陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”較大車輛傷害生產安全事故調查報告

——陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”較大車輛傷害生產安全事故調查報告2021年6月12日14時03分許，眉縣境內陜西太白山國家森林公園景區(qū)陜C63489號南駿牌大型普通客車（以下簡稱事故車輛，由楊宇衛(wèi)駕駛）從“天下第一索道”景點下行至世外桃源景點附近發(fā)生翻墜事故，造成3人死亡、7人受傷。事故發(fā)生后，省市領導高度重視，省委書記劉國中，省長趙一德，省委常委、常務副省長梁桂，市長惠進才以及省應急管理廳領導分別作出指示批示，要求全力以赴救治受傷人員，妥善做好事故善后工作；各地各有關部門舉一反三，把安全責任層層落實到崗位、到員工，深入開展隱患排查，嚴防各類安全事故發(fā)生；文化和旅游等部門要把假日期間各景區(qū)服務管理抓到位，解決好疫情防控、人員分流、交通和設施運行安全等問題，切實維護好旅游秩序。市委常委、政法委書記景耀平，市委常委、常務副市長劉榮賢，市委常委、副市長王寧崗，市委常委、宣傳部長武勇超，市委常委、副市長畢曉男等領導先后分赴眉縣現場指導應急處置工作。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規(guī)定，6月12日，市政府成立由副秘書長任組長，市應急管理局為牽頭單位，市應急管理局局長、分管副局長，市文化和旅游局分管副局長任副組長，市紀委監(jiān)委、公安、交通、文旅、市場、應急、總工會、交警等部門相關業(yè)務負責同志組成的陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”較大車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時聘請有關專家參與事故調查工作。事故調查組堅持“實事求是、尊重科學”的原則，按照“依法依規(guī)、注重實效”和“事故原因未查清不放過、事故責任人未受到處理不放過、事故責任人和廣大群眾沒有受到教育不放過、事故沒有制訂切實可行的整改措施不放過”的要求，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，查清了事故企業(yè)存在的問題及有關地方政府和相關部門在監(jiān)管方面存在的問題，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。經調查組認定，陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”車輛傷害事故是一起較大生產安全責任事故。一、事故有關情況（一）事故有關企業(yè)情況1.陜西太白山旅游交通運輸有限公司（以下簡稱交通運輸公司）。為事故車輛所屬單位，成立于2012年3月14日，是陜西太白山秦嶺旅游股份有限公司（以下簡稱秦嶺股份公司，非上市）全資子公司，企業(yè)主要從事旅游客運等業(yè)務，2020年8月取得道路運輸經營許可證，2021年5月取得交通運輸企業(yè)安全生產標準化建設三級資質。2021年6月份，陜西太白山國家森林公園景區(qū)實行對游客免門票優(yōu)惠活動。為保證節(jié)假日期間景區(qū)運力需求，交通運輸公司運營部于5月27日經秦嶺股份公司審批，租賃了部分社會運輸車輛并招聘了部分臨時駕駛員。交通運輸公司端午節(jié)期間（6月12、13、14日），安排自有車輛146臺、租賃客車33臺保障游客接送任務。2.秦嶺股份公司。成立于2012年5月16日，企業(yè)主要從事包括客運架空索道、登山索道、滑雪索道的籌建、建設及運營等業(yè)務。該公司由華邦生命健康股份有限公司、陜西太白山投資集團有限公司分別控股60%、40%比例，旗下3個全資子公司，分別為交通運輸公司、陜西太白山索道管理有限公司、陜西橫渠書院文化產業(yè)有限公司。（二）事故車輛情況事故車輛核載23人，初次登記日期為2017年4月27日，登記所有人為交通運輸公司，使用性質為旅游客運，登記住所為陜西省寶雞市眉縣湯峪鎮(zhèn)湯峪口，檢驗有效期至2022年4月30日，投保公司為中國太平洋財產保險股份有限公司陜西分公司。事故發(fā)生后，經委托具備資質的機構鑒定，行車制動系統(tǒng)齊全、轉向系統(tǒng)齊全、安全帶齊全，其技術狀況正常。（三）事故車輛駕駛人情況楊宇衛(wèi)，男，46歲，事故車輛駕駛人；駕駛證發(fā)證機關為陜西省咸陽市公安局交通警察支隊，準駕車型A1A2D，初次領證日期2004年3月5日，有效期至2026年3月5日；2008年6月3日取得經營性道路旅客運輸從業(yè)資格，有效期至2023年3月30日。2021年6月11日，交通運輸公司臨時聘用其為車輛駕駛員，聘用時間為6月12日至14日，每天工資300元。事故發(fā)生后，經委托具備資質的機構鑒定排除酒駕、毒駕行為。（四）事故道路情況事故路段為森林公園景區(qū)主干道，設計采用四級公路技術標準，全長35.77km，起點為森林公園入口，終點為“下板寺”（景點）。2013年景區(qū)主干道禁止一切社會車輛通行，路段的日常維護和保養(yǎng)由森林公園負責。事故現場瀝青路面有效寬度6.8m，中間黃色單實線施劃雙向車道，事故發(fā)生處彎道半徑6.97m，縱向坡度12.5%，縱向坡角度7.11°，為急彎陡坡。路外側有高出路面0.9m的防護欄，防護欄外側臨崖，垂直高度約15m。距事故地點上行1.2km處設有（“限速30km”的下行）禁令標志，事故彎道處設有“向右急轉彎”警告標志。事故道路路段符合設計規(guī)范要求，道路警示標識標志設置齊全合理。二、事故發(fā)生經過和救援情況（一）事故發(fā)生經過2021年6月12日7時30分許，根據交通運輸公司駕駛班班長曹新軍工作安排，楊宇衛(wèi)駕駛事故車輛加完油后，8時48分許，在景區(qū)調度員的安排下，載游客從森林公園游客服務中心出發(fā)，沿森林公園大門進入景區(qū)主干道，上山行駛到“天下第一索道”景點后游客全部下車，空車下行到“蓮花峰瀑布”景點。第二趟從“蓮花峰瀑布”景點向“下板寺”景點輸送游客，13時21分許到達“下板寺”景點，13時22分許游客全部下車。13時24分許，交通運輸公司安全員薛磊磊按照職責要求，對事故車輛和乘客例行安全檢查后，第三趟從“下板寺”景點輸送19名游客經?！疤煜碌谝凰鞯馈本包c前往“蓮花峰瀑布”景點，13時39時許，事故車輛到達“天下第一索道”景點，10名游客在該站點下車，此站沒有游客上車；13時40分許，事故車輛輸送9名游客前往“蓮花峰瀑布”景點。14時03分許，事故車輛行駛至森林公園景區(qū)主干道19km+303m彎道處時，車輛失控撞壞防護欄后，翻墜于落差15m的“世外桃源”景點乘車站臺處，車頭先著地，車尾距地面1m左右高度，事故最終造成3人死亡、7人受傷，車輛及防護欄、景點乘車站臺受損。（二）事故救援過程14時03分許，事故發(fā)生后，森林公園、交通運輸公司世外桃園景點值班工作人員第一時間開展現場救援，并向單位電話報告和120急救求助。森林公園、交通運輸公司接報后立即啟動應急預案，組織力量展開救援；14時17分許，向119急救求助。14時09分，太白山管委會接到事故報告后啟動應急預案、封控現場，相關人員趕赴現場組織救援。120急救、119救援人員分別于14時40分、15時12分許到達現場投入救援。15時18分許，先后將6名獲救傷員送醫(yī)，其中1人送醫(yī)途中死亡。16時18分許，被困車內（4人中）1人救出送醫(yī)；16時50分許，其余3人全部救出，2人已無生命體征，1人送醫(yī)，事故現場救援結束。17時森林公園臨時交通管控措施解除，開始疏導滯留游客，22時許所有游客安全返程。事故發(fā)生后，市委市政府和眉縣縣委縣政府領導分別帶領市縣應急管理、文化和旅游、公安交警等部門相關人員，趕赴現場指揮應急處置工作。市委常委、常務副市長劉榮賢現場主持召開會議，成立事故處置工作領導小組并任組長，設有綜合協(xié)調、現場救援疏導、醫(yī)療救護、輿情處置、維穩(wěn)、善后處理和事故調查等7個工作組，全面做好事故處置工作。三、事故傷亡情況和直接經濟損失事故造成3人死亡、7人不同程度受傷，直接經濟損失440萬元。四、事故的直接原因經調查認定，駕駛員楊宇衛(wèi)為第一天上班的新聘人員，對道路情況不熟悉，在接送游客途中超速行駛、疲勞駕駛（楊宇衛(wèi)連續(xù)駕駛5小時15分鐘許，累計休息時間不足14分鐘），并單手操作方向盤，導致車輛失控，是事故發(fā)生的直接原因。五、事故暴露的主要問題（一）企業(yè)存在的主要問題1.交通運輸公司。企業(yè)負責安全管理的副總經理受秦嶺股份公司安排，長期不在工作崗位，造成安全管理層斷擋缺位；落實風險管控措施不力，沒有定期組織開展安全風險評估和危險辯識；在季節(jié)性駕駛員招聘、錄用工作中，違反了《季節(jié)性駕駛員招聘、錄用流程》規(guī)定；未組織新聘員工開展崗前培訓、跟班實習，教育培訓、考核審查制度不嚴格；新聘駕駛員未能完全熟悉車輛性能和運行線路而直接上崗，是導致事故的重要原因；安全監(jiān)督員未切實履行崗位職責，對事故車輛乘客不安全乘車行為糾正不力，是擴大事故后果的直接原因。2.秦嶺股份公司。公司未設置安全管理機構、未配備安全管理人員；公司管理層安全生產分工籠統(tǒng)、職責不明確，監(jiān)督管理全額投資公司開展安全管理工作不力；落實風險管控措施不力，沒有定期組織開展安全風險評估和危險源辯識；對交通運輸公司未按正常程序招聘駕駛員等行為，失察漏管。（二）有關部門存在的問題1.眉縣文化和旅游局。督促指導旅游市場重點時段、重點場所、關鍵環(huán)節(jié)安全風險評估和危險源辯識不深入細致；對其所屬行業(yè)安全生產工作督促檢查不到位。2.眉縣交通運輸局。對交通運輸公司及運營車輛安全管理責任落實督促檢查不到位。（三）地方黨委政府存在的問題1.太白山管委會。安全生產管理規(guī)章制度不完善，未有效督導相關單位和企業(yè)定期組織開展安全風險評估和危險源辯識，落實風險管控措施不力。特別在疫情防控和“端午節(jié)”假期，景區(qū)實行免門票優(yōu)惠活動，導致游客大幅遞增，督促檢查運營企業(yè)風險管控不到位。2.眉縣人民政府。督促指導有關部門依法履行景區(qū)安全生產監(jiān)督檢查職責不到位。六、對事故有關責任單位及責任人的處理建議（一）有關企業(yè)由眉縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》、陜西省《關于印發(fā)安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行規(guī)定的通知》等規(guī)定，對事故發(fā)生單位交通運輸公司和事故相關的秦嶺股份公司進行處罰。（二）有關部門和地方黨委政府由中共眉縣縣委縣人民政府依據《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定，對行業(yè)監(jiān)管部門眉縣文化和旅游局、眉縣交通運輸局以及屬地管理的太白山管委會進行追責并切實整改。中共眉縣縣委、眉縣人民政府向市委市政府作出書面檢查。（三）移交司法機關人員由眉縣應急管理局將2名（楊宇衛(wèi)、薛磊磊）涉嫌違法人員案件線索移交司法機關受理。（四）有關公職人員對事故調查過程發(fā)現的地方政府及有關部門履職方面存在問題的6名公職人員（太白山管委會2人、眉縣文化和旅游局2人、眉縣交通運輸局2人），按照管理權限已將相關問題線索移交有關單位，由相應的紀檢監(jiān)察機關進行處理。（五）有關企業(yè)人員由眉縣應急管理局對9名（交通運輸公司7人、秦嶺股份公司2人）事故有關的企業(yè)人員，依據《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國安全生產法》等有關規(guī)定，分別對其個人給予相應處理和處罰。七、事故防范措施建議為深刻吸取事故教訓，預防和避免類似問題發(fā)生，針對此起事故直接原因以及暴露出來的問題，提出以下防范措施及建議。（一）太白山管委會切實擔負起防范化解安全風險的重大責任。要深刻吸取本次事故的慘痛教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，明確責任分工，夯實安全責任；針對園區(qū)內山岳型景區(qū)山高路陡、彎多彎急、臨水臨崖的實際，要全面進行風險辨識，制定切實可行的防范措施，防范化解安全風險；對重點時段、重點部位要建立健全隱患排查治理機制，將隱患消除在萌芽狀態(tài)；督促駐園區(qū)企業(yè)全面落實安全生產主體責任，確保安全運營。（二）相關企業(yè)嚴格落實生產安全管理工作主體責任。1.交通運輸公司要按照法律法規(guī)規(guī)定及時配齊安全管理人員，健全安全管理體系；建立健全安全責任考核機制，加大獎罰力度，督促各崗位安全責任落實。針對重點時段、重點節(jié)點要全面開展風險評估，制定落實防范措施，消除安全風險及隱患；按照法律法規(guī)要求，科學制定落實安全培訓教育計劃，嚴格培訓教育考核，增強全員安全意識和應急處置能力；要嚴格執(zhí)行《季節(jié)性駕駛員招聘、錄用流程》規(guī)定，保證新聘人員的崗前培訓、跟班實習時間及效果；要嚴格執(zhí)行GPS管理制度和駕駛員管理制度，建立健全違規(guī)駕駛監(jiān)控糾錯機制，及時有效制止各類不安全行為，將不安全風險控制在源頭。2.秦嶺股份公司要嚴格按照法律法規(guī)規(guī)定，全面落實企業(yè)安全生產主體責任，建立健全企業(yè)安全管理機構，配齊配足安全管理人員；健全企業(yè)全員安全生產責任制，制定完善考核制度，加大獎罰力度，督促履行崗位職責；要有針對性的定期組織開展安全風險評估和危險源辯識，防范化解安全風險；建立健全對子公司管理和考核制度，保證管理不缺位。（三）進一步強化地方黨委政府的安全生產意識和責任。眉縣縣委、縣政府要深入學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的重要論述綜述，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的總體要求，進一步落實屬地管理責任和企業(yè)主體責任，深刻吸取此次事故的慘痛教訓，引以為戒、舉一反三，全面排查和防范各類安全生產隱患，堅決杜絕類似事故的再次發(fā)生。要加強安全生產監(jiān)管，完善安全生產法規(guī)制度，確保企業(yè)嚴格遵守安全生產法律法規(guī)。同時，要加強安全生產宣傳教育，提高全民安全意識，切實保障人民群眾生命安全。（四）加強部門間的協(xié)作與溝通。各級監(jiān)管部門要加強協(xié)同配合，形成合力，共同履行安全生產監(jiān)管職責。要建立健全安全生產聯(lián)合執(zhí)法機制，對違法違規(guī)行為進行嚴厲打擊，確保安全生產法律法規(guī)得到有效執(zhí)行。此外，還要加強事故應急預案制定和演練，提高應對突發(fā)事故的能力，確保在事故發(fā)生時能夠迅速有效地進行救援。（五）強化科技支撐。充分利用現代科技手段，提高安全生產管理水平。加強對安全生產風險監(jiān)測和預警技術的研究，提高風險識別、評估和