婦產科學-異位妊娠

Ectopicpregnancy

異位妊娠概述異位妊娠是婦產科常見的急腹癥是孕產婦的主要死亡原因之一近年來發(fā)病率呈上升趨勢因此，本章節(jié)是婦產科教學中重要章節(jié)，應高度重視。目的和要求掌握輸卵管妊娠的臨床表現，輔助診斷方法及轉歸和處理原則熟悉輸卵管妊娠病因和病理變化了解異位妊娠的定義和分類重點：輸卵管妊娠的臨床特點難點：輸卵管妊娠病因和病理變化正常妊娠，受精卵著床于子宮腔定義Nomalpregnancy

受精卵在子宮體腔以外的部位著床稱異位妊娠(ectopicpregnancy),習稱宮外孕(extrauterinepregnancy)據著床部位不同而分為輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠輸卵管妊娠最常見輸卵管妊娠

tubalpregnancy輸卵管壺腹部妊娠最多見輸卵管間質部妊娠最少見，但最兇險病因輸卵管炎癥輸卵管周圍炎輸卵管黏膜炎輸卵管手術史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術放置宮內節(jié)育器避孕失敗其他：如子宮肌瘤、盆腔腫瘤等輸卵管妊娠的病理輸卵管特點管腔狹小管壁薄缺乏粘膜下層不利于胚胎的生長發(fā)育著床于粘膜皺襞間向管壁穿破破裂

種植在粘膜皺襞內向管腔破裂流產輸卵管妊娠的結局輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠的子宮變化子宮增大變軟，子宮內膜蛻膜反應Arias-Stella(A-S)反應排出組織或刮宮內膜組織病理檢查無絨毛結構為其特點A-S反應鏡下見子宮內膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞質有空泡。臨床表現----癥狀停經腹痛陰道流血暈厥、休克腹部包塊停經史約有20%-30%病人問不出停經史腹痛—主要癥狀未流產或未破裂：一側下腹隱痛或酸脹感流產或破裂：突發(fā)一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐肛門墜脹感一側下腹痛、擴散至全腹、肩胛部放射性痛及胸部疼痛

陰道流血

陰道不規(guī)則出血，點滴狀，少于月經量，導致患者誤認為“月經”暈厥與休克

－－提示腹腔內出血腹部包塊

－－血液凝固與周圍組織粘連包裹形成一般情況腹部檢查盆腔檢查（婦科檢查）臨床表現----體征貧血貌，脈快而細弱，血壓下降等休克表現體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC一般情況下腹有壓痛和反跳痛，患側為甚，腹肌緊張不明顯出血多時有移動性濁音（叩診）有些患者下腹可觸及包塊腹部檢查后穹隆飽滿及觸痛宮頸舉痛或搖擺痛子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感子宮一側或后方可及包塊盆腔檢查輔助檢查妊娠試驗超聲檢查陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內膜病理檢查。妊娠實驗：血?-HCG測定受精后10日可用放免法測血?-HCG升高，診斷早孕的最敏感方法。只能考慮為妊娠，不能確定宮內妊娠或宮外妊娠。超聲診斷宮腔空虛，宮旁有胎芽或胎心即可確診；陰道超聲較腹部超聲準確性高后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝固血抽出血只能說明有腹腔內出血；未抽出血不能排除腹腔內出血。異位妊娠診斷的金標準，可同時治療。尤其適于輸卵管妊娠未破裂或流產的早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別腹腔鏡檢查診斷癥狀體征輔助檢查鑒別診斷流產：早期異位妊娠最易與流產相混肴黃體破裂：因急腹癥及腹腔內出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等治療手術治療：

保守手術根治手術非手術治療:

期待療法。藥物治療。手術治療手術方式根治手術：患側輸卵管切除術保守性手術：傘部妊娠——輸卵管擠壓壺腹部妊娠——切開（開窗）取胚胎峽部妊娠——病變節(jié)段切除+端端吻合手術途徑：開腹手術腹腔鏡手術開窗取胚切除卵管非手術治療適應癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者，無藥物治療的禁忌癥；輸卵管妊娠病灶直徑不超過4cm；輸卵管妊娠未破裂或流產；無明顯內出血；血?-HCG<2000U/L。方法：化療，可全身用藥也可局部用藥。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。期待療法適應癥：疼痛輕微；出血少；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂的證據；血β－HCG<1000U/L。且持續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊<3cm或未探及；無腹腔內出血。新進展腹腔鏡手術技巧局部用藥

在B超引導下將MTX直接注射入胚胎種植部位或行宮腔鏡輸卵管內插管將MTX注入輸卵管。介入治療總結最常見的病因—輸卵管炎癥最常見的病理結局—流產和破裂最主要的癥狀停經—腹痛—出血—包塊病例

女性，30歲，因突然右下腹劇痛2小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進行抗炎治療，癥狀進行性加重，暈厥1次，隨送入我院?，F停經44天，一周前開始出現少量陰道流血。2年前患過“盆腔炎”。人流1次。

P108次/分，Bp60/