高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者使用HyperCVAD方案的不良反應(yīng)觀察及護理

高度侵襲性舸奇金淋巴瘤患者使用HyperCVAD方案的不良反應(yīng)觀察及護理張莉;嚴芳;嚴世秀;胡玉玲【摘要】Objective:Toobservationandnursingcaretheside-effectofHyperCVADregimeninChinesepatientswithhigh-aggressiveNon-Hodgkin'sLymphoma.Methods:Forty-sevenpatientswithhigh-gradeNHL,T-celllymphoblasticlymphoma(39cases)andBurkettSlymphoma(8cases),weretreatedbyHyper-CVADregimenfor6-8cycles.Ara-CorMTXwasalternatelygivenbyintrathecaltherapy(IT)for4-16timesaccordingtothedangerlevelsofCNSrecurrence.Radiation,withtotaldose30-40Gythroughroutineradioationmethod,wasgiveninearlypatientsforinvolvedfieldandinadvancedpatientsforbulkyorresidualfocus.Thetherapeuticefficacyandadverseeffectwereobservedandpredisposed.Results:Allofthesepatientwerelivedthroughthemajoradversereactionandgetthroughsafetylychemotherapyandradiotherapybyactivelydealedwithsife-effect.Conclusion:TointensifytoobservatedandNurseisveryimportantforfulfilledtheHyperCVADregimencombinationITandradiotherapyforthepatientswithhigh-aggressiveNHL.%目的:觀察HyperCVAD化療方案治療高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤的不良反應(yīng)?方法：47例高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者,T母細胞淋巴瘤39例和Burkitt's淋巴瘤細胞8例.所有患者接受HyperCVAD化療方案治療6~8個周期，甲氨蝶呤和阿糖胞苷根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)水平交替鞘內(nèi)治療4~16次紿予30~40Gy的劑量對早期患者(受累區(qū)域)和有大腫塊或者有殘留灶者晚期患者行常規(guī)放療,并針對不良反應(yīng)采取相應(yīng)的護理措施.結(jié)果:本組主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)及口腔炎,經(jīng)對癥治療及精心護理后全部患者均順利完成化療,安全度過化療期?結(jié)論:加強HyperCVAD治療方案配合鞘內(nèi)化療、常規(guī)放療不良反應(yīng)的觀察,及時采取有效護理措施,是保證該治療方案順利進行的關(guān)鍵.期刊名稱】《護理實踐與研究》年(卷),期】2012(009)001【總頁數(shù)】3頁(P63-65)【關(guān)鍵詞】非霍奇金淋巴瘤;高度侵襲性；HyperCVAD方案;鞘內(nèi)注射;放療【作者】張莉;嚴芳;嚴世秀;胡玉玲【作者單位】644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤分院;644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤分院;644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤分院;644000,四川省宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤分院【正文語種】中文高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤(high-aggressivenon-Hodgkin1slymphoma,NHL)占非霍奇金淋巴瘤的5%~6%,治療以化療為主，中等強度的化療方案如CHOP或者CHOP樣方案在該病身上能夠取得完全緩解率為30%~70%，而治愈率為0%~30%，對于低危或者中危患者無病生存約為30%~50%，但對于高危的患者，中等強度的方案治療帶來＜20%長期無病生存，且取得完全緩解(CR)的患者仍有50%~60%復(fù)發(fā)，而絕大多數(shù)的復(fù)發(fā)患者最終會死于腫瘤［1,2］。目前對高度惡性NHL患者尚沒有標準的化療方案。我們采用HyperCVAD方案化療配合鞘內(nèi)化療、局部放療治療T母細胞淋巴瘤和Burkitt's淋巴瘤兩種高度侵襲性NHL患者，治療效果明顯。對患者發(fā)生的主要不良反應(yīng)采取了有效的護理措施，保證了化療的順利進行。現(xiàn)報道如下。資料與方法—般資料2006年6月~2009年9月，我院收治的高度侵襲性NHL患者47例，男23例，女24例。年齡24-70歲。按AnnArbor分期［3］:1期11例，口期10例，皿期12例，IV期14例。其中接受過2個周期的CHOP方案化療無效的患者6例。所有患者經(jīng)我院病理科和上級醫(yī)院病理科會診證實，其中T母細胞淋巴瘤39例，Burkitt's淋巴瘤8例。所有患者入院后均進行骨髓穿刺檢查，肝腎功能、血糖、血脂、LDH檢查，頸部、胸部、腹部、盆腔增強CT掃描?；熐八谢颊咄庵苎准毎?.0x109/L,血小板＞60x109/L,肝腎功能和心電圖無明顯異常。1.2治療方案HyperCVAD方案包括A方案和B方案［4,5］，所有患者接受6-8個周期化療，根據(jù)低危和中高危及患者對化療耐受情況確定化療周期數(shù)，低?；颊咧辽倩?次，高?；颊咝枰?次。A方案在第1,3,5,7周期應(yīng)用;B方案在2，4，6，8周期應(yīng)用。根據(jù)骨髓恢復(fù)狀況每3-4周化療1次，如果骨髓恢復(fù)良好3周化療1次，如果骨髓恢復(fù)欠佳4周化療1次。HyperCVAD的A方案包括:環(huán)磷酰胺(CTX)300mg/m2持續(xù)靜脈滴注超過3h,每12h1次，連續(xù)6次，第1-3d用，在環(huán)磷酰胺開始治療后的1h和最后1次給藥后的12h，給予相同劑量的美斯鈉(Mesena)持續(xù)靜脈滴注，以減輕環(huán)磷酰胺毒性;長春新堿(VCR)2mg,(兒童1.4mg/m2)靜脈推注，在第4,11d甩阿霉素(ADM)50mg/m2或表阿霉素(EPI)100mg/m2靜脈推注，在第4,5d甩地塞米松(DXM)10-30mg，在第1-4d,11-14d,靜脈滴注。HyperCVAD的B方案包括:甲氨蝶呤(MTX)1g/m2于治療的第1d給藥，先以200mg/m2靜脈滴注2h，其余藥量用微泵22h持續(xù)靜脈滴入，為了減少甲氨蝶呤的毒性，在甲氨蝶呤使用開始后24h，給予亞葉酸鈣(CF)靜脈推注，首次50mg，以后15mg的劑量每6h1次，共8次;阿糖胞苷(A-arc)每次3g/m2靜脈滴注，每12h1次，連續(xù)4次，于治療的第2d和第3d給藥。鞘內(nèi)治療(intrathecaltherapy,IT):交替使用阿糖胞苷100mg和甲氨蝶呤12mg每個治療周期的第2d,8d鞘內(nèi)注射，注射時加地塞米松5mg，兒童患者給予減量1/3~1/2。將LDH>1400U/L和分期A皿期兩個指標作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的危險因素［2，5］。兩因素均無時為低危，兩因素有其一為中危，兩因素均有時為高危。對于低?；颊逫T至少4次，中?；颊逫T至少8次，高危患者IT至少16次。放射治療:采用常規(guī)放療方法兩野對穿照射,1.8-2Gy/次，總劑量30-40Gy［6］。1/口期患者化療結(jié)束后對受累野進行放療，皿/IV期患者化療結(jié)束后對治療前有大腫塊或者縱膈腫塊>5cm、有殘留灶區(qū)域進行放療。支持治療:化療期間常規(guī)預(yù)防應(yīng)用5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑和H2受體阻滯劑?？诜e嘌呤醇，水化及堿化尿液，防止腫瘤溶解綜合征。在Hyper-CVAD的A方案化療的第6-9d和B方案化療后第5d給予皮下注射粒細胞集落刺激因子(G-CSF)。化療后每周復(fù)查外周血分析，如果WBCv3.0x109/L,注射G-CSF至WBC>4.0x109/L,下1周期化療前如果血小板(PLT)<20x109/L,則輸注血小板或等待PLT>60x109/L進行化療?；暖熎陂g超過3d不能進食者給予靜脈營養(yǎng)支持。貧血有明顯癥狀者和對Hb<60g/L輸注懸浮紅細胞，對納差者給予中藥香砂六君子湯等加減改善食欲。觀察與護理心理護理大劑量化療藥物的應(yīng)用，患者反應(yīng)較重，極其痛苦，很多患者難以耐受，致化療不能正常進行。給患者講解化療的相關(guān)知識，用成功病例進行現(xiàn)身說教，減輕其消極心理，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，另外患者家屬的情緒及護理，直接影響患者的醫(yī)治及康復(fù)，患者最需要的就是家屬的同情、支持和家庭容忍，家屬要給患者創(chuàng)造發(fā)泄的機會，一旦患者把積壓心中的負擔和怨氣發(fā)泄出來，其緊張恐懼的情緒就會緩和，求生欲望就會增加，所以，護理人員應(yīng)指導(dǎo)家屬積極參與協(xié)助安排患者日常生活及治療，使其以愉快的心情接受治療。主要不良反應(yīng)及護理2.2.1骨髓抑制的護理HyperCVAD治療的毒性反應(yīng)非常突出，該化療方案對造血系統(tǒng)有嚴重的抑制作用，骨髓抑制相關(guān)的毒性發(fā)生重且頻繁，皿、IV期患者發(fā)生白細胞或中性粒細胞減少幾率為100%。1、口和皿、V血小板減少的發(fā)生率分別為21.28%(10/47)和36.17%(17/47)。在HyperCVAD的A方案化療的第6~9d和B方案化療后第5d給予皮下注射G-CSF?；熀竺恐軓?fù)查外周血分析?如果WBC<3.0x109/L,注射G-CSF至WBC>4.0x109/L,如果血小板(PLT)<20X109/L,則輸注血小板或等待PLT>60x109/L進行化療?；暖熎陂g超過3d不能進食者給予靜脈營養(yǎng)支持。貧血有明顯癥狀者和對Hb<60g/L輸注懸浮紅細胞，如白細胞嚴重減少低于1x109/L,除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和GCSF外，應(yīng)進行保護性隔離，置于單間病房，減少探視，保持空氣新鮮，每日濕式清掃后，用動態(tài)消毒機進行空氣消毒，每日2次，每次40min，限制探視。拒絕患感冒、感染性疾病的家屬探視陪護患者，加強口腔護理，會陰護理，皮膚的清潔衛(wèi)生，保持皮膚的完整性，保證營養(yǎng)的攝入，給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高鐵食物，維持體內(nèi)完整的免疫功能，治療過程中只要白細胞>3.0x109/L和血小板>60x109/L方可給予下1周期化療。胃腸道反應(yīng)的護理本組患者在化療后均出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及食欲不振。在化療藥物使用前肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg，靜脈給予生理鹽水100ml+托烷司瓊5mg有效地減輕了胃腸道反應(yīng)，同時指導(dǎo)患者進食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食品，增加營養(yǎng)和熱量，增強機體抵抗力。禁煙、酒，忌生、冷、熱和辛辣刺激等食物，多食新鮮水果、蔬菜，每天飲水1000~1500ml。本組3例出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐時遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射，患者在4h內(nèi)應(yīng)禁食，嘔吐時護士在床旁陪伴，嘔吐物用不透明的密閉容器盛放并及時傾倒，注意觀察嘔吐物，并遵醫(yī)囑靜脈補充液體及電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。2.2.3神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的護理該化療方案對神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為I.H期患者的頭痛、四肢末梢神經(jīng)感覺異常、困倦占50%。應(yīng)密切觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)情況，用藥過程中應(yīng)臥床休息，起床不可過急，下床活動時應(yīng)有人陪同，以免發(fā)生意外。如出現(xiàn)末梢神經(jīng)感覺異常，應(yīng)避免接觸冷物品和鋁制品，可遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，如維生素B12，甲鉆胺等。2.2.4口腔炎的護理口腔炎是癌癥患者在放化療中常見的并發(fā)癥，給患者帶來疼痛的同時影響正常進食，嚴重者還可引起全身性的感染，是導(dǎo)致化療中斷乃至失敗的重要原因。因化療藥物對腫瘤細胞有一定的選擇性，它在殺傷腫瘤細胞的同時，對增殖較快的正常組織細胞也產(chǎn)生明顯的毒性，用藥后很快發(fā)生口腔黏膜萎縮、變薄脆性增加，繼而發(fā)生炎癥、疼痛和潰瘍［刀。每日飯后30min，給予生理鹽水500ml內(nèi)加入慶大霉素24萬U進行口腔護理，或用0.3%碳酸氫鈉生理鹽水進行口腔護理和口腔含漱［8］，并鼓勵患者多飲水，保持口腔黏膜濕潤，減輕不良反應(yīng)。忌酸、辣、過熱、粗糙等刺激潰瘍面的食物，給予高蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食。6例因疼痛不能進食者用0.5%利多卡因5ml液含漱，每次含10~15ml約3~5min，以緩解口腔潰瘍疼痛引起的進食困難，患者化療結(jié)束后5~7d癥狀緩解。腎功能的觀察及護理用大劑量MTX后，由于MTX的代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境下大量沉積和腫瘤崩解產(chǎn)生大量尿酸在腎小管內(nèi)堵塞，可導(dǎo)致腎功能衰竭，腎功能衰竭使MTX排泄延緩，又可導(dǎo)致或加重MTX對腎臟損害。用MTX當日及用藥后1~3d,每日查尿分析，注意觀察患者尿量、顏色、性質(zhì)，每周查1次血肌肝、血尿素及血尿酸。予以定時水化及堿化尿液［9］，化療前1d口服碳酸氫鈉及別嘌呤醇，在化療過程中予以5%碳酸氫鈉持續(xù)滴入，檢測每次尿的pH值，保持尿pH值大于7，如果尿pH值小于7或大于9，應(yīng)立即報告醫(yī)師。輸注足量液體，保持每日尿量大于3000ml，至少每2h排尿1次，平均每小時尿量大于150ml。鞘內(nèi)注射的觀察與護理術(shù)前護理評估患者意識狀態(tài)，是否有顱內(nèi)壓增高癥狀，觀察瞳孔大小、對光反射等情況。向患者介紹鞘內(nèi)注射的目的、操作方法，講解如何配合，并緩解患者的緊張情緒。做好鞘內(nèi)注射藥物的準備，包括準備好搶救藥品及器械。指導(dǎo)患者注射前排空膀胱、清潔腰背部皮膚，操作前用移動式三氧消毒機照射病房30~60min。術(shù)中護理協(xié)助患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭頸向胸前屈曲，雙手抱膝使其緊貼腹部，使腰椎后突，椎間隙增寬，便于進針。穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓等異常時，應(yīng)停止穿刺，并做相應(yīng)的處理。鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再緩慢注入藥物，切忌藥物過濃、過快注入。4.3術(shù)后護理協(xié)助患者去枕平臥6~8h，防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或降低引起的劇烈頭痛及藥物引起的不良反應(yīng)。此時可選擇播放患者喜愛的樂曲、幽默的笑話，鼓勵患者及家屬隨著音樂的節(jié)拍唱歌。保持病室安靜，盡量減少不必要的搬運及檢查。確?；颊吲P床休息，加強巡視，嚴密觀察患者的病情變化，若有頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、肢體活動受限等情況發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)后報告醫(yī)師處理。穿刺后12h內(nèi)注意局部有無滲血、滲液，保持紗布干燥，滲血滲液多者查明原因?qū)ΠY處理，并告知患者24h內(nèi)不宜淋浴。參考文獻MurphySB，BowmanWP，AbromowitchM，etal.Resultsoftreatmentofadvanced－stageBurkitt＇slymphomaandBcell(SIg+)acutelymphoblasticleukemiawithhigh－dosefractionatedcyclophosphamideandcoordinatedhigh－dosemethotrexateandcytarabine.JClinOncol，1986，4(12):1732－9.KantarjianHM，WaltersRS，SmithTL，etal.Identificationofriskgroupsfordevelopmentofcentralnervoussystemleukemiainadultswithacu