臨床技能學(xué)及臨床疾病概要

臨床技能學(xué)理論考試（占70%）考題類型1選擇題共計(jì)60題合計(jì)分A1題B1題C1題X題2問(wèn)答題3-4題合計(jì)30分3糾錯(cuò)題2題合計(jì)分操作考試(占30%)你們自行安排各章節(jié)內(nèi)容按課件內(nèi)容整理第一節(jié)CPR可能考的問(wèn)答題：2010年新指南較2005年的不同點(diǎn)？或者CPR的操作流程。1.更強(qiáng)調(diào)盡早的有效心臟按壓有力和快速不少于100次/分胸骨下壓5cm胸廓回彈壓/放時(shí)間相等減少中斷時(shí)間2.步驟由ABC變?yōu)镃AB（非專業(yè)人士）3刪除流程中的呼吸判斷（非專業(yè)人士）4成人/兒童CPR按壓/通氣比為30:2嬰兒15:25每次人工呼吸1秒鐘見(jiàn)到胸部起伏500ml~600ml避免過(guò)度通氣6僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR連續(xù)做5組約2分鐘2分鐘后再次判斷心律7認(rèn)可1～8歲兒童使用體外自動(dòng)除顫儀（AED）8有條件的，1歲以下幼兒也可應(yīng)用AED禁忌證1.胸壁開(kāi)放性損傷2.肋骨骨折3.胸廓畸形4.心包填塞可選擇不施救者疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者及晚期癌癥患者）搶救時(shí)機(jī)：心跳停止4分鐘內(nèi)實(shí)施心肺復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)獲得進(jìn)一步醫(yī)治，救愈率45%或更高超過(guò)6分鐘者，大腦發(fā)生不可逆損害，復(fù)蘇存活可能性微小CPR流程1判斷意識(shí)拍打患者兩肩并在其耳邊大聲呼喊：你好，能聽(tīng)到我說(shuō)話嗎？通知助手打120，拿AED2體位擺放仰臥位地面或硬床板上整體翻轉(zhuǎn)，頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位3心跳驟停判斷暴露上身，檢查胸廓起伏10s檢查脈搏或心跳---頸動(dòng)脈博動(dòng)10s4胸外按壓兩乳連線中點(diǎn)胸骨中下1/3交界快速有力：掌根重疊交叉垂直下陷5cm持續(xù)平穩(wěn)100次/分按壓呼吸比30:2答題要點(diǎn)：按壓部位、按壓姿勢(shì)、按壓深度、按壓頻率、按壓方式、按壓呼吸比5開(kāi)放氣道2次呼吸頭偏向一側(cè)手指或吸引清除口腔內(nèi)異物壓頭抬頦開(kāi)放氣道---下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直托頜法（頭頸部外傷）解除昏迷病人舌后墜---阻塞上呼吸道確保人工呼吸、人工循環(huán)有效6人工呼吸球囊━面罩輔助通氣pocketmaskＥ－Ｃ手法頻率10-12次/min成人吹氣量500-600ml有氧—球囊擠壓1/3無(wú)氧—球囊擠壓1/2擠壓時(shí)間1秒口對(duì)口呼氣：捏鼻包口氣勻（1秒）上抬松手7獲得AED8檢查患者心臟節(jié)律是否為可除顫心律除顫時(shí)機(jī)---室顫\無(wú)脈性室速9電擊除顫---僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫10電除顫后立即CPR，連續(xù)做5組，約2分鐘。2分鐘后再次判斷心律BLS成功標(biāo)志—自主循環(huán)恢復(fù)第二階段——第二個(gè)ABCD（高級(jí)生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及A：氣管插管B：正壓通氣C：心律血壓藥物D：鑒別診斷A：氣管內(nèi)插管：（時(shí)機(jī)）可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認(rèn)氣管位置、固定，正壓通氣8~10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復(fù)一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥物，對(duì)難治性室顫比腎上腺素效果好40U的血管加壓素+1mg腎上腺素，優(yōu)于1mg腎上腺素效果（早，替代第一劑或第二劑腎上腺素）胺碘酮---首選抗心律失常藥（房性、室性）首劑300mg。D：可逆性病因的鑒別診斷第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護(hù)）---復(fù)蘇后的處理與評(píng)估，進(jìn)一步病因的治療心臟功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)酸堿及水電平衡腎功能不全的防治腦復(fù)蘇第二節(jié)四大穿刺可能考的問(wèn)答題各項(xiàng)穿刺技術(shù)的流程操作步驟：體位、定位、消毒、局麻、進(jìn)針、術(shù)后處理課上老師強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)操作的體位，定位，進(jìn)針，適應(yīng)癥，禁忌癥以腰椎穿刺為例整理適應(yīng)癥：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。2.測(cè)定腦脊液壓力；了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有阻塞。3.注入造影劑或空氣，進(jìn)行脊髓腔造影或腦室造影。4.鞘內(nèi)注射抗生素、抗癌藥等。5.腰椎麻醉。6.某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。禁忌癥：1.有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者、懷疑后顱窩腫瘤者。。2.穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有化膿性感染或脊椎結(jié)核時(shí)。3.血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用肝素等藥物導(dǎo)致出血傾向及血小板<50×109/L者4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。5.開(kāi)放性顱腦損傷術(shù)前。6.脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。7.病情危重者，如休克、衰竭或?yàn)l危病人。8.躁動(dòng)不安、難以合作，以及嚴(yán)重脊柱畸形者。術(shù)前準(zhǔn)備:1.操作室消毒。2.核對(duì)病人姓名，查閱病歷、頭顱CT片及相關(guān)輔助檢查資料。3.完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序。4.術(shù)者、助手洗手。5.做好病人思想工作，向患者說(shuō)明穿刺的目的和大致過(guò)程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作。穿刺前囑其排空大小便。6.血壓、脈搏、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征。7.助手準(zhǔn)備好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、無(wú)菌手套、消毒用品、膠布、2％利多卡因、鞘腔內(nèi)注射所需藥品、無(wú)菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌等)、無(wú)菌測(cè)壓管（Queckenstedt管）。8.戴好帽子、口罩。9.引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。體位：囑患者以左側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手立于術(shù)者對(duì)面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。定位：以兩髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點(diǎn)，一般取第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。消毒、鋪巾1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位常規(guī)消毒皮膚2-3遍，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，且第二遍范圍小于第一遍。2.助手協(xié)助或術(shù)者本人打開(kāi)腰穿包。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾。檢查腰椎穿刺包物品是否齊全。局部麻醉自皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。進(jìn)針：術(shù)者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定20號(hào)穿刺針(小兒用21-22號(hào))，從椎間隙，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向，緩慢刺入。進(jìn)針過(guò)程中針尖遇到骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm(小兒約2-4cm)時(shí)，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，此時(shí)，感到阻力突然消失，有落空感。然后將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，見(jiàn)無(wú)色透明液體流出表明穿刺成功。測(cè)壓在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80-180mmH20或40-50滴／min。此為初壓。觀測(cè)初壓時(shí)應(yīng)注意腦脊液液面有無(wú)呼吸性搏動(dòng)（隨呼吸產(chǎn)生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動(dòng))和脈搏性搏動(dòng)（隨脈搏產(chǎn)生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動(dòng)）。前者消失時(shí)，提示椎管內(nèi)有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。放液撤去測(cè)壓管，用無(wú)菌試管收集腦脊液2-5ml送化驗(yàn)檢查。根據(jù)需要做相應(yīng)化驗(yàn)。一般將腦脊液分別收集于三個(gè)無(wú)菌試管中。第一管做細(xì)菌培養(yǎng)，第二管做化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管做一般性狀和顯微鏡檢查。顱內(nèi)壓增高時(shí)放液速度宜慢且不宜過(guò)多，2-3ml即可。留取腦脊液后再接測(cè)壓管測(cè)壓，此為終壓。術(shù)后處理：1.終壓測(cè)定完畢，放入針芯，再一并拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。2.操作過(guò)程中需反復(fù)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，觀察患者反應(yīng)。穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥4-6小時(shí)，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應(yīng)，且避免打濕敷料，如有不適及時(shí)通知醫(yī)師。3.如無(wú)異常情況，送病人回病房。4.整理穿刺包，清潔臺(tái)面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)。5.穿刺物及時(shí)標(biāo)記、送檢、處理。6.及時(shí)書寫穿刺記錄。注意事項(xiàng)：1.嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以免發(fā)生感染。3.穿刺針進(jìn)入椎間隙后，如遇到阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛑匦逻M(jìn)針。4.腰穿失敗的主要原因通常是患者的體位沒(méi)有擺好，患者最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分。5.流出含血腦脊液時(shí)，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血），可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血?jiǎng)t各管顏色依次變淡。6.懷疑顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備20%甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝。7.穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。8.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過(guò)程需緩慢，通常在10分鐘以上。9.如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗(yàn)?？闪私忉橆^是否在椎管內(nèi)，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻。令助手用手掌或握拳深壓患者腹部，可見(jiàn)腦脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速下降。說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。如壓腹試驗(yàn)時(shí)壓力不升或上升緩慢，謂之壓腹試驗(yàn)陽(yáng)性。說(shuō)明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，或針頭不在椎管內(nèi)。腰穿針和測(cè)壓管不通暢亦可呈陽(yáng)性，須予注意。10.如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗(yàn)（奎肯試驗(yàn)）。壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先做壓腹試驗(yàn)。在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10-15秒；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高40mmH2O以上，解除壓迫后10～20秒迅速降至原來(lái)水平，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。稱為壓頸試驗(yàn)陰性。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全梗阻。這兩種情況稱為壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。如果壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對(duì)側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞。凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實(shí)驗(yàn)，以免腦疝。最嚴(yán)重的并發(fā)癥-腦疝最常見(jiàn)的并發(fā)癥-腰穿后頭痛最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)-腰穿失敗第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)查體這個(gè)老師說(shuō)按課件為主，我也是把課件復(fù)制過(guò)來(lái)。老師說(shuō)不會(huì)很難。1、一般情況意識(shí)狀態(tài)：覺(jué)醒程度：清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（淺-中-深）意識(shí)內(nèi)容：意識(shí)模糊：注意力減退，定向障礙，情感淡漠，思睡。對(duì)光、聲、痛有反應(yīng)。譫妄狀態(tài)：注意渙散，定向障礙，言語(yǔ)增多，伴覺(jué)醒-睡眠紊亂，有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，甚至有攻擊行為。病情呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕。特殊類型：閉鎖綜合征？植物狀態(tài)？去大腦皮質(zhì)狀態(tài)—手在上去腦強(qiáng)直狀態(tài)——手在下最小意識(shí)狀態(tài)：(1)遵從簡(jiǎn)單的指令(2)不管正確性如何可以用姿勢(shì)或語(yǔ)言來(lái)回答是或否(3)可被理解的語(yǔ)言(4)有目的行為包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)而不是不自主動(dòng)作2、精神狀態(tài)器質(zhì)性疾病與功能性疾病主觀性證據(jù)：語(yǔ)言、思維、心境、邏輯、著裝…客觀性證據(jù)：既往史、藥物、酒精、代謝、體味、體征…3、高級(jí)神經(jīng)功能定向功能包括人物、時(shí)間和空間定向力記憶功能短期記憶長(zhǎng)期記憶計(jì)算功能判斷功能如“一斤棉花和一斤鐵，誰(shuí)重”注意力正數(shù)4位數(shù)（8792）…倒數(shù)4位數(shù)（6521）…執(zhí)行功能失用癥（肢體運(yùn)動(dòng)失用、穿衣失用…）感覺(jué)功能失認(rèn)癥（視覺(jué)失認(rèn)、聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)…）4、語(yǔ)言功能1.語(yǔ)言表達(dá)口語(yǔ)表達(dá)：注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度復(fù)述：重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句命名：叫出常見(jiàn)物體的名字2書寫3語(yǔ)言理解4聽(tīng)：簡(jiǎn)單指令、復(fù)雜指令（用你的左手摸你的右耳）5閱讀運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥—優(yōu)勢(shì)半球額下回后部感覺(jué)性失語(yǔ)癥---優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)癥---優(yōu)勢(shì)半球Broca’area的前部或上部經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)失語(yǔ)癥---優(yōu)勢(shì)半球Wernicke’area的后部命名性失語(yǔ)癥---優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部5、頭頸部、脊柱及四肢（1）頭顱部：視、觸、叩、聽(tīng)（2）面部及五官（3）頸部（4）脊柱（5）四肢二、顱神經(jīng)嗅神經(jīng)先詢問(wèn)有無(wú)主觀感覺(jué)障礙。囑患者閉目，閉塞一側(cè)鼻孔，用揮發(fā)性物質(zhì)輪流置于受檢鼻孔，囑其說(shuō)出嗅到的氣味。禁用刺激性氣味（福爾馬林、酒精…），因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)障礙表現(xiàn)：減弱，消失，過(guò)敏，幻嗅視神經(jīng)視力視力表：遠(yuǎn)（5m）、近（30cm）數(shù)指手動(dòng)光感黑朦視野：眼睛固定不動(dòng)、正視前方時(shí)所能看到的空間范圍。鼻側(cè)60°上方60°顳側(cè)91°下方74手動(dòng)法粗測(cè)視野計(jì)檢查眼底：視乳頭、動(dòng)靜脈、視網(wǎng)膜、黃斑等動(dòng)眼，滑車，展神經(jīng)眼裂、眼球外觀：眼裂對(duì)稱/上瞼下垂/眼球突陷/斜視？眼球運(yùn)動(dòng)：受限/復(fù)視/眼震？六方向、“H”或“米”形檢查動(dòng)眼神經(jīng)：提上瞼肌、上下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核：瞳孔括約肌、睫狀肌滑車神經(jīng)：上斜肌展神經(jīng)：外直肌瞳孔及反射瞳孔大小、形狀、位置及是否對(duì)稱（E-W核支配瞳孔括約??；頸上交感神經(jīng)節(jié)支配瞳孔散大肌）光線-視網(wǎng)膜-視神經(jīng)-視交叉-視束-中腦頂蓋前區(qū)-雙側(cè)E-W核-動(dòng)眼神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié)-節(jié)后纖維-瞳孔括約肌直接、間接對(duì)光反射調(diào)節(jié)、輻湊反射三叉神經(jīng)面部感覺(jué)周圍性：三支核性：洋蔥皮樣面部痛溫覺(jué)終止于三叉神經(jīng)脊束核，面部中央?yún)^(qū)位于脊束核上部，面部周圍區(qū)位于脊束核下部。咀嚼肌運(yùn)動(dòng)咀嚼與張口反射角膜反射角膜-三叉神經(jīng)眼支-三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)-三叉神經(jīng)感覺(jué)主核-面神經(jīng)核-面神經(jīng)-眼輪匝肌-出現(xiàn)閉眼反應(yīng)下頜反射面神經(jīng)面肌運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)面部肌肉（如蹙額、皺眉、閉眼、示齒、微笑、吹哨、鼓腮等），觀察有無(wú)癱瘓及對(duì)稱。雙側(cè)皮質(zhì)腦干束-上部面肌對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束-下部面肌舌前2/3味覺(jué)---用手指、要漱口副交感神經(jīng)纖維---淚腺、舌下腺、頜下腺反射---角膜反射Hornersyndrome:病變側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼裂變小、面部少汗位聽(tīng)神經(jīng)（1）蝸神經(jīng)問(wèn)診耳聾與耳鳴聽(tīng)力檢查粗測(cè)法：雙耳對(duì)比、與正常人對(duì)比電測(cè)聽(tīng)Rinne試驗(yàn)：比較骨導(dǎo)（BC）與氣導(dǎo)（AC）。AC>BCWeber試驗(yàn)：音叉放額頂正中，比較雙側(cè)骨導(dǎo)。（2）前庭神經(jīng)問(wèn)診眩暈、嘔吐觀察眼震、平衡障礙前庭試驗(yàn)冷熱水轉(zhuǎn)椅舌咽、迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）運(yùn)動(dòng)觀察懸雍垂和軟腭聲音是否嘶啞、飲水是否嗆咳、吞咽是否困難軟腭及咽后壁感覺(jué)舌后1/3味覺(jué)反射咽反射眼心反射：中指與食指壓眼球20-30s，脈搏減少10-12次/分。頸動(dòng)脈竇反射：中指與食指壓一側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處引起心率減慢副神經(jīng)（Ⅺ）轉(zhuǎn)頸聳肩舌下神經(jīng)（Ⅻ）——對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配張口和伸舌觀察伸舌偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動(dòng)三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)1、肌容積有無(wú)肌萎縮、假肥大及其分布范圍，注意雙側(cè)比較。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見(jiàn)肌萎縮。進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良可見(jiàn)肌肉假肥大。2、肌張力肌肉松弛狀態(tài)下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查者所遇到的阻力。肌張力減低：見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、小腦及肌原性病變；肌張力增高：錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開(kāi)始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高錐體外系病變：強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)向各個(gè)方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高3、肌力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比肌力分級(jí)從0-5級(jí)癱瘓呈肌群性分布時(shí)，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等；癱瘓呈節(jié)段性分布，需對(duì)相應(yīng)的單塊肌肉分別檢查。癱瘓不明顯時(shí)，行輕癱試驗(yàn)上肢平伸試驗(yàn)下肢輕癱試驗(yàn)Jackson征？單癱---大腦交叉癱---腦干偏癱---內(nèi)囊截癱----脊髓4、不自主運(yùn)動(dòng)震顫：靜止性、動(dòng)作性、姿勢(shì)性肌強(qiáng)直舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)偏身投擲運(yùn)動(dòng)扭轉(zhuǎn)痙攣抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征5、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)觀察患者穿衣、寫字、取物、言語(yǔ)等指鼻試驗(yàn)快復(fù)輪替試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)反跳試驗(yàn)臥-起試驗(yàn)Romberg征感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，睜眼可調(diào)整，Romberg征陽(yáng)性小腦性共濟(jì)失調(diào)，睜閉眼均不穩(wěn)6、姿勢(shì)與步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)：劃圈步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)：剪刀步態(tài)慌張步態(tài)：小腦性步態(tài)：闊基底步態(tài)醉酒步態(tài)：可在窄基底面上行走短距離感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：跨閾步態(tài)：肌病步態(tài)：搖擺步態(tài)或鴨步癔病步態(tài)：四、感覺(jué)系統(tǒng)1、淺感覺(jué)痛覺(jué)---大頭針觸覺(jué)---棉簽溫度覺(jué)---冷熱水2、深感覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)---手指輕夾手指或足趾兩側(cè)上下移動(dòng)5°位置覺(jué)---閉目擺姿勢(shì)，患者描述或?qū)?cè)模仿振動(dòng)覺(jué)---音叉放于骨隆起處3、復(fù)合感覺(jué)定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)圖形覺(jué)實(shí)體覺(jué)五、反射1、淺反射角膜反射：腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12提睪反射：L1－2肛門反射：S4－5跖反射：S1－2淺反射減弱或消失見(jiàn)于：中樞性或周圍性癱瘓昏迷、麻醉、深睡一歲以內(nèi)嬰兒2、深反射肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)，C5－6肱三頭肌反射：橈神經(jīng)，C6－7橈骨膜反射：橈神經(jīng)，C5－6膝反射、陣攣：股神經(jīng)，L2－4踝反射、陣攣：脛神經(jīng)，S1－2Hoffmann征：正中神經(jīng)，C7－T1Rossolimo征：正中神經(jīng)，C7－T1陣攣①髕陣攣（kneeclonus）②踝陣攣（ankleclonus）深反射異常的意義：增強(qiáng)錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）減弱或消失周圍性癱瘓肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無(wú)力）神經(jīng)性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥某些健康人3、病理反射Babinski征Babinski等位征CharddockOppenheimSchaefferGordonGonda雙劃征皮質(zhì)腦干病理反射1、掌頦反射2、下頜反射3、弩嘴反射額葉釋放反射：額葉運(yùn)動(dòng)通路受累的表現(xiàn)1、強(qiáng)握反射2、吸吮反射Lasegue征（直腿抬高試驗(yàn)）被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢杳者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽(yáng)性。見(jiàn)于神經(jīng)根受刺激的情況，如坐骨神經(jīng)痛、椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。六、腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)Kernig征Brudzinski征七、自主神經(jīng)系統(tǒng)1、一般觀察皮、色澤、質(zhì)地毛發(fā)與指甲汗2、內(nèi)臟及括約肌胃腸功能、排尿、排便情況性功能3、自主神經(jīng)反射豎毛試驗(yàn)皮膚劃紋試驗(yàn)臥立位試驗(yàn)發(fā)汗試驗(yàn)眼球位置：自發(fā)性眼球游動(dòng)：提示腦干功能好；一側(cè)偏斜：大腦或橋腦；注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性障礙；不對(duì)稱：III，IV顱神經(jīng)損害第四節(jié)基礎(chǔ)護(hù)理選擇8-9題課上老師強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是導(dǎo)尿術(shù)與胃插管術(shù)導(dǎo)尿術(shù)：去年考的大題：導(dǎo)尿術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備？1.器械準(zhǔn)備：導(dǎo)尿包、持物鉗、無(wú)菌引流袋、膠布、1/1000新潔爾滅溶液、無(wú)菌試管、膠布單、棉片、便盆；若為行下尿路特殊治療或檢查時(shí)，還應(yīng)做好相應(yīng)的器械、藥品準(zhǔn)備；2.醫(yī)患溝通：向患者或其家屬解釋進(jìn)行此項(xiàng)操作的必要性、可能發(fā)生的意外、操作過(guò)程中需要配合的注意事項(xiàng)，請(qǐng)患者或其家屬簽署操作知情同意書。留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?①尿潴留或膀胱減壓。②留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。③盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。男性患者（1)患者體位及沖洗清潔①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。②用肥皂液清洗患者陰莖及會(huì)陰部。③翻開(kāi)包皮清洗。(2)戴無(wú)菌手套。(3)消毒、鋪巾①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。②用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（4)插入導(dǎo)尿管①施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。②手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入20至22厘米，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出，再進(jìn)入2厘米即可。(5)留置導(dǎo)尿；可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成年人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。女性患者(1)患者體位及沖洗清潔；①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。②用肥皂液清洗患者會(huì)陰部。③翻開(kāi)大陰唇清洗。(2)戴無(wú)菌手套。(3)消毒、鋪巾；①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。②鋪洞巾露出尿道口。(4)插入導(dǎo)尿管；①考生站于模擬人右側(cè)，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開(kāi)大陰唇暴露尿道口。②右手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入4-6cm，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出，再進(jìn)入1厘米即可。(5)留置導(dǎo)尿可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成年人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。胃插管術(shù)如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?抽看聽(tīng)試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無(wú)氣泡逸出。步驟：（1）戴無(wú)菌手套。

(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確；模擬人半臥位或平臥位。(3)放置胃管；①清潔鼻孔、石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動(dòng)作逐步插入。②當(dāng)胃管插入45～55cm時(shí)，或插人長(zhǎng)度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時(shí)，估計(jì)胃管進(jìn)人胃內(nèi)。③在確定胃管巳插入胃內(nèi)后．取50毫升針筒，吸取營(yíng)養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。輔助呼吸技術(shù)記住一些參數(shù)什么的。氧氣療法氣管插管術(shù)操作流程：1,體位仰臥位，頭位墊高10厘米，使口，咽，喉三軸線接近重疊；2，暴露聲門：右手拇指，示指左手3，麻醉4，置入導(dǎo)管插入時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒21-23厘米5，確認(rèn)導(dǎo)管位置聽(tīng)診器5個(gè)位置6，固定導(dǎo)管八字法適應(yīng)征：缺氧而發(fā)生的呼吸困難通氣和換氣功能障礙血流障礙血紅蛋白異常準(zhǔn)備了解病情：掌握缺氧類型、程度、氧療目的、給氧濃度、速度器具：貯氧桶，氧氣流量表，濕化瓶，扳手，導(dǎo)氧管，鼻塞或鼻導(dǎo)管，棉簽，膠布，用氧記錄單環(huán)境：四防：熱、震、火、油體位，告知鼻導(dǎo)管法吹塵－裝表－接濕化瓶－接橡膠管－檢查是否漏氣－關(guān)小開(kāi)關(guān)核對(duì)解釋－備膠布－清潔鼻腔－連接鼻導(dǎo)管－調(diào)節(jié)流量－濕潤(rùn)并檢查－測(cè)量插管長(zhǎng)度－插管、固定－記錄觀察－交待注意事項(xiàng)－整理用物核對(duì)解釋－先拔出鼻導(dǎo)管－關(guān)流量開(kāi)關(guān)－關(guān)總開(kāi)關(guān)－放出余氣后關(guān)流量開(kāi)關(guān)－記錄－安置病人－整理用物鼻塞法---適用于長(zhǎng)時(shí)間給氧者面罩法---適于高濃度吸氧者氧流量3～4L/min注意事項(xiàng)密切觀察病情，更換導(dǎo)管充分加溫、濕化---減輕肺水腫防止高流量氧氣損傷氧濃度％=21＋4×流量（L/min）常用氧療法的監(jiān)測(cè)FiO2的監(jiān)測(cè)---FiO2是決定氧療效果的主要因素全身狀況的監(jiān)測(cè)---主要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心率、呼吸頻率、紫紺以及神志和精神狀況的變化。動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）監(jiān)測(cè)---ABG是目前評(píng)價(jià)氧療效果最為準(zhǔn)確可靠的方法，ABG可提供PaO2、PaCO2、HCO3-、pH、SaO2等多種氧合及代謝參數(shù)，PaO2升經(jīng)皮氧分壓測(cè)定(TcPO2)---TcPO2是通過(guò)直接測(cè)定從皮膚逸出的氧量來(lái)反映PaO2，TcPO2可大致反映PaO2的變化。經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)---SpO2是一種無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度的方法。當(dāng)血氧飽和度在65％~100％之間時(shí)，SpO2與SaO2呈高度直線正相關(guān)。簡(jiǎn)易呼吸器適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。目的：維持和增加機(jī)體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥簡(jiǎn)易呼吸器的使用pocketMask氣管插管指征中樞性通氣不足功能性或解剖性氣道梗阻氣道保護(hù)性反射消失過(guò)渡呼吸做功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞和呼吸功能不全需要高的吸氣峰壓和呼氣末正壓才能進(jìn)行有效氣體交換需要機(jī)械通氣支持患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生上述任何一種情況導(dǎo)管和插管深度成人：7.5~10F，帶氣囊。深度：導(dǎo)管尖端距門齒21～23cm確認(rèn)位置：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致雙側(cè)呼吸音相等腹部無(wú)呼吸音監(jiān)測(cè)呼氣末CO2水平機(jī)械通氣機(jī)械通氣的病理生理目的：支持肺泡通氣改善或維持動(dòng)脈氧合維持或增加肺容積減少呼吸功機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)：糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性減少全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定機(jī)械通氣的指征：呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。適應(yīng)癥：肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力心肺復(fù)蘇禁忌癥：自發(fā)性氣胸或縱隔氣腫未引流者肺大皰出血性休克而容量尚未不足者大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核者婦產(chǎn)科查體選擇題1-2題課上老師強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)為四歩觸診法、雙合診法、陰道窺器檢查預(yù)產(chǎn)期推算：月-3/+9日-7骶恥外徑左側(cè)臥位，左腿屈曲，右腿伸直-------骨盆外測(cè)量中最重要的徑線胎背處聽(tīng)心音120-160/s院前創(chuàng)傷急救去年考的大題：骨折臨時(shí)固定注意事項(xiàng)？1.開(kāi)放性骨折：必須先止血，再包扎，最后固定；2.下肢或脊柱骨折：應(yīng)就地固定，盡量不要移動(dòng)傷員；3.四肢骨折：應(yīng)先固定近端，后固定遠(yuǎn)端；應(yīng)露出指（趾）端，以便隨時(shí)觀察血液循環(huán)情況，如有蒼白、發(fā)紺、發(fā)冷、麻木等表現(xiàn)，應(yīng)立即松開(kāi)重新固定，以免造成肢體缺血、壞死；4.夾板必須托扶整個(gè)傷肢，骨折上下兩端的關(guān)節(jié)均必須固定；5.繃帶、三角巾切忌綁扎在骨折處；6.固定器材不要與皮膚直接接觸，要用棉墊，衣物等柔軟物墊好，尤其是骨突部位及夾板兩端；7.臨時(shí)固定只要求骨折大體復(fù)位，不必仔細(xì)追求完全復(fù)位；8.固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠，避免骨折斷端刺傷血管、神經(jīng)；松緊要適宜，避免過(guò)緊影響肢體血循環(huán)或過(guò)松達(dá)不到固定目的。原則先復(fù)蘇后固定--心搏呼吸驟停又有骨折時(shí)先止血后包扎--大出血又有創(chuàng)口時(shí)先重傷后輕傷--既有垂危者又有較輕的傷員時(shí)先救治后運(yùn)送--運(yùn)送途中不停止搶救措施先分類后救治--遇有成批傷員多人在場(chǎng)，分工合作搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)的一致性--安全到達(dá)目的地、減少痛苦，減少死亡通氣開(kāi)放氣道壓額抬頦法托下頜法清除口腔內(nèi)異物氣道梗阻的處理：推壓上腹法、拍背法止血指壓止血法止血帶止血法：上臂上1/3股部中下1/3(注意：1要阻斷動(dòng)脈2要襯墊3要標(biāo)記時(shí)間定時(shí)放止血帶)加壓包扎止血法填塞止血法包扎繃帶三角巾固定超過(guò)斷骨的上下關(guān)節(jié)夾板固定法先止血包扎再固定夾板置于外側(cè)或內(nèi)外側(cè)各一超關(guān)節(jié)固定不要強(qiáng)行糾正難以糾正的畸形先固定骨折兩側(cè)，再固定兩端骨突部位加以襯墊固定后檢查遠(yuǎn)端血運(yùn)搬運(yùn)包扎固定后搬運(yùn)疑脊柱骨折者要防止軀干屈曲或扭曲上單架后要進(jìn)行固定行進(jìn)時(shí)頭在后足在前第八節(jié)體格檢查我們這邊是考操作的，有診斷的基礎(chǔ)應(yīng)該沒(méi)什么問(wèn)題。第九節(jié):心電圖判讀他說(shuō)會(huì)是些比較常見(jiàn)的心律失常的判讀。Ps：這些都是課件和老師上課強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容，但是陳老師說(shuō)考試不會(huì)很難，都是基礎(chǔ)的內(nèi)容，請(qǐng)大家不要擔(dān)心。1.水腫：組織間隙過(guò)量積液的臨床表現(xiàn)，包括心源性、腎源性、肝源性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性、風(fēng)濕性、藥物性、其他。心源性：各種疾病導(dǎo)致的右心功能不全 水腫出現(xiàn)緩慢，從身體下垂部位開(kāi)始，水腫為對(duì)稱性、凹陷性。腎源性：腎病和急、慢性腎炎 水腫從眼瞼和顏面開(kāi)始，迅速延及全身，常呈中、重度凹陷性水腫，可有高血壓、蛋白尿、血尿，低蛋白血癥、腎功能異常等。肝源性：肝炎、肝硬化、肝癌所致肝功能失代償，常先出現(xiàn)腹水，再出現(xiàn)下肢水腫，可伴肝、脾腫大，腹壁靜脈曲張和黃疸、蜘蛛痣、肝掌，肝功能異常等。體溫的正常范圍：口測(cè)法（舌下溫度）：36.3℃～37.2℃；肛測(cè)法（直腸溫度）：36.6℃～37.7℃；腋測(cè)法（腋下溫度）：36.0℃～37.0℃。以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷體格檢查的基本方法有五種：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅。生命體征：是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，是體格檢查必檢項(xiàng)目之一。包括體溫T（體溫的正常范圍：口測(cè)法（舌下溫度）：36.3℃～37.2℃；肛測(cè)法（直腸溫度）：36.6℃～37.7℃；腋測(cè)法（腋下溫度）：36.0℃～37.0℃。）、呼吸R（即包括呼吸頻率，呼吸深度，呼吸節(jié)律。正常人呼吸頻率為12次~20次/分，呼吸過(guò)速超過(guò)20次/分，呼吸過(guò)緩低于12次/分）、脈搏P（正常成人脈率為60次~100次/分）、血壓BP（正常血壓<120和<80;一級(jí)高血壓：收縮壓140≦BP<160和/或舒張壓90≦BP<100；二級(jí)高血壓：收縮壓160≦BP<180和/或舒張壓100≦BP<110；三度高血壓：收縮壓≧180和/或舒張壓≧110）。高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。低血壓：血壓低于90/60mmHg。甲狀腺腫大分度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及；Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌后緣以內(nèi)；Ⅲ度：超過(guò)胸鎖乳突肌后緣。扁桃體腫大分度：Ⅰ度：不超過(guò)咽腭弓；Ⅱ度：超過(guò)咽腭弓；Ⅲ度：超過(guò)咽喉壁中線。心尖搏動(dòng)：位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm~1.0cm處，搏動(dòng)范圍直徑為2.0cm~2.5cm膽囊點(diǎn)：位于右鎖骨中線（或右側(cè)腹直肌外緣）與肋弓下緣交界處，此處的壓痛標(biāo)志膽囊的病變麥?zhǔn)宵c(diǎn)：位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛標(biāo)志闌尾的炎癥腹膜刺激征：腹膜炎患者除壓痛與反跳痛外，還常伴有腹肌緊張，統(tǒng)稱為腹膜刺激征Murphy（莫非）征陽(yáng)性：左手掌放于右肋骨下緣，拇指放于膽囊點(diǎn)，吸氣時(shí)發(fā)炎的膽囊下移碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱Murphy征陽(yáng)性主訴：包括迫使患者此次就診的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間。RBC（紅細(xì)胞）計(jì)數(shù)：成年男性：（4.0～5.5）×10^12/L；成年女性：（3.5～5.0）×10^12/L新生兒：（6.0～7.0）×10^12/LHGB（血紅蛋白）計(jì)數(shù)：成年男性：(120～160)g/L；成年女性：(110～150)g/L；新生兒：(170～200)g/L。WBC（白細(xì)胞）計(jì)數(shù)：成年（4～10）×10^9/L血小板：參考值（100～300）×10^9/L正常成人24h尿量：1L-2L，平均1.5L；多尿：24h尿量＞2.5L；少尿：24h尿量＜0.4L；無(wú)尿：24h尿量＜0.1L心電圖的構(gòu)成：p波代表心房除極、QRS波群代表心室除極、T波代表心室快速?gòu)?fù)極慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：是一種以持續(xù)呼氣氣流受限為特點(diǎn)，且常呈進(jìn)行性進(jìn)展，與氣道和肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)的一種疾病。癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。支氣管哮喘（bronchialasthma)是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。癥狀有：1.呈發(fā)作性，伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。2.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）咳嗽為唯一的癥狀。體征：廣泛呼氣性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。肺結(jié)核的臨床癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困難;全身癥狀發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱。部分患者有乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)呼吸衰竭:是指由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低伴(或不伴)動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高。動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg可診斷為呼吸衰竭。呼吸衰竭治療原則：保持呼吸道通暢；糾正缺氧；增加通氣量、改善CO2潴留；病因治療支持療法與病情監(jiān)測(cè)心力衰竭：是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。急性心力衰竭：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺底濕啰音急性心力衰竭治療：高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、地西泮（安定）快速利尿：靜脈速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油洋地黃類藥物氨茶堿、皮質(zhì)激素，可解除支氣管痙攣心臟驟停：突發(fā)意識(shí)喪失，伴大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，特別是心音消失，是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。心臟驟停的處理：搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇的步驟：C胸外按壓、A開(kāi)通氣道、B人工呼吸冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠心病分型：無(wú)癥狀性心肌病，心絞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，猝死。冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死心電圖的ST段抬高,呈弓背向上型消化性潰瘍（pepticulcer）：發(fā)生于胃(GU)和十二指腸(DU)的慢性潰瘍，為常見(jiàn)病、多發(fā)病消化性潰瘍癥狀：中上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀。其他癥狀：噯氣、反酸、惡心、嘔吐及燒心等部分患者可無(wú)癥狀，甚至以出血、穿孔為首發(fā)癥狀）消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn)：長(zhǎng)期性：腹痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作周期性：腹痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，尤以DU更為突出；節(jié)律性:DU表現(xiàn)空腹痛或午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解。GU疼痛較不規(guī)則，常在餐后半小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，下餐進(jìn)食后再重復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。=====疼痛部位：DU——多位于中上腹部，或在臍上方或臍上方偏右處；GU——多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下或劍突下偏左處疼痛性質(zhì)：灼痛、鈍痛或饑餓樣痛，通常較輕。若持續(xù)性劇痛，放射至背部，服用制酸藥物不能緩解時(shí)，常提示潰瘍穿孔誘發(fā)因素：精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化消化性潰瘍并發(fā)癥：出血（最常見(jiàn)并發(fā)癥）、穿孔、幽門梗阻（嘔吐是其主要癥狀）、癌變。消化性潰瘍治療：基本治療（規(guī)律生活，飲食規(guī)律，戒煙戒酒避免咖啡濃茶）、藥物治療（根除幽門螺桿菌常用三聯(lián)治療方案、抗酸分泌的藥物、胃黏膜保護(hù)的藥物）、外科治療。肝硬化：是以纖維隔及假小葉形成為特征性病理表現(xiàn)。肝硬化失代償期癥狀：全身癥狀：疲倦、乏力、精神不振及消瘦、低熱、口角炎、夜盲、干眼病及多發(fā)性神經(jīng)根炎等；消化道癥狀：食欲不振、厭食、餐后上腹飽脹、惡心、嘔吐及進(jìn)油膩食物易腹瀉等；皮膚黏膜改變：面色黝暗無(wú)光澤（肝病面容）、水腫、蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌及黃疸等；出血傾向：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸黏膜彌漫性出血及女性月經(jīng)過(guò)多等；貧血；內(nèi)分泌失調(diào)：如男性性欲下降、睪丸萎縮、乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不育等門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)：脾大和脾功能亢進(jìn)、腹水、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放。肝硬化的并發(fā)癥：上消化道出血（最常見(jiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為突然嘔血及黑糞，大量出血常導(dǎo)致失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高）感染肝性腦?。ǜ斡不顕?yán)重的并發(fā)癥和最常見(jiàn)的死亡原因）肝腎綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（常見(jiàn)：低鈉血癥、低鉀低氯血癥呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒）肝肺綜合征（由嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征）上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸及胰膽等部位）出血。嘔血和黑糞為上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。上消化道出血的病因臨床上以消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂及胃癌四種病因最常見(jiàn)。上消化道出血臨床表現(xiàn)：1.嘔血和黑糞嘔血是上消化道出血的直接證據(jù)。2.失血性周圍循環(huán)衰竭。3.發(fā)熱上消化道出血后，多數(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱。4貧血上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血量的估計(jì)：糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：提示每日出血量在5ml以上。黑糞：出血量超過(guò)50～70ml。嘔血：表明胃內(nèi)的積血在250ml以上。出血量在500ml以上：伴有頭暈、心悸、乏力及出冷汗出血量超過(guò)1000ml，或達(dá)全身血容量的20%以上泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)的致病菌是革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸桿菌埃希菌最為常見(jiàn)；貧血：在我國(guó)海平面地區(qū)，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L即為貧血。臨床上常見(jiàn)的貧血有缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。缺鐵性貧血：多種原因引起體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡，致血紅蛋白合成減少所引起的貧血，是最常見(jiàn)的一種貧血。血象為小細(xì)胞低色素。缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)：貧血一般表現(xiàn)：乏力，納差，蒼白等.組織缺鐵表現(xiàn)：黏膜炎，神經(jīng)精神異常原發(fā)病表現(xiàn)：如黑便、月經(jīng)量多等缺鐵性貧血治療原則：根除病因，補(bǔ)足貯鐵。1）病因治療、2）補(bǔ)充鐵劑、3）輸血支持再生障礙性貧血：簡(jiǎn)稱“再障”，是一種以骨髓造血功能衰竭、全血細(xì)胞減少為特征和以貧血、出血、感染為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不能代償紅細(xì)胞破壞而發(fā)生的一組貧血。白血?。阂活惼鹪从谠煅杉?xì)胞的惡性克隆性疾病，其細(xì)胞增殖失控、分化障礙，抑制正常造血，出現(xiàn)貧血、出血、感染及器官浸潤(rùn)癥狀。淋巴瘤：起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，以無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或腫塊為特征，組織學(xué)分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩類。淋巴結(jié)或局部組織活檢；病理組織學(xué)檢查是本病確診依據(jù)。甲狀腺功能亢進(jìn)：俗稱甲亢是由于血循環(huán)中甲狀腺激素增高所導(dǎo)致的機(jī)體代謝亢進(jìn)等癥候群糖尿?。阂葝u素絕對(duì)不足或相對(duì)不足所致的慢性血糖升高性疾病。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病的分型：糖尿病慢性并發(fā)癥包括：糖尿病微血管病變、糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ù笱懿∽儯?、其他（如青光眼、白內(nèi)障等）、感染。糖尿病防治原則：糖尿病防治“五駕馬車”糖尿病教育飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測(cè)口服藥物胰島素治療風(fēng)濕：是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉和骨出現(xiàn)的慢性疼痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：是一種以周圍關(guān)節(jié)炎為主的全身炎癥性的自身免疫病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)：1）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵；疼痛、壓痛與腫脹；關(guān)節(jié)功能障礙。2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；類風(fēng)濕血管炎和系統(tǒng)受累表現(xiàn)。痛風(fēng)：是由于嘌呤代謝紊亂及/或因尿酸排泄不良導(dǎo)致血尿酸增加而引起組織損傷的一組疾病。直接原因是高尿酸血癥。感染性疾?。褐覆≡w（微生物和寄生蟲）感染人體后引起的具有傳染性的疾病稱為感染性疾病傳染?。焊腥拘约膊≈杏袀魅拘圆⒖稍斐闪餍械姆Q為傳染病傳染病的基本特征：有病原體、有傳染性、有流行病學(xué)特征、有感染后免疫流行過(guò)程的三環(huán)節(jié)（基本條件）：傳染源、傳播途徑、易感人群。傳染病的預(yù)防：管理傳染源、切斷傳播途經(jīng)、保護(hù)易感人群傳染病的病程發(fā)展階段性：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期（極期）、恢復(fù)期。艾滋?。菏谦@得性免疫缺陷綜合征。本病主要通過(guò)性接觸，血液和母嬰傳播。精神活動(dòng)：是指人腦在反應(yīng)客觀事物的過(guò)程中，所進(jìn)行的一系列復(fù)雜的功能活動(dòng)，包括認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)、情感運(yùn)動(dòng)及意志與行為活動(dòng)。精神障礙：是指在各種因素的作用下造成大腦功能的失調(diào)從而表現(xiàn)出感知、認(rèn)知、情緒、意志及行為等精神方面的異常。記憶：是個(gè)體對(duì)以往經(jīng)歷過(guò)的事物和經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)。心理學(xué)上將記憶分為識(shí)記、保持、回憶（再生）、認(rèn)知（再識(shí)）四個(gè)部分。正常人的記憶根據(jù)保持時(shí)間分為瞬時(shí)記憶（30s以內(nèi)）、短時(shí)記憶（30s~數(shù)周）、長(zhǎng)時(shí)記憶。癡呆的記憶障礙首先損害的是短時(shí)記憶。心境障礙：是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變。臨床上主要表現(xiàn)形式包括：躁狂癥、抑郁癥和雙重障礙。滅菌法：是指殺滅一切活的生物。滅菌法包括高壓蒸氣法、煮沸法、火燒法。消毒法：是殺滅病原微生物和其他有害生物，但不要求清除和殺滅所有微生物。脫水：是指體液容量不足。脫水和缺鈉同時(shí)存在，但比例不同分為三型，等滲性脫水（血清鈉在130~150mmol/l）、高滲性脫水(血清鈉高達(dá)150mmol/l)、低滲性脫水（細(xì)胞外液稀釋成低鈉，血清鈉＜135mmol/l）。低鉀血癥