婦科術(shù)后合并出血休克的患者

一例子宮全切術(shù)后合并出血休克患者的護理查房1查房題目一例子宮全切術(shù)后合并出血休克患者的護理查房查房對象全體護士及護生查房方式教學(xué)+個案查房查房時間2014-08-2508:00主查人

程雅賢職稱護士學(xué)時數(shù)1h2查房目的1.掌握休克的分期及臨床表現(xiàn)2.掌握休克的急救處理原則3.掌握術(shù)后病人的觀察要點4.討論該患者護理中存在不足及改進措施3簡要病情

49床，患者甘俊蘭，女，38歲因“痛經(jīng)進行性加重伴經(jīng)期延長5年余?！庇砷T診擬“中醫(yī)：癥瘕（氣滯血瘀）；西醫(yī)診斷：盆腔包塊”于2014-08-0509:00收住入院。

入院時：經(jīng)周第10天，帶下量中，色黃，腰酸隱隱，T：37.9℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：130/86mmHg，26歲結(jié)婚，1-0-0-1，2001年順產(chǎn)1女，；

查婦科B超示：子宮腺肌瘤（2012年上曼月樂環(huán)，3.8cm*4.6cm*4.0cm），右附件區(qū)囊腫（3.2cm*3.6cm*3.5cm），IUD位置正常?；颊邽榍笫中g(shù)治療，收治入院。4術(shù)后患者安返病房。遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉（明可欣）、奧硝唑預(yù)防感染，昂丹司瓊、奧美拉唑止嘔、抑酸護胃治療以及補充電解質(zhì)、維生素等補液支持治療。同時予Ⅰ級護理、禁食、陪客一人、保留導(dǎo)尿、持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)指脈氧監(jiān)測、持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛、腹部沙袋按壓6H、耳穴埋籽、氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓及其他對癥處理。

患者完善術(shù)前檢查后于2014-08-08

在全身麻醉下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)

5生命體征時間心率（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmhg）SPO2尿量(ml)治療2014-08-0900:10~07:10

90--14218--28收縮壓85—100舒張壓58—6299%55009:00測血糖19.9mmol/L10:40嘔吐300ml清水11:05懸紅3.5u靜滴13:00嘔吐200ml清水14:35呋塞米10mg靜推08:00~17:0087-13818-26收縮壓89-131舒張壓58-9299%65018:00~00:0086-9418-20收縮壓106-127舒張壓70-8799%21009:55懸紅2u靜滴11:35冷沉淀5.25u靜滴14:30訴胸悶心慌14:50嘔吐一次.為內(nèi)容物17:20腹腔穿刺穿出暗紅色血液1ml17:45至手術(shù)室行二次手術(shù)2014-08-1001:00~08:0082-8419-25收縮壓105-117舒張壓68-7099%40008:00~17:0080-11215-26收縮壓107-145舒張壓83-9199%600術(shù)后患者病情變化6實驗室檢查日期檢查項目8-6(入院)8-98-10血紅蛋白(110～150)g/L1349678（06：00）75（15：00）血小板(100~300)10^9/L12219279（06：00）51（15：00）肌酐(46.0～110.0)ummol/L54.492.7168.5（06：00）157.8（15：00）D-二聚體(<0.50)mg/L0.24-------1.88中性粒細胞百分比(50.0～70.0)%62.591.896.27術(shù)后病人觀察要點①對患者手術(shù)類型和麻醉方式的評估手術(shù)類型：急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)麻醉類型：全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)阻滯術(shù)中病情變化②身體狀況

神志瞳孔、生命體征（T、P、R、BP、SPO2）、切口情況引流管/引流物、肢體功能、尿量8術(shù)后病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥①麻痹性腸梗阻②術(shù)后粘連性腸梗阻散③急性胃擴張④便秘和腹瀉其他感染性并發(fā)癥①盆腔感染②腹壁切口感染③切口裂開④切口壞死肺部并發(fā)癥①肺炎②吸入性肺炎③肺不張④肺水腫⑤成人呼吸窘迫綜合征⑥肺血栓泌尿道并發(fā)癥①少尿和無尿②尿潴留③泌尿系感染心血管并發(fā)癥①出血與休克②心肌缺血性疾病③心律失常④心臟驟停⑤血栓性靜脈炎⑥肺栓塞9休克(shock)機體有害因素強烈刺激有效循環(huán)血量銳減組織血液灌流不足細胞代謝紊亂和功能受損10休克的分類原因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克血流動力學(xué)特點分類低排高阻型休克（低動力型）高排低阻型休克（高動力型）11休克分期臨床表現(xiàn)分期程度皮膚顏色、溫度脈搏血壓尿量神志周圍循環(huán)代償期輕度開始蒼白，發(fā)涼<100次/分，有力SBP正常/稍提高，DBP升高，脈壓降低。正常/少尿清醒正常抑制期中度蒼白發(fā)冷100~120次/分，SBP90―70mmHg少尿尚清淡漠表淺V塌陷，CAP充盈延遲重度顯著蒼白，肢端青紫細速/摸不清SBP<70mmHg/測不到少尿/無尿昏迷表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩12臨床表現(xiàn)1、微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）失血量<20％

⑴神志清楚、精神緊張、煩躁不安

⑵面色蒼白、四肢濕冷

⑶脈搏增快(<100次/分）、呼吸增快

⑷血壓變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg)

⑸尿量正?；驕p少(25～30ml/h)

13臨床表現(xiàn)2、微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）失血量20％~40％

⑴神志清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍

⑵皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷

⑶脈搏細速（>120次/分）、呼吸淺速

⑷血壓進行性下降

⑸尿量減少

⑹淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長

⑺代謝性酸中毒

14臨床表現(xiàn)3、微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）DIC失血量>40％⑴意識模糊或昏迷

⑵皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷

⑶脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升

⑷

無尿

⑸

DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等

⑹

MSOF：尤其ARDS15休克觀察要點

（1）意識和表情興奮或煩躁——表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍——昏迷（2）生命體征血壓：血壓、脈壓是否正常脈搏：脈率增快——脈細弱休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）呼吸：次數(shù)及節(jié)律，有無急促、變淺、不規(guī)則體溫：大多偏低，但感染性休克病人有高熱0.5無休克，>1.0―1.5休克，>2.0嚴重休克>30次/分鐘或<8次/分鐘——病情危重16休克觀察要點

（3）皮膚、粘膜色澤與肢端溫度

皮膚和口唇粘膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷——冷休克補充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖，皮膚變干燥（警惕）暖休克——干燥潮紅，手足溫暖（4）尿量：反應(yīng)腎血流灌注情況重要指標之一

<25ml/h——血容量不足；>30ml/h——休克有改善17休克的處理原則失血性休克處理原則補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血感染性休克處理原則首先進行病因治療，原則是在抗休克同時抗感染盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征。18處理原則（1）處理原發(fā)傷、?。?）保持呼吸道通暢并給氧：必要時氣管插管或氣管切開，予呼吸機人工呼吸（3）采取休克體位：仰臥中凹位，頭和軀干抬高20°~

30°，下肢抬高15°~

20°（4）其他措施：保暖（忌加溫）1、急救19處理原則輸液順序：先晶（達到迅速擴容）：平衡鹽液、生理鹽水

后膠（達到持久擴容）：低分子右旋糖苷、

全血、血漿等

2、補充血容量抗休克最基本和首要的措施糾正休克引起組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵原則：及時、快速、足量判斷補液量：連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量20處理原則3.

積極處理原發(fā)?。涸诒M快恢復(fù)有效血容量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病變4.

糾正酸堿平衡失調(diào)①快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量給予堿性藥物②休克早期輕度酸中毒無需使用緩沖劑，經(jīng)及時擴容即可得以糾正

③明顯酸中毒，經(jīng)擴容治療不能糾正者，適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正抗休克最根本的措施21處理原則5、應(yīng)用血管活性藥物6.

改善微循環(huán)：7.

控制感染：盡早處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥8.

應(yīng)用皮質(zhì)類固醇：

可用于嚴重休克和感染性休克大劑量、短時使用22該患者護理中存在不足及改進措施討論1、護士如何正確評估病情2、該患者主要護理問題3、如何準確及時書寫護理記錄23護理診斷體液不足：與大量失血失液有關(guān)。舒適的改變：疼痛、腹脹、惡心嘔吐與手術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)有感染的危險：與免疫力下降、抵抗力下降、侵入性治療有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝率增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：潛在導(dǎo)管滑脫潛在引流不暢深靜脈血栓焦慮與恐懼：與術(shù)后不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)24體液不足①嚴密觀察生命體征、尿量的變化，估計失血量。并進行血紅蛋白、紅細胞及其壓積的追蹤監(jiān)測。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正?；蛏愿?，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。

②術(shù)后病人要了解術(shù)中失血量，嚴密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。出現(xiàn)休克先兆時，應(yīng)高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進行擴容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。

③準確記錄出入量。④動態(tài)監(jiān)測尿量和尿比重。⑤觀察患者傷口敷料有無滲血。⑥懷疑內(nèi)出血的病人，在擴容、止血的同時積極完善術(shù)前準備。

⑦注意病人D-二聚體檢驗結(jié)果，對凝血障礙者及時報告醫(yī)生。

25舒適的改變①評估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

②指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時保護傷口。轉(zhuǎn)移性話題、撫慰以分散對疼痛的注意力。③穩(wěn)定病人情緒，取合適體位。④觀察并記錄嘔吐時間、色、量、質(zhì)，利于診斷。⑤協(xié)助患者嘔吐后保持口腔清潔⑥給予心理護理，對患者的感受表示理解，安慰患者。⑦觀察患者腹脹的情況，腹部按摩，鼓勵病人勤翻身，作肢體伸屈活動等都能幫助腸功能恢復(fù)，解除腹脹。術(shù)后予患者耳穴埋籽（神門、子宮、大腸、小腸、腦），教會患者及家屬正確按壓方法。26有感染的危險①盡量避免使用影響切口愈合的藥物，術(shù)后及時換藥、觀察切口情況。②嚴格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥。③遵醫(yī)囑使用抗生素。④改善病人營養(yǎng)狀況。27營養(yǎng)失調(diào)①監(jiān)測并記錄病人的出入量。②病人不能進食或進食不足時，靜脈補充水、電解質(zhì)、營養(yǎng)素，必要時早期提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。③禁食期間，協(xié)助病人做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。28

潛在并發(fā)癥：潛在導(dǎo)管滑脫潛在引流不暢深靜脈血栓

①保持導(dǎo)尿管引流通暢，并觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量。②妥善固定引流管，防止管道扭曲受壓滑脫，每日更換引流袋，注意嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。③翻身、活動時動作宜緩慢，防止牽拉尿管。④保持會陰部清潔干燥，每日兩次會陰護理。⑤術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動作，早期功能鍛練、下床活動。⑥氣壓泵氣壓治療每日兩次，指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈曲運動。