規(guī)范處方行為 2

規(guī)范處方行為促進(jìn)合理用藥——談處方質(zhì)量評價(jià)

處方質(zhì)量點(diǎn)評及處方用藥評價(jià)

▲主要兩個(gè)部分●處方書寫質(zhì)量評價(jià)●處方用藥合理性評價(jià)（一）處方書寫質(zhì)量評價(jià)1、處方的定義1）注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令2）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的醫(yī)療文書3）處方開具者與處方調(diào)配者的書面依據(jù)4）處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單▲《辦法》第二條對處方定義的完整表述為：“本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（簡稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單”。2、處方的特殊意義1）具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義2）具有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方3）具有藥師任職資格人員調(diào)配處方4）冒充開方或調(diào)配者要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任▲處方的法律意義●法律憑證●處方應(yīng)正確、清晰、完整，開方醫(yī)師應(yīng)簽名●調(diào)配藥師應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)、明確用藥交待，藥師簽名●保存年限規(guī)定▲處方的經(jīng)濟(jì)性●產(chǎn)生批零或進(jìn)銷收入●財(cái)務(wù)人員作藥品財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)核算憑證▲處方權(quán)的取得●注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得●注冊執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、經(jīng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名開具處方方有效●注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得●試用人員，經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名開具處方方有效，試用人員不得單獨(dú)開方●進(jìn)修醫(yī)師，由接收進(jìn)修的醫(yī)院認(rèn)定后取得處方權(quán)●新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期沒有處方權(quán)，確需開具處方，按試用人員處理▲處方權(quán)的喪失●被責(zé)令暫行執(zhí)業(yè)的離崗培訓(xùn)期間●被注銷、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書●調(diào)離、辭職或離開其執(zhí)業(yè)注冊地●不按規(guī)定開具處方或不按規(guī)定使用藥品造成嚴(yán)重后果者●利用開具處方牟取私利者3、處方標(biāo)準(zhǔn)，格式及顏色五色處方實(shí)例：***醫(yī)院處方箋門診/住院病歷號(hào):年月日姓名：性別：男、女年齡：歲月天費(fèi)別：公/自/保臨床診斷：科別(病室及床號(hào))：RP:醫(yī)師：***調(diào)配：***復(fù)核：***藥品金額：￥1、前記：醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)名稱處方編號(hào)（№xxxx）、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別過病室和床位號(hào)，臨床診斷，開具日期，費(fèi)別。2、正文：以Rp或R（拉丁文“Recipe”請取的縮寫）標(biāo)識(shí)，分列藥品名稱、劑型、數(shù)量、規(guī)格、用法、用量。3、后記：醫(yī)師簽名和加蓋專用鑒章，調(diào)配和復(fù)核簽名以及藥品金額。當(dāng)日有效XXXX處方№******五色處方實(shí)例1、淡綠色紙質(zhì)黑字兒科處方）***醫(yī)院處方箋門診/住院病歷號(hào):年月日姓名:性別:男、女年齡:歲月天費(fèi)別：公/自/保臨床診斷：科別(病室及床號(hào))：RP:xxxxxxxxxx：xxxxxxxxxxxxxxx：xxxxx醫(yī)師：***調(diào)配：***復(fù)核：***藥品金額：￥當(dāng)日有效兒科處方№*********醫(yī)院處方箋門診/住院病歷號(hào):年月日姓名：性別：男、女年齡：歲月天費(fèi)別：公/自/保臨床診斷：科別(病室及床號(hào))：RP:xxxxxxxxxx：xxxxxxxxxxxxxxx：xxxxx醫(yī)師：***調(diào)配：***復(fù)核：***藥品金額：￥當(dāng)日有效急診處方№******五色處方實(shí)例2、淡黃色紙質(zhì)黑字（急診處方）五色處方實(shí)例3、白色紙質(zhì)黑字（普通處方）***醫(yī)院處方箋門診/住院病歷號(hào):年月日姓名：性別：男、女年齡：歲月天費(fèi)別：公/自/保臨床診斷：科別(病室及床號(hào))：RP:xxxxxxxxxx：xxxxxxxxxxxxxxx：xxxxx醫(yī)師：***調(diào)配：***復(fù)核：***藥品金額：￥當(dāng)日有效普通處方№*********醫(yī)院麻醉藥品專用處方箋門診/住院病歷號(hào):年月日姓名：性別：男、女年齡：歲月天費(fèi)別：公/自/保臨床診斷：科別(病室及床號(hào))：身份證號(hào)碼或代辦人身份證號(hào)碼：RP:xxxxxxxxxx：xxxxxxxxxxxxxxx：xxxxx醫(yī)師：***調(diào)配：***復(fù)核：***藥品金額：￥麻、精一五色處方實(shí)例4、淡紅色紙質(zhì)黑字（麻醉、精一處方）***醫(yī)院精神藥品專用處方箋門診/住院病歷號(hào):年月日姓名：性別：男、女年齡：歲月天費(fèi)別：公/自/保臨床診斷：科別(病室及床號(hào))：RP:xxxxxxxxxx：xxxxxxxxxxxxxxx：xxxxx醫(yī)師：***調(diào)配：***復(fù)核：***藥品金額：￥五色處方實(shí)例5、白色紙質(zhì)紅字（精二處方）精二4、處方書寫質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)▲《辦法》第六條、第七條對處方書寫作了詳細(xì)的規(guī)定，處方書寫必須符合下列規(guī)則（書寫質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)）1）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致2）每張?zhí)幏街幌抟幻颊哂盟?）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改，如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期4）處方一律用規(guī)范的中文或英文書寫5）年齡必須寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重（kg）●寫明體重是對：營養(yǎng)較差、體質(zhì)輕的嬰幼兒更應(yīng)認(rèn)真計(jì)算調(diào)整用藥劑量，以保證嬰幼兒藥物治療安全、有效6）西藥、中成藥可開具在同一張?zhí)幏缴希恢兴庯嬈幏奖仨毩黹_處方7）劑量，一般應(yīng)按藥品說明書規(guī)定的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在病歷中注明并告知患者●“特殊情況”就是：疾病、診斷、治療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)過程，醫(yī)師根據(jù)當(dāng)時(shí)患者的病情和診斷的實(shí)際情況，認(rèn)為確有需要調(diào)整說明書中有關(guān)用法、用量規(guī)定的情況8）必須注明臨床診斷，開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，處方醫(yī)師必須簽全名●注明“臨床診斷”是藥師審核處方最重要的依據(jù)，也是評價(jià)合理用藥的根本依據(jù)，它利于加強(qiáng)醫(yī)師開具處方時(shí)的責(zé)任心，除特殊情況外醫(yī)師必須在處方上注明臨床診斷?！窨刹蛔⒚髋R床診斷的“特殊情況”是指：指明診斷對個(gè)別患者治療造成不利的；對某些患者暫不能確診的，可在“臨床診斷”處寫上某癥狀待查，如“腹痛待查”、“發(fā)熱待查”等，但用藥應(yīng)按急診用藥處理，首診醫(yī)師應(yīng)積極對患者進(jìn)行相關(guān)檢查或組織必要的專家會(huì)診，以盡快明確診斷。9）藥品名稱用通用名開具，劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫10）計(jì)量單位如盒、支（瓶）、粒、包、袋、片等必須注明11）劑型如注射劑、片劑、膠囊、干混懸劑等必須注明12）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品●為什么？一是門診處方用藥要避免不合理使用的大處方，如一般感冒；二是針對注射劑制劑，特別是大輸液的不合理使用；三是提高臨床用藥適應(yīng)癥的針對性，努力克服不合理用藥因素影響13）藥品用法用量的書寫應(yīng)明明確具體，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”、“自知”等含糊不清的字樣●為什么？一是保護(hù)患者安全用藥，避免用藥錯(cuò)誤；二是利于藥師審方，防止藥品用法和用量錯(cuò)誤；三是有利于患者正確地使用藥品和提高其用藥的依從性。由此可知，所有不符合上述處方書寫規(guī)則的處方均屬于不合格處方或質(zhì)量不高的處方，要進(jìn)行點(diǎn)評。2、處方用藥合理性評價(jià)指標(biāo)

醫(yī)師開方用藥應(yīng)遵循：▲安全、有效、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)四原則，按“四原則”用藥屬合理用藥，違背其中一條原則屬不合理用藥。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)切記！▲《辦法》第十四條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理藥用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！薄伴_具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定?！?）通用名開方，防止重復(fù)用藥●為什么？一是規(guī)范處方藥品名稱，有利于醫(yī)師和藥師選用藥品；二是促進(jìn)醫(yī)藥資源合理使用；三是保證醫(yī)療文書的可追溯性；四是有利于國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流；五是有利于規(guī)范醫(yī)藥市場，抵制商業(yè)賄賂和藥價(jià)虛高；六是有利于醫(yī)務(wù)人員自律，糾正有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)藥不規(guī)范現(xiàn)象；七是有利于整治醫(yī)藥流通領(lǐng)域的無序競爭，抵制“一藥多名”2）嚴(yán)格處方用量規(guī)定，特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由●一般處方7日用量，病程7日用量可算作一個(gè)療程，7日后應(yīng)復(fù)診●急診處方3日用量，因疾病當(dāng)時(shí)不能確診，需臨床觀察，只需對癥給藥，緩解癥狀或是一過性疾病，如某些一般ADR●用藥量可酌情延長的特殊情況是指：——慢性病患者，老年人群，期間不需監(jiān)測檢查，且多為藥品價(jià)格較便宜，如糖尿病患者、高血壓患者等慢性老年患者——某些特殊情況，如行動(dòng)不方便的患者，某些腫瘤患者的輔助用藥——某些外地患者回當(dāng)?shù)刂委煻?dāng)?shù)赜譄o此藥——抗菌藥物（除抗結(jié)核的某些藥品外）一般不得延長（只限三天用量）▲處方用量延長的原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性，所用藥品的適應(yīng)性，不會(huì)對患者造成不利影響。一般以不超過15日用量為準(zhǔn)。且藥品要與臨床診斷相符?！樽硭幤?、精神藥品嚴(yán)格執(zhí)行《辦法》規(guī)定的用藥量，不得超量開方使用3）嚴(yán)格控制“大處方”●“大處方”一般定義為：——無菌手術(shù)非感染手術(shù)或麻醉誘導(dǎo)期使用抗菌藥物預(yù)防——給一個(gè)患者同時(shí)使用兩種以上機(jī)理相同的藥物——病情不需超療程、超劑量使用藥物——無適應(yīng)癥，使用抗菌藥物——臨床診斷與用藥不符，使用與疾病無關(guān)的藥物——患者出院時(shí)超量帶藥4）需做皮試的藥物，處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果判定5）藥物劑量、用法應(yīng)正確無誤6）選用藥物劑型與給藥途經(jīng)正確7）選用藥物無潛在的有臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌8）同一藥物選用性價(jià)比較高的藥物，做到只選對的，不選貴的9）嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物10）按《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用麻醉藥品和精神藥品處方調(diào)劑和審核規(guī)范處方的形式審核：審核資質(zhì)藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑審核內(nèi)容藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。其中包括處方類型（麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方）、處方開具時(shí)間、有效性、醫(yī)師簽名的規(guī)范等。

用藥適宜性進(jìn)行審核

審核內(nèi)容包括：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法的正確性；

（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌

（七）其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。

藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。

有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：

1.無適應(yīng)證用藥；

2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；

3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；

4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的請各相關(guān)科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)制度為更好地執(zhí)行醫(yī)療核心制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院啟用各種相關(guān)記錄本，包括：院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄本（每月1次），功能科危急值報(bào)告登記本，特殊醫(yī)療事務(wù)記錄本（包含以下六項(xiàng)內(nèi)容：疑難病例討論記錄、主任查房病歷討論記錄、會(huì)診記錄、危重病人搶救記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄），醫(yī)師交接班記錄本，臨床科室危急值記錄本，醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本(醫(yī)務(wù)科每月4次)，科室質(zhì)量安全控制記錄本(每月1次)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（會(huì)議）記錄本(每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、會(huì)議各2次)。交接班記錄本要求按白班和夜班分別交班（24小時(shí)值班的科室填寫夜班交班即可），交班醫(yī)師及接班醫(yī)師應(yīng)同時(shí)簽字。書寫交接班記錄時(shí)只需要填寫患者的病情變化及處置情況，語言應(yīng)盡量簡練。為減輕臨床醫(yī)生工作量，簡化流程，提高工作效率和準(zhǔn)確性，《特殊醫(yī)療事務(wù)記錄本》六項(xiàng)，每項(xiàng)記錄本分開、單獨(dú)記錄，在填寫內(nèi)容時(shí)，只需按照記錄本上的具體項(xiàng)目，以簡練的語言填寫即可。（一）醫(yī)療文件書寫人員資質(zhì)凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師“資格證”和“執(zhí)業(yè)證”即獲得雙證人員，經(jīng)醫(yī)院考核合格授予處方權(quán)或報(bào)告權(quán)者，方可在本院診療過程中獨(dú)立書寫病歷、處方、申請單、報(bào)告單等，并簽名負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)療文件書寫標(biāo)準(zhǔn)1．病歷及各種檢查申請單、報(bào)告單書寫：以河南省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《住院病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，評分≥98分為優(yōu)秀病歷；評分≥90分為甲級病歷；評分<90分為乙級病歷；評分<80分或出現(xiàn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目為丙級病歷。2．處方書寫：以中華人民共和國衛(wèi)生部令2006年11月27日第53號(hào)《處方管理辦法》為標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的法律法規(guī)條文。（三）評判方法醫(yī)院病歷、處方、申請單、報(bào)告單等醫(yī)療相關(guān)文件書寫質(zhì)量每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員進(jìn)行一次考核。日常工作由質(zhì)量控制科隨機(jī)檢查、科室質(zhì)控醫(yī)師及科主任隨時(shí)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查。病案室進(jìn)行終末質(zhì)量檢查。1．現(xiàn)癥病歷質(zhì)量?，F(xiàn)癥（或運(yùn)行）病歷質(zhì)量檢查由科室質(zhì)控小組應(yīng)對現(xiàn)癥病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向主管醫(yī)生反饋并作好相關(guān)記錄，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對反饋的問題進(jìn)行修正。醫(yī)務(wù)科不定時(shí)對相關(guān)記錄進(jìn)行檢查。2.出院病歷質(zhì)量檢查。出院病歷質(zhì)量檢查分科室自查、病案室檢查兩個(gè)方面：(1)科室自查：臨床科室出院病歷質(zhì)量由科主任組織本科質(zhì)控小組，對每份出科病歷進(jìn)行自查，并在首頁填寫病歷質(zhì)量評定結(jié)果，自查完畢由科主任簽字。要求做到丙級病歷嚴(yán)禁出科。(2)病案室檢查：病案室檢查由病案管理醫(yī)師對當(dāng)月歸檔病歷每份逐一檢查并填寫《潢川縣第二人民醫(yī)院病歷評估表》；病案管理醫(yī)師每月對病歷檢查結(jié)果（優(yōu)秀病歷、甲級病歷、丙級病歷及病歷書寫中存在的缺陷）進(jìn)行總結(jié)，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)秀病歷、丙級病歷和由臨床科室評定為甲級，而存在缺陷又被評為乙級或丙級病歷者，連同《病歷評估表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行復(fù)核。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)向科室反饋，科室針對反饋的問題進(jìn)行整改。要求做到不合格病歷不上架，并將不合格病歷返回科室。(3).病案交接(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院前全部回收到病案室。(2)臨床科室辦理出院時(shí)，由責(zé)任護(hù)理送交出院者病歷至病案室，病案室負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管，并在出院證上加章簽字確認(rèn)。出院證上無病案室人員加章簽字確認(rèn)，醫(yī)保、住院處不得結(jié)賬。3\病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

(4)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后2天內(nèi)到病案室填寫。(5)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。(6)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣500元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。(7)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。病歷質(zhì)量控制(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。(2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。(3)質(zhì)控室堅(jiān)持每月進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。3．處方書寫質(zhì)量檢查。(1)處方書寫要求及檢查標(biāo)準(zhǔn)參照《潢川縣第二人民醫(yī)院處方評價(jià)制度》進(jìn)行。藥房每天對處方進(jìn)行審核，藥劑科每兩周組織一次對處方進(jìn)行檢查，并將不合格處方上報(bào)到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行復(fù)核，醫(yī)務(wù)科每月對處方質(zhì)量大抽查一次。4．申請單、報(bào)告單書寫質(zhì)量檢查。(1)申請單書寫質(zhì)量檢查由醫(yī)技科室進(jìn)行檢查，質(zhì)控科隨機(jī)進(jìn)行抽查；報(bào)告單書寫質(zhì)量檢查由臨床科室進(jìn)行檢查，質(zhì)控科隨機(jī)進(jìn)行抽查。醫(yī)技科室或臨床科室每周定期將不合格申請單、報(bào)告單上報(bào)質(zhì)控科，由質(zhì)控科進(jìn)行復(fù)核。獎(jiǎng)罰出院病歷。①優(yōu)秀病歷，分別以每份30元、5元、3元、3元對相關(guān)醫(yī)師、科主任、科室護(hù)理、病案室人員予以獎(jiǎng)勵(lì)。甲級病歷，分別以每份15元、2元、3元、3元對相關(guān)醫(yī)師、科主任、科室護(hù)理、病案室人員予以獎(jiǎng)勵(lì)。乙級病歷不進(jìn)行獎(jiǎng)罰。②丙級病歷，分別以每份50元、20元對相關(guān)醫(yī)師、科主任予以扣罰。③對于由科室評定為甲級，但又被病案管理醫(yī)師評為乙級病歷者，分別以每份20元、5元的扣罰標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)醫(yī)師、科主任予以扣罰。④經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)檢查出的丙級病歷，如其中有經(jīng)病案管理醫(yī)師檢查過，未評定