一相關定義主題選定勝選理由選題背景患兒合作程度調查表衡量指標X100%焦慮患兒數(shù)查檢患兒總數(shù)焦慮發(fā)生率=X100%改進前-改進后改進前進步率=文獻查詢甘特圖活動計劃表——甘特圖春節(jié)也沒有阻擋我們前進的腳步！擬定計劃二P30%D40%C20%A10%制表人：XX制表時間：XX.01.13統(tǒng)計結果現(xiàn)狀把握流程圖查檢表現(xiàn)狀把握查檢表流程圖柏拉圖231現(xiàn)狀把握三查檢匯總柏拉圖流程圖手術患兒入室流程圖制表人：XX

制表時間：XX.01.16本次活動關注重點現(xiàn)狀把握三統(tǒng)計結果現(xiàn)狀把握流程圖查檢表查檢匯總柏拉圖手術等候區(qū)手術間病房圍手術期宣教完成術前準備患兒交接核查口頭術前宣教一名家長陪同哭鬧患兒進行安撫擺放麻醉體位完成麻醉擺放手術體位術中陪同安撫口頭安撫手術開始查檢表制表人：XX制表時間：XX.1.14查檢時間XX.1.14~XX.2.07查檢說明：1.

查檢患兒年齡范圍為4-12周歲2.大于4分為焦慮患兒，需填選原因分析3.查檢護士完成填寫現(xiàn)狀把握三統(tǒng)計結果現(xiàn)狀把握流程圖查檢匯總柏拉圖查檢表

查檢結果日期項目1415…67匯總焦慮患兒個數(shù)891.害怕疼痛…892.家長負面情緒…43.醫(yī)護不親和…34.手術室嚴肅的氣氛…55.周圍哭鬧患兒的影響…226.麻醉效果不佳…77.無父母陪伴…868.其他原因…2XX.1.14~XX.2.7共25天，共查檢200名患兒，判定89名為手術焦慮患兒手術焦慮發(fā)生率=89/200=44.5%現(xiàn)狀把握三查檢匯總統(tǒng)計結果現(xiàn)狀把握流程圖查檢表查檢匯總柏拉圖44.5%原因項目原因頻數(shù)百分比累計百分比排序害怕疼痛8940.83%40.83%1無父母陪伴8639.45%80.28%2周圍哭鬧患兒的影響2210.09%90.37%3麻醉效果不佳73.21%93.58%4手術室嚴肅的氣氛52.29%95.87%5醫(yī)護不夠親和31.38%97.25%6家長負面情緒41.83%99.08%7其他原因20.92%100.00%8原因總計218原因項目原因頻數(shù)百分比累計百分比排序害怕疼痛8940.83%40.83%1無父母陪伴8639.45%80.28%2周圍哭鬧患兒的影響2210.09%90.37%3麻醉效果不佳73.21%93.58%4手術室嚴肅的氣氛52.29%95.87%5醫(yī)護不夠親和31.38%97.25%6家長負面情緒41.83%99.08%7其他原因20.92%100.00%8原因總計218現(xiàn)狀把握三統(tǒng)計結果制表人：XX制表時間：XX.02.07統(tǒng)計結果現(xiàn)狀把握流程圖查檢表查檢匯總柏拉圖現(xiàn)狀把握三柏拉圖制表人：XX制表時間：XX.02.08統(tǒng)計結果現(xiàn)狀把握流程圖查檢表查檢匯總柏拉圖改善重點80.28%目標設定三數(shù)據(jù)基礎現(xiàn)狀值手術焦慮發(fā)生率：44.5%改善重點80.28%

圈能力82.22%改善目標目標值=現(xiàn)狀值﹣（現(xiàn)狀值×改善重點×圈員能力）數(shù)據(jù)基礎目標設定目標設定三目標設定降低手術患兒焦慮發(fā)生率的目標設定50%40%30%20%10%現(xiàn)況值目標值19.5%15.12%44.5%焦慮發(fā)生率降幅：66.02%100.0%目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈員能力）

=44.5%-（44.5%×80.28%×82.22%）≈

15.12%降幅（進步率）=(現(xiàn)狀值﹣目標值)/現(xiàn)狀值

=（44.5%-15.12%）/44.5%≈66.02%數(shù)據(jù)基礎目標設定制表人：XX制表時間：XX.02.10解析五魚骨圖一患兒害怕疼痛醫(yī)生護士患兒人物環(huán)法家長別人疼痛經(jīng)歷的介紹對麻醉效果的未知患兒知識缺乏患兒性格差異過分溺愛緊張的情緒膽小術前宣教不到位嬌氣對手術疼痛的誤解年齡小機體應激疼痛經(jīng)歷手術室特殊空氣味道醫(yī)護操作不當家長性格手術情景手術刀等銳利器械無針對性心理疏導措施醫(yī)療設備周圍患兒影響對操作的誤解麻醉效果不佳患兒過度敏感手術間設備運轉的聲音制表人：XX制表時間：XX.02.11要因確定真因查驗確定真因為要因項目原因匯總選定項目原因匯總選定人家長過分溺愛89

人醫(yī)護

術前宣教不到位123

選定性格影響81

醫(yī)護操作不當101緊張的情緒109選定

物手術刀等銳利器械119

選定患兒對麻醉效果的未知93

醫(yī)療設備97

對手術疼痛的誤解97

環(huán)手術室特殊的空氣味道93對操作的誤解87

手術情景77

疼痛經(jīng)歷83

手術間設備運轉的聲音71

知識缺乏71

周圍患兒影響109選定

膽小79別人疼痛經(jīng)歷的介紹85嬌氣75法無針對性心理疏導措施125選定

年齡小61

麻醉效果不佳85

患兒性格差異97

機體應激75患兒過分敏感85

魚骨圖二害怕與父母分離醫(yī)生護士患兒人物環(huán)法家長別人疼痛經(jīng)歷的介紹對手術的未知患兒理解錯誤患兒性格差異過分溺愛緊張的情緒膽小嬌氣害羞年齡小機體應激與父母分離的痛苦經(jīng)歷周圍患兒的影響不親和家長性格手術情景醫(yī)療設備擔心意外的發(fā)生溝通不到位忙碌緊張的工作狀態(tài)術前宣教不到位術前悲傷情緒感覺未得到醫(yī)護人員的足夠重視活動受限制失去自由對工作人員不信任約束帶捆綁固定陌生人的聲音陌生人的面孔害怕被拋棄擔心遇到危險對父母過分依戀適應性差無陪手術模式潔凈手術室管理要求嚴格害怕挫折無針對性心理疏導措施解析五要因確定真因查檢確定真因為要因制表人：XX制表時間：XX.02.11項目

原因

匯總

選定

項目

原因

匯總

選定

人患兒擔心遇到危險97

人醫(yī)護術前宣教不到位121

活動受限制103

醫(yī)護不親和89

理解錯誤77

溝通不到位77

未得到足夠重視75

忙碌緊張的工作狀態(tài)75

對手術的未知87

家長過分溺愛65

害怕挫折81

性格影響53

分離的痛苦經(jīng)歷55

悲傷情緒65

害羞89

緊張的情緒109選定

膽小97

物

捆綁的約束帶89

害怕被拋棄75

醫(yī)療設備85

適應性差67

環(huán)

周圍患兒的影響113選定

對工作人員不信任113選定

陌生的面孔77

嬌氣85

陌生人的聲音65

年齡小97

別人疼痛經(jīng)歷的介紹75

患兒性格差異93

法

無針對性心理疏導措施121選定

對父母過分依賴105

潔凈手術室管理95

無陪手術模式101

真因查驗制表人：XX制表時間：XX.02.12真因驗證查檢表XX.02.12~XX.02.26把握“三現(xiàn)原則”，查檢183名手術患兒，確定81

名焦慮患兒，進行真因調查解析五要因確定真因查檢確定真因確定真因制表人：XX制表時間：XX.02.26解析五要因確定真因查檢確定真因真因1術前宣教不到位2無針對性心理疏導措施擬定對策擬定對策備注：九位圈員參與評分，單項措施滿分為135分根據(jù)80/20法則，對策所獲得的評分≥108分方可采納制表人：XXXX制表時間：XX.2.26WhatWhyHow決策采納WhenWhoWhere對策編號主題真因對策內容具體對策擬定成本效果執(zhí)行總分實施時間負責人降低手術患兒焦慮發(fā)生率無針對性心理疏導措施轉移患兒注意力1.開展Pad游戲，吸引患兒興趣274343113Y3.1-5.8XX等候區(qū)手術間2.根據(jù)兒童特點，優(yōu)化等候環(huán)境234343109Y3.1-4.30XX等候區(qū)增加患兒對醫(yī)務人員的信任感1.加強醫(yī)患互動交流，建立信任453939123Y3.1-5.8XX等候區(qū)手術間2.允許患兒家屬陪同手術23271161術前宣教不到位加強術前宣教1.完善宣教內容，拓展宣教形式214545111Y3.1-5.8XX等候區(qū)手術間2、加強醫(yī)護責任心教育392129893、開展術前宣教講座27193581擬定對策六擬定對策擬定對策制表人：XXXX制表時間：XX.2.26擬定對策六備注：九位圈員參與評分，單項措施滿分為135分根據(jù)80/20法則，對策所獲得的評分≥108分方可采納WhatWhyHow決策采納WhenWhoWhere對策編號主題真因對策內容具體對策擬定成本效果執(zhí)行總分實施時間負責人降低手術患兒焦慮發(fā)生率無針對性心理疏導措施轉移患兒注意力1.開展Pad游戲，吸引患兒興趣274343113Y3.1-5.8XX等候區(qū)手術間12.根據(jù)兒童特點，優(yōu)化等候環(huán)境234343109Y3.1-4.30XX等候區(qū)增加患兒對醫(yī)務人員的信任感1.加強醫(yī)患互動交流，建立信任453939123Y3.1-5.8XX等候區(qū)手術間22.允許患兒家屬陪同手術23271161術前宣教不到位加強術前宣教1.完善宣教內容，拓展宣教形式214545111Y3.1-5.8XX等候區(qū)手術間32、加強醫(yī)護責任心教育392129893、開展術前宣教講座27193581對策名稱開展PAD游戲，優(yōu)化等候區(qū)環(huán)境，吸引患兒興趣,轉移患兒注意力主要原因無針對性心理疏導措施改善前：1.無針對性心理疏導措施2.手術室等候區(qū)墻面色彩單一3.等候區(qū)環(huán)境為傳統(tǒng)布置，醫(yī)療元素占主導

對策內容：1.評估患兒焦慮，選擇針對性心理疏導措施2.開展PAD游戲3.優(yōu)化等候區(qū)環(huán)境對策實施：負責人：XX、XX實施時間：XX.3.01實施地點：等候區(qū)手術間實施過程：1.根據(jù)患兒年齡和評估結果，采取針對性心理疏導措施2.購置PAD，安裝流行游戲，發(fā)放給等候區(qū)及局麻術中兒童，醫(yī)護人員陪同

玩耍，轉移兒童注意力3.優(yōu)化等候區(qū)環(huán)境，增加墻面卡通彩繪，播放動畫片，轉移兒童注意力對策處置：1.確定為有效對策2.制定標準化《手術患兒心理疏導措施》3.大力推廣PAD應用對策效果確認：1.得到患兒及家長的喜愛和贊賞2.哭鬧患兒減少，手術依從性提高3.工作效率明顯提高對策實施與檢討七PDCA制表人：XXXX制表時間：XX.3.23對策1對策2對策3對策1對策1有效對策PAD游戲的應用術前等待患兒正在麻醉患兒手術中患兒手術后患兒手術患兒等候區(qū)優(yōu)化等候區(qū)環(huán)境播放兒童喜愛的動畫片對策名稱加強醫(yī)護人員與患兒間的互動交流，提高患兒對醫(yī)護人員的信任感主要原因無針對性心理疏導措施改善前：1.無針對性心理疏導措施2.醫(yī)護人員常常忽視與患兒的交流互動2.醫(yī)護人員與患兒之間無相關互動游戲3.患兒害怕面對手術室工作人員，常常拒絕相關工作的開展

對策內容：1.加強醫(yī)護人員與患兒間互動交流，減輕患兒陌生感對策實施：負責人：XX實施時間：XX.3.01實施地點：等候區(qū)手術間實施過程：1.與患兒主動交流，以患兒的角度回答兒童的疑惑2.購置兒童喜愛的卡通貼紙，發(fā)放給每名患兒，贏得患兒的喜愛3.設計制作兒童喜愛的卡通形象標示貼紙4.指導患兒進行Pad游戲，取得兒童信賴對策處置：1.確定為有效措施2.強化培訓溝通交流技巧并納入層級培訓對策效果確認：1.護士主動服務意識提高2.患兒恐懼減少，積極配

合手術3.家長滿意度提高對策實施與檢討七制表人：XX制表時間：XX.3.23對策1對策2對策3對策2對策2PDCA有效對策獎勵貼紙增加互動設計卡通手術標識對策名稱完善宣教內容，拓展宣教形式主要原因術前宣教不到位改善前：1.術前宣教內容簡單，局限于術前準備工作如禁食禁飲等，缺乏術前心理護理內容2.術前宣教只采用口頭講解形式，存在宣教內容遺漏、講解不到位等可能對策內容：完善術前宣教內容，制訂宣教流程及標準將宣教內容制作成漫畫、圖片、視頻

等生動易接受的形式對策實施：負責人：XX實施時間：XX.3.01實施地點：等候區(qū)手術間實施過程：完善宣教流程、印發(fā)宣教材料2.錄制手術室宣傳視頻3.展示手術情景漫畫，寓教于樂4.患兒等候區(qū)內增加大屏幕電視，播放宣教內容對策處置：1.確定為有效對策2.將術前宣教內容、流程納入層級培訓，定期考核對策效果確認：1.家長術前配合度提高2.家長滿意度提高對策實施與檢討七制表人：XX制表時間：XX.3.23對策1對策2對策3對策3對策3PDCA有效對策制表人：XX制表時間：XX.3.23健教宣傳頁手術室漫畫介紹健康宣教視頻無形成果有形成果有形成果改善后查檢

焦慮患兒人數(shù)查檢患兒總人數(shù)手術患兒焦慮發(fā)生率改善前8920044.5%目標值15.12%改善后2620015.5%改善后查檢XX.5.4~XX.6.6共27天，總共查檢200名手術患兒，判定31名患兒為手術焦慮患兒，共發(fā)放問卷200份，回收200份問卷。

手術焦慮發(fā)生率=31/200=15.5%效果確認八制表人：XX制表時間：XX.6.615.5%效果確認八X100%=|改進前-改進后||目標值-改進前|目標達成率=|44.5%-15.5%||15.12%-44.5%|X100%=98.71%X100%=|改進前-改進后|改進前進步率=|44.5%-15.5%|44.5%X100%=63.74%手術患兒焦慮發(fā)生率50%40%30%20%10%改善前目標值15.12%44.5%焦慮發(fā)生率15.5%改善后目標達成無形成果改善后查檢有形成果有形成果制表人：XX制表時間：XX.6.7改善前后柏拉圖對比進步率63.74%制表人：XX制表時間：XX.6.7柏拉圖對比效果確認八無形成果改善后查檢有形成果44.50%15.50%16.00%15.00%改善前改善后七月份八月份持續(xù)追蹤效果確認八制表人：XXXX制表時間：XX.8.25無形成果改善后查檢有形成果環(huán)境優(yōu)化手術等候區(qū)墻面設計效果確認八無形成果改善后查檢有形成果改善流程效果確認八無形成果改善后查檢制表人：XX制表時間：XX.6.5有形成果改善后改善前手術等候區(qū)手術間病房圍手術期宣教完成術前準備患兒交接核查口頭術前宣教一名家長陪同哭鬧患兒進行安撫擺放麻醉體位完成麻醉擺放手術體位術中陪同安撫口頭安撫手術開始手術等候區(qū)手術間病房擺放麻醉體位完成麻醉擺放手術體位術中陪同安撫口頭安撫圍手術期宣教完成術前準備患兒交接核查口頭術前宣教一名家長陪同哭鬧患兒進行安撫向家長發(fā)放宣傳頁播放手術室介紹視頻(家長和患兒同看)評估患兒焦慮狀況根據(jù)指引開展針對性心理疏導措施發(fā)放針對性宣教卡片評估患兒焦慮狀況根據(jù)指引開展針對性心理疏導措施評估患兒焦慮狀況根據(jù)指引開展針對性心理疏導措施手術開始流程指引效果確認八無形成果改善后查檢安排等候位置健康宣教焦慮評測貼紙互動粘貼標識Pad游戲等候區(qū)應用Pad措施流程指引兒童合作程度量表有形成果流程指引效果確認八無形成果改善后查檢手術間應用Pad措施流程指引手術前麻醉中手術中手術后有形成果媒體報道效果確認八無形成果改善后查檢有形成果有形成果效果維持無形成果科研立項效果確認八改善后查檢243平板電腦游戲對緩解患兒圍手術期焦慮的作用15附加效益效果確認八無形成果改善后查檢增加費用項目平均增加費用（元）麻醉費100藥品費88手術室監(jiān)護費30病房監(jiān)護費51平均住院費100人均增加369人均增加費用局麻受益患兒：2500人×（44.5%－15.5%）=

725人/年節(jié)約患者支出：725人×369元≈27萬元/年項目平均增加工時（小時）手術室0.5病房6合計6.5人均術后監(jiān)護增加時長節(jié)約員工工時：725人×6.5小時≈5千

小時/年有形成果數(shù)據(jù)來源：手術室、住院部、財務科、質控科調查數(shù)據(jù)無形成果備注：由圈員評分，每項分值：很好=5分；好=3分；一般=1分；總分45分團隊能力全面提升編號評價項目活動前活動后成長正/負向合計平均合計平均（倍）1工作積極性333.7414.61.2↑2團隊凝聚力313.4434.81.4↑3改善服務理念232.6434.81.9↑4解決問題的能力313.4414.61.3↑5團隊協(xié)作精神232.6434.81.9↑6交流溝通能力192.1434.82.3↑7工作成就感252.8414.61.6↑8品管手法運用212.3434.82.0↑效果確認八無形成果改善后查檢有形成果無形成果有形成果制表人：XX制表時間：XX.6.6標準化一標準化九降低手術患兒焦慮操作流程標準化二標準化九應用Pad降低手術患兒焦慮流程指引標準化三標準化九手術焦慮患兒心理疏導指引制表人：XX制表時間：XX.7.03下期主題提高手術醫(yī)生對護理配合的滿意度編號備選主題評價項目總計得分排序重要性迫切性圈能力1提高第一臺手術標準切皮時間執(zhí)行率392997782提高手術護理文書書寫正確率39274511153提高手術醫(yī)生對護理配合的滿意度37454512714提高Timeout執(zhí)行率412797785降低麻醉復蘇期病人墜床率41294511546降低藥物外滲發(fā)生率3527278977提高開無菌包前使用速干手消毒劑的依從性45334512328提高手術物品清點的正確率和完整率43334512139減少高值耗材的漏費率41419916備注：團隊共識法——

由圈員9人根據(jù)迫切性、重要性、圈能力進行評分。

每項分值：很好=5分，好=3分，一般=1分。

總分135分。根據(jù)80/20法則，分數(shù)≥108分，且分數(shù)最高者勝選?？偨Y與改進活動項目收獲發(fā)展方向現(xiàn)狀把握學會利用查檢表、流程圖、柏拉圖，用數(shù)據(jù)說明臨床存在的問題將查檢表運用到日常護理管理工作中；目標設定學會用科學的計算方法設定目標，享受目標達成后的喜悅充分考慮臨床現(xiàn)狀，設定可行性目標并為之努力解析全員參與、共同合作找出問題所在，學會思考和分析熟練掌握真因驗證方法充分把握“三現(xiàn)”原則對策擬定圈員熱情參與，對策可行性高創(chuàng)新思維，發(fā)揮集體智慧，制定創(chuàng)新性、經(jīng)濟性、可行性高的對策效果確認享受運用科學的品管手法所帶來的效果探索科學監(jiān)督機制，維持良好效果運轉標準化制定了標準工作流程、指引制定更加完善的標準化內容，維持標準流程操作總結與改進提高對品管手法的理解將品管手法靈活運用，利用信息化手段加強管理制表人：XX制表時間：XX.6.29總結與改進十標題欄封面目標設定三柏拉圖感謝聆聽！請多指教！2024/2/5降低手術室病理標本管理缺陷發(fā)生率方圓圈

XX大學XX醫(yī)院手術室活動主題：提高手術室病理標本送檢合格率

上期活動成果追蹤圖1手術室病理標本送檢合格率推移圖2024/2/5方圓圈不以規(guī)矩，不能成方圓

——孟子《離婁章句上》圈名的寓意藍色：安全、舒適、生命無影燈：為患者照亮生命之路顯微鏡：病理科圈徽及意義2024/2/5薛錦儒胸外科醫(yī)師博士圈員對策擬定、檢討及改進張廣甲狀腺外科副主任醫(yī)師博士圈員對策擬定、實施與檢討、效果確認陳林胃腸外科主治醫(yī)師博士圈員對策實施與檢討、效果確認吳瓊病理科主治醫(yī)師博士圈員效果確認、標準化姓名科室職稱學歷圈職務分工手術室副主任護師本科輔導員活動指導手術室主管護師碩士圈秘書上傳下達手術室主管護師本科圈長組圈手術室護士碩士圈員主題選定、現(xiàn)況調查手術室護師碩士圈員計劃擬定、現(xiàn)況調查、標準化手術室護師本科圈員解析、目標設定、效果確認手術室主管護師本科圈員對策擬定、實施與檢討手術室主管護師本科圈員對策擬定、標準化胸外科醫(yī)師博士圈員對策擬定、檢討及改進甲狀腺外科副主任醫(yī)師博士圈員對策擬定、實施與檢討、效果確認胃腸外科主治醫(yī)師博士圈員對策實施與檢討、效果確認病理科主治醫(yī)師博士圈員效果確認、標準化成員組成表1方圓圈成員資料及分工制表人：XX制表時間：2014.11.52024/2/5第1章主題選定表1.1主題評價表主題評價題目上級重視程度（0.3）重要性（0.25）圈能力（0.20）迫切性（0.1）可行性（0.15）總分順序選定降低手術室病理標本管理缺陷發(fā)生率4.54.14.04.24.24.231提高手術室醫(yī)護人員安全核查執(zhí)行率4.03.83.53.53.63.752提高術前訪視病人滿意度3.53.24.03.23.03.424降低手術患者低體溫發(fā)生率3.83.23.83.03.23.483評價說明分值上級重視程度重要性圈能力迫切性可行性1次重視次重要0-50％次迫切0-50％3重視重要51-75％迫切51-75％5極重視極重要76-100％極迫切76-100％注：以評價法進行主題評價，共10人參與選題。票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（一）選題過程制表人：XX制表時間：2014.11.52024/2/5

是指在手術室實施手術所取下的組織、器官、血液、體液等，活組織的病理診斷是外科診斷疾病的第一診斷，是金指標。手術室病理標本是指因醫(yī)護人員對病理標本管理不重視、標本交接不到位、標本管理流程不完善及保存不當，給患者帶來安全隱患或嚴重損失的行為。病理標本管理缺陷（二）主題釋義2024/2/56.標本固定不當，導致標本變質7.交接登記不全、導致責任不分8.術中快速冰凍標本被固定后送檢9.快速冰凍切片報告結果被誤傳10.術中多個病理標本混淆（二）主題釋義1.病理單填寫不及時、不規(guī)范2.病理標本袋標簽脫落、信息寫錯3.送檢途中標本傾倒、混淆4.病理標本送檢不及時導致標本變質5.術中小標本遺失病理標本管理缺陷2024/2/5（三）指標計算公式病理標本管理缺陷發(fā)生率參考文獻[1]龔啟慧.手術病理標本管理方法探討[J].護士進修雜志,2014，21(20):2024-2025.[2]王維.質量改進在手術室病理標本管理中的應用[J].中國實用護理雜志,2013，22(2):361.[3]錢建鳳.手術室病理標本管理及質量控制措施[J].中國實用護理雜志，2014,5（10）：137.[4]許晨耕.手術室病理標本有效送檢質量控制與管理[J].中國護理管理，2014,7（17）：197.（四）主題選定背景實際工作警示（四）主題選定背景上級政策支持（四）主題選定背景萬方數(shù)據(jù)庫知識脈絡分析1對患者而言病理標本具有取材的特殊性和唯一性特點。活體組織的病理診斷是外科疾病的第一診斷，是金指標2對醫(yī)護人員而言避免差錯事故的發(fā)生3對醫(yī)院而言醫(yī)院作為外科為主導的醫(yī)院，2014年手術量突破40000例，在病理標本管理流程中存在標本混淆、丟失和管理不當?shù)陌踩[患（五）主題選定理由2024/2/5第2章擬定活動計劃書表2.1方圓圈活動計劃擬定表進行真因驗證時資料不足，延長驗證時間2024/2/5第3章現(xiàn)狀把握（一）與主題有關的工作流程圖術者取下病理與術者核對送檢方式快速病理常規(guī)病理術者、器械護士、守護醫(yī)生三方核對守護醫(yī)生送檢病理科接收器械護士術中保管守護醫(yī)生電話報告病理結果術后三方核對病理守護醫(yī)生固定病理標本守護醫(yī)生登記、存放病理標本手術室送檢專員送檢病理科接收2024/2/52014.11.17-2014.12.28調查時間XX大學XX醫(yī)院手術室調查地點XX、劉翠調查人對手術室送檢的病理標本數(shù)量、存在缺陷例數(shù)、送檢流程進行回顧性調查、統(tǒng)計調查方式送檢病理標本例數(shù)：1816例；存在缺陷問題例數(shù)：42例，缺陷率為：2.31%調查例數(shù)（二）數(shù)據(jù)收集表3.1手術室病理標本管理缺陷例數(shù)統(tǒng)計序號病理標本管理中存在的缺陷例數(shù)百分率累計百分比1術中多個病理，擺放位置混亂1535.71%35.71%2病理標本間病理標本存放亂1126.19%61.90%3送檢病理申請單填寫不規(guī)范921.43%83.33%4病理袋標簽字跡模糊49.52%92.85%5病理標本送檢不及時24.76%97.61%6標本固定不當，導致標本變質12.38%100.00%（二）數(shù)據(jù)收集制表人：XX制表時間：2014.11.29圖3.1改善前柏拉圖

（三）改善前柏拉圖制圖人：XX制圖時間：2014.11.29（四）明確改善重點3送檢病理申請單填寫不規(guī)范2病理標本間病理標本存放亂1術中多個病理，擺放位置混亂

80/20法則2024/2/5第4章目標設定（一）目標值設定參考文獻[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.人民衛(wèi)生出版社，2012.[2]鄭樹森，張幸國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導手冊.人民衛(wèi)生出版社,2012.目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=2.31%-（2.31%×83.33%×80%）=0.77%著名的細節(jié)不等式100-1≠99100-1=0（二）設定理由標桿值每一個病理診斷報告書都關系到一個家庭的希望，醫(yī)生1%的錯，在病人身上就是100%的錯誤?！艿欠灞本┐髮W腫瘤醫(yī)院病理科主任護士差錯零寬容標本管理零缺陷手術患者零風險手術病理標本管理的“三零原則”：（二）設定理由上級政策（二）設定理由圈能力計算圈員XX合計分值分值535531555340平均分40/10=4圈能力4/5×100%=80%表4.1圈能力評價制表人：XX制表時間：2015年1月5日評分標準能自行解決需一個單位配合需多數(shù)單位配合參考分值5分3分1分注：以評價法進行圈能力評價，共10人參與打分。（一）目標值設定圖4.1目標設定柱狀圖制圖人：XX制圖時間：2015.1.5參考文獻[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.人民衛(wèi)生出版社，2012.[2]鄭樹森，張幸國，王臨潤，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導手冊.人民衛(wèi)生出版社,2012.總目標：病理標本管理缺陷發(fā)生率為0%2024/2/5第5章解析2024/2/52024/2/5查找原因1頭腦風暴特性要因圖要因分析2圈員投票打分篩選要因評價表真因驗證3現(xiàn)場調查查檢表柏拉圖解析三部曲2024/2/5查找原因1要因分析2真因驗證3改善重點一：

術中多個病理標本，存放位置混亂查找原因1要因分析2真因驗證3環(huán)法物人未按要求放置未標記表述不明確不重視被污染未制作未使用標記單節(jié)奏緊張空間狹小多科室同時手術手術器械人員責任不明確制度不完善物品供應流程不合理環(huán)節(jié)瑣碎無專人管理術中多個病理標本，擺放位置混亂圖5.1術中多個病理標本擺放位置混亂的特性要因圖制圖人：XX制圖時間：2015.2.20種類較多數(shù)量不足數(shù)量多制作費時費力不認真科室培訓不到位未掌握器械車分區(qū)器械護士配合不規(guī)范巡回護士責任心不強術者標記單字跡潦草標記筆標本手術放置混亂無菌器械車無標本存放區(qū)病理管理流程未督促查找原因1真因驗證3要因分析2術中多個病理標本，擺放位置混亂的要因評價表編號術中多個病理，擺放位置混亂圈員打分情況總分排名選定魚骨圖中要因魚骨圖小要因XXXX劉翠XXXXXX陳林張廣薛錦儒吳瓊1器械護士配合不規(guī)范3122122311186

2未按要求放置標記單11211121111222

3未掌握器械車分區(qū)3323332221243?4不認真11122122211510

5未標記1001111210828

6巡回護士未監(jiān)督2221211212168

7責任心不強11121321111414

8術者不重視22112111121414

9表述不清楚12211111101124

10標記單未使用標記單3332323332272?11未制作標記單22112111121414

12制作費時費力11121321111414

13字跡潦草11121221111319

14被污染21121221111414

15病理標本數(shù)量多3221122233215

16無菌標記筆數(shù)量不足11121220111222

17無菌器械車空間狹小21221221111510

18無標本存放區(qū)2112122221168

19手術器械種類較多2223233321234?20擺放混亂12121221121510

21手術多科室同時手術3323333332281?22節(jié)奏緊張01121110211026

23病理管理人員責任不明確11121221111319

24無專人管理2122122131177

25管理制度不完善13121221111510

26管理環(huán)節(jié)瑣碎11121021111124

27流程物品供應流程不合理01111121111026

28科室培訓不到位21021221111319

說明：請圈員按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。請務必注意同時考慮圈能力是否可以改善！表5.2術中多個病理標本擺放混亂的真因查檢結果查檢項目例數(shù)累計百分比%器械護士未使用病理標記單228.57器械護士未掌握器械車分區(qū)257.14手術器械較多285.71多科室同時手術1100.00合計7100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.2術中多個病理標本擺放位置混亂的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日2024/2/5查找原因1要因分析2真因驗證3改善重點二：病理標本存放間標本存放亂查找原因1要因分析2真因驗證3制圖人：XX制圖時間：2015.2.20使用空間狹小人非相關物品多標本間物品環(huán)法氣味刺鼻標本車非專用隨時可進入科室管理管理制度不完善無專人監(jiān)管圖5.3病理標本間標本存放混亂的特性要因圖標本間未加鎖守護醫(yī)生不重視巡回護士可用空間不足時間安排不合理未陪同送檢物病理標本間標本存放混亂光線暗手術室標本車分隔不明確物品存放混亂標本間環(huán)境未定位放置手術量多標本量大標本間安全性查找原因1真因驗證3要因分析2標本間標本存放混亂的要因評價表編號標本間標本存放混亂圈員打分情況總分排名選定魚骨圖中要因魚骨圖小要因XXXX劉翠XXXXXX陳林張廣薛錦儒吳瓊1守護醫(yī)生不重視22111121101215

2未定位放置2111112221149

3巡回護士時間安排不合理1231111121149

4未陪同送檢3323332221242?5標本車分隔不明確1111122221149

6非專用11121221111313

7可用空間不足2223332221223?8標本間物品存放混亂2222221111165

9非相關物品多1222111122157

10標本間使用空間狹小2332232221223?11光線暗21111122111313

12氣味刺鼻1111211100917

13手術室標本量大1100000111518

14手術量多2121112211149

15標本間安全性未加鎖3333333221261?16隨時可進入11201111201016

17科室管理管理制度不完善2113112211157

18無專人監(jiān)管2311221121165

說明：請圈員按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。表5.4病理標本間標本存放混亂的真因查檢結果查檢項目例數(shù)累計百分比%病理標本存放空間狹小337.50標本車空間不足262.50巡回護士未陪同送檢287.50標本間未加鎖1100.00合計8100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.4病理標本間標本存放混亂的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日2024/2/5查找原因1要因分析2真因驗證3改善重點三：病理申請單填寫不規(guī)范查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.5病理申請單填寫不規(guī)范的特性要因圖人物法守護醫(yī)生手術室護理人員巡回護士未督促術前未備有申請單不清晰隨意涂改不統(tǒng)一無人監(jiān)管管理無專人管理病理申請單填寫不規(guī)范工作瑣碎巡回護士不重視不重視字跡潦草，無法辨認巡回護士未二次核查人力資源不足認識不全面未合理安排時間制圖人：XX制圖時間：2015.2.20病理申請單填寫無統(tǒng)一模板病理相關信息未填全未掌握填寫要求填寫要求字跡未培訓查找原因1真因驗證3要因分析2表5.6病理申請單填寫不規(guī)范的真因查檢結果查檢項目例數(shù)累計百分比%申請單填寫無統(tǒng)一模板240.00巡回護士未二次核查280.00申請單字跡潦草1100.00合計5100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.6病理申請單填寫不規(guī)范的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日2024/2/5表5.7真因整合表編號真因名稱改善重點1未制作病理標記單術中多個病理標本，擺放位置混亂2器械護士未掌握器械車分區(qū)3手術器械較多4病理存放間使用空間小病理標本間標本存放亂5標本車可用空間不足6巡回護士未陪同送檢7申請單填寫無統(tǒng)一模板病理申請單填寫不規(guī)范8巡回護士未二次核對制圖人：XX制圖時間：2015.2.132024/2/5第6章對策擬定改善重點真因對策方案提案人評價負責人實施計劃對策編號可行性效果性自主性總分選定術中多個病理標本，擺放位置混亂未制作病理標記單設計使用甲狀腺手術病理標本承托器504640136√3.1-3.20對策一改進病理標記單504542137√3.1-3.20對策一加強人力資源配置354035110器械護士未掌握器械車分區(qū)加強對新進人員專業(yè)知識培訓、考核444743134√3.1-3.20對策二定期進行高年資、低年資護士座談會353837110加強對器械護士一對一強化帶教404035115手術器械較多改進無菌器械車363740113√3.1-3.20對策三使用多臺器械車鋪臺353537107制作標準化擺臺圖示464244132√3.2-3.20對策三注：全體圈員依據(jù)可行性、效果性、自主性進行對策選定，采用5、3、1評分法，共10人參與打分，滿分150分。依80/20原則，120分以上為實行對策。制表人：XX制表時間：2015年2月13日表6.1術中多個病理標本擺放位置混亂對策擬定表主題真因對策方案提案人評價負責人實施計劃對策編號可行性效果性自主性總分選定病理標本存放間標本存放亂病理存放間使用空間小清理、規(guī)整標本存放間504540135√3.18-3.27對策四購買病理標本存放柜504242134√3.18-3.24對策四增加病理標本間數(shù)量25303085標本車可用空間不足改進病理送檢車434743133√3.16-3.28對策四指定專人管理353837110巡回護士未陪同送檢明確巡回護士職責、修訂護士工作流程454040125√3.5-3.16對策五標本間加鎖464240128√3.18-3.23對策四標本間安裝攝像監(jiān)控30303090注：全體圈員依據(jù)可行性、效果性、自主性進行對策選定，采用5、3、1評分法，共10人參與打分，滿分150分。依80/20原則，120分以上為實行對策。制表人：XX制表時間：2015年2月13日表6.2病理標本存放間標本存放混亂對策擬定表主題真因對策方案提案人評價負責人實施計劃對策編號可行性效果性自主性總分選定病理申請單填寫不規(guī)范申請單填寫無統(tǒng)一模板請病理科工作人員進行統(tǒng)一培訓XX424640128√XX3.18-3.27對策六制作申請單填寫模板504342135√3.18-3.24對策六對填寫不合格的守護醫(yī)生及巡回護士進行適當處罰353536106巡回護士未進行二次核查嚴格執(zhí)行巡回護士工作流程474141129√3.16-3.28對策五對未執(zhí)行查對的巡回護士進行適當處罰353537107注：全體圈員依據(jù)可行性、效果性、自主性進行對策選定，采用5、3、1評分法，共10人參與打分，滿分150分。依80/20原則，120分以上為實行對策。制表人：XX制表時間：2015年2月13日表6.3病理申請單填寫不規(guī)范的對策擬定表2024/2/5表6.4對策整合表真因整合對策對策編號負責人未使用病理標記單設計甲狀腺手術病理標本承托器對策一XX器械護士未掌握無菌器械車分區(qū)加強對新進人員專業(yè)知識培訓、考核對策二XX手術器械較多改進無菌器械車，制作標準化擺臺圖示對策三病理存放間使用空間小標本車可用空間不足重新布局標本存放間，購買病理標本存放柜，改進病理送檢車對策四巡回護士未陪同送檢、巡回護士未進行二次核查明確巡回護士職責、修訂護士工作流程對策五申請單填寫無統(tǒng)一模板制作申請單填寫模板對策六制圖人：XX制圖時間：2015.2.132024/2/5第7章對策實施與檢討對策一主要原因未制作病理標記單對策名稱設計制作病理承托器改善前：1.病理標記單能有限引導病理放置，但是制作費時費力，造成標記單使用率低。2.病理標記單為單層無紡布質地，放置上病理標本后，血液等易滲漏，不符合術中無菌、無瘤原則。3.標記單為一次性使用，浪費醫(yī)療資源。對策內容：設計并制作病理承托器負責人：XX、XX實施地點：手術室全體手術間實施時間：

2015.3.6-3.8繪制承托器效果圖2015.3.9-3.13后勤部制作承托器2015.3.14承托器試用于甲狀腺外科、胸外科手術對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施。3.制作病理承托器使用操作說明書及操作流程，并列入標準化操作。4.定期調查病理承托器的使用情況及使用中存在的問題，及時整改。對策效果確認：（2015.7.7～2015.8.16）使用承托器取代病理標記單后，由未使用病理標記單引起的術中多個病理，擺放位置混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。2024/2/5使用方便、省時省力高溫高壓滅菌，保證無菌重復使用，節(jié)省醫(yī)療資源靈活分區(qū)、標記明顯防止?jié)B漏，保證無瘤神器2024/2/5主要原因器械護士未掌握無菌器械車分區(qū)對策名稱成立專科小組，對器械護士進行規(guī)范化培訓、考核對策二改善前：1.新入職器械護士或新輪轉?？破餍底o士手術配合不規(guī)范。2.器械護士未熟練掌握無菌器械車無菌器械、術中病理的放置分區(qū)，導致術中器械、病理標本放置混亂。對策內容：1.成立?？菩〗M2.對新入職護理人員、新輪轉?？破餍底o士進行規(guī)范化崗前培訓和帶教，并進行考核合格后上臺。對策實施:負責人：XX實施地點：手術室實施時間：

2015.3.1-3.4成立17個?？剖中g配合小組2015.3.5-3.8制度護理人員?？戚嗈D表2015.3.9-3.15制定培訓計劃并實施對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施。3.將手術室?？谱o士培訓手冊，進行標準化。4.?？剖中g配合小組組長定期調查組員手術配合及術中病理管理中存在的問題，及時整改。因器械護士未掌握無菌器械車分區(qū)引起的術中多個病理，擺放位置混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。對策二組長：趙巖N1：高玉秋佟美玲N2：劉思彤朱凱悅N3：申業(yè)波康小明胸外科?？谱o士小組成員結構圖對策二理論培訓操作培訓培訓考核2024/2/5主要原因手術器械較多對策名稱制作標準化擺臺示意圖、購置器械車對策三改善前：1.新進護理人員不能完全配合手術節(jié)奏2.對手術器械不熟悉，無菌器械車以及無菌器械托盤器械擺放位置不合理對策內容：1.制作標準化擺臺示意圖。2.購置器械車。對策實施:負責人：實施地點：手術室實施時間：

2015.3.5-3.7申請購置器械車2015.3.5-3.8拍攝標準化擺臺圖冊照片2015.3.9-3.13制定培訓計劃并實施對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施，并根據(jù)手術的不同需要進行不斷改進，定時更新標準化擺臺示意圖。

對策效果確認：因手術器械多引起的術中多個病理，擺放位置混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。對策三甲狀腺外科手術標準化擺臺圖冊普外科開腹手術標準化擺臺圖冊對策三購置160×100cm的器械車應用于手術器械較多的手術，為術中病理的放置留出的更大的空間。160×100cm140×80cm對策四主要原因病理標本存放間、病理車空間狹小對策名稱新布局標本存放間，購買病理標本存放柜，改進病理送檢車改善前：病理標本存放間可用空間狹??；沒有專用病理標本存放柜；病理車不能滿足手術室病理存放需求；病理標本存放間未加鎖。對策內容：1.重新布局病理標本存放間。2.購買病理標本儲存柜。3.改進標本車。對策實施:負責人：XX、XX實施地點：手術室實施時間：

2015.3.3-3.4對病理標本存放間重新進行布局2015.3.5-3.10購置病理標本柜2015.3.6-3.13改進病理標本車對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。2.將此對策繼續(xù)實施，并根據(jù)手術的不同需要進行不斷改進。對策效果確認：（2015.7.7～2015.8.16）因病理標本存放間、病理車空間狹小引起的病理標本間標本存放亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的5例下降至改善后的0例。2024/2/5標本間可用空間小無標本存放專用柜標本車空間小病理管理壓垮病理管理的三座大山光線明亮、寬敞整潔物品定位放置加鎖管理對策四25個隔間，對應相應手術臺加鎖管理增加抽屜夾層和方盒區(qū)域可調，滿足不同體積病理存放需求。對策五主要原因巡回護士未陪同送檢/未進行二次核查對策名稱成立病理管理質控小組、修訂手術室護理人員病理標本管理工作流程改善前：1.無病理管理質控小組2.無巡回護士、器械護士病理管理工作流程對策內容：1.成立手術室病理管理質控小組2.邀請醫(yī)務處、手術科室醫(yī)生及手術室負責人參與制定巡回護士、器械護士病理標本管理工作流程。3.細化工作流程中的交接內容。對策實施:負責人：XX實施地點：手術室實施時間：

2015.3.2-3.4成立病理管理質控小組2015.3.5-3.6邀請醫(yī)務處人員進行工作流程核定2015.3.7-3.8根據(jù)醫(yī)護處所提意見進行工作流程修改2015.3.10新的工作流程開始實施對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，將此對策繼續(xù)實施。2.將巡回護士、器械護士在病理標本管理中的工作流程進行標準化，列為日常工作流程。3.病理管理質控小組每周質控一次。對策效果確認：（2015.7.7～2015.8.16）因巡回護士未陪同送檢、巡回護士未進行二次核查引起的病理標本存放間標本存放混亂問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的4例下降至改善后的0例。器械護士病理標本管理流程巡回護士病理標本管理流程對策五術前協(xié)助檢查病理相關物品是否準備到位術中與器械護士、術者核對病理位置、名稱巡回護士二次核對申請單和標本袋標簽手術結束后，三方核對巡回護士陪同守護醫(yī)生進行標本固定、登記、存放術前檢查病理相關物品是否準備到位術中與巡回護士、術者核對病理位置、名稱將病理妥善放置到標本盆或標本承托器中手術結束后，三方核對器械護士二次確認標本交接完成2024/2/52024/2/51234核查申請單及標本袋標簽術中交接術中保管術后交接病理標本管理工作流程對策六主要原因申請單患者信息填寫不完整對策名稱制作申請單填寫模版改善前：1.手術室無申請單填寫的統(tǒng)一規(guī)范。2.部分守護醫(yī)生為新入科研究生，未熟練掌握病理申請單的填寫模板。3.各個外科科室對于申請單的填寫要求不統(tǒng)一對策內容：1.制作病理申請單填寫模版，張貼于各手術間內，起到指導作用。2.請病理科工作人員針對申請單填寫規(guī)范、標本管理的注意事項等對手術室護士進行培訓。對策實施:負責人：XX實施地點：手術室實施時間：

2015.3.2-3.6病理科工作人員進行培訓2015.3.5-3.10制作申請單填寫模板2015.3.11申請單填寫模板張貼于各手術間墻壁對策處置：經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，將此對策繼續(xù)實施。對策效果確認：（2015.7.7～2015.8.16）因病理申請單患者信息填寫不全引起的病理申請單填寫不規(guī)范問題的發(fā)生例數(shù)，由改善前的2例下降至改善后的0例。對策六模板塑封后張貼于各手術間的墻上指導守護醫(yī)生規(guī)范填寫申請單守護醫(yī)生、巡回護士雙方確認無差錯、無漏項、無字跡潦草等問題2024/2/5第8章效果確認（一）有形成果制表人：XX制圖時間：2015.7.24

分組

調查例數(shù)缺陷例數(shù)缺陷率%改善前1816422.31改善后97700.00表8.1改善前后數(shù)據(jù)對比（一）有形成果圖8.1改善前后目標值比較

制圖人：XX制圖時間：2015.7.242024/2/5（一）有形成果圖8.2

改善前柏拉圖圖8.3

改善后柏拉圖(改善前－改善后)÷(改善前－目標值)×100％＝目標達成率(2.31－0)÷(2.31－0)×100％＝100%（一）有形成果目標達成率進步率(改善前－改善后)/改善前×100％＝進步率(2.31－0)/2.31×100％＝100%方圓圈三件制勝法寶（一）有形成果標準化擺臺圖冊病理承托器申請單塑封模板2024/2/5改進前—病理標記單：使用費用：無紡布+劃線筆+滅菌=26元/臺經(jīng)濟效益節(jié)約成本：（26-0.15）×4000=103400元/年改進后—病理承托器：制作費用：30元/個，共20個，循環(huán)使用，高壓滅菌使用費用：600（元）/4000（臺）=0.15元/臺（二）無形成果雷達圖2024/2/5第9章標準化術者取下病理是否送檢定位放置術后再次核對是否送檢否是器械護士保管病理守護醫(yī)生與巡回護士核對申請單、標本袋標簽三方核對否術后正確處理標本是病理科接收標本家屬過目否病理專員送檢巡回護士填寫病理標本登記本守護醫(yī)生固定標本是家屬過目術者取下病理是否送檢定位放置術后再次核對是否送檢否是器械護士和術者核對標本器械護士進行標記三方核對否術后正確處理標本病理結果以紙質報告單為準送檢專員將標本送病理科是快速病理標本管理流程常規(guī)病理標本管理流程（一）工作流程2024/2/5（二）標準流程作業(yè)書2024/2/5第10章檢討與改進項目優(yōu)點缺點或今后努力的方向主題選定成員積極思考，思路開闊，能發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題今后就手術患者的護理安全為研究方向活動計劃擬定能夠按要求分配時間，比例合適時間掌控能力稍差現(xiàn)況把握能夠客觀收集數(shù)據(jù)并加以分析對于權威期刊的檢索能力稍差目標設定參考權威文獻，采用標桿值的方式進行目標設定圈員希望今后繼續(xù)尋求自我突破解析能從多方面出發(fā)，考慮多因素的影響真因查檢所用時間比計劃時間長對策擬定擬定的對策實用性強，且來源于日常工作的需求部分對策難度大，需要院內支持對策實施與檢討能夠按計劃實施擬定的對策，且圈員積極性高今后如何保證政策的持續(xù)實施及改進效果確認針對實施的措施進行效果確認，并客觀分析各方面成果部分措施是多項對策的合并實施，無法逐項確認其實施效果，影響分析的準確性標準化形成了快速病理和慢速病理的標準化管理流程未對所有對策實施標準化圈會情況圈員積極性高，相互配合手術量多時不能保證圈會出席人數(shù)。方圓圈為多部門、跨專業(yè)的團隊，圈運作時不能保證每次全員全場出席殘留問題在后期改進中，將病理標本存放柜柜門制作為透明門，更方便對送檢專員對病理的查對表10.1方圓圈活動檢討與改進制表人：XX制表時間：2015年7月22日表11下期活動主題評價表主題評價題目上級重視程度（0.3）重要性（0.25）圈能力（0.20）迫切性（0.1）可行性（0.15）總分順序選定提高手術室醫(yī)護人員安全核查執(zhí)行率4.34.14.04.24.24.171提高手術室醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率3.83.83.53.53.63.692提高術前訪視病人滿意度3.53.24.03.23.03.424降低手術患者低體溫發(fā)生率3.83.23.83.03.23.483評價說明分值上級重視程度重要性圈能力迫切性可行性1次重視次重要0-50％次迫切0-50％3重視重要51-75％迫切51-75％5極重視極重要76-100％極迫切76-100％注：以評價法進行主題評價，共10人參與選題。票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。制表人：XX制表時間：2014.11.5下期主題謝謝您的寶貴意見是我們進步的動力所屬單位:省腫瘤醫(yī)院手術二部醫(yī)院級別：三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院活動時間：XX年7月至XX年3月“鴻雁圈”成果匯報提高患者“手術室健康教育”知曉率我們圈的介紹圈名：鴻雁圈成立時間：XX年6月成員人數(shù)：10人平均年齡：29.7歲圈長：XX輔導員：XX所屬：省腫瘤醫(yī)院手術二部秘書XX圈員：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX主要工作：圈員提出急迫需要解決的問題開放式討論，針對具體問題，分析并擬定對策，列出解決方案，依照方案逐步解決問題?；顒訒r間：XX年7月至XX年3月姓名圈內職務年齡工作年限學歷職稱分工圈長3816本科主管護理師計劃、輔導、培訓圈員4122本科副主任護師記錄、協(xié)調、培訓圈員3715?？浦鞴茏o理師文獻查閱、數(shù)據(jù)整理圈員3315本科主管護理師照片采集、資料收集圈員2913本科護理師資料收集、制表圈員2512本科護理師資料收集圈員2410本科護理師資料收集圈員236本科護理師數(shù)據(jù)計算、幻燈制作秘書236本