《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》課件

《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》

精選2021版課件前言甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病甲狀腺疾病的規(guī)范化診治是國(guó)際國(guó)內(nèi)趨勢(shì)制定《指南》有利于規(guī)范和提高我國(guó)甲狀腺疾病的臨床診治水平，促進(jìn)國(guó)人健康2005年10月開始編撰《指南》17位內(nèi)分泌專家、2位核醫(yī)學(xué)專家2精選2021版課件前言《指南》分六部分：甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥碘缺乏病甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺良惡性腫瘤第1部分3精選2021版課件前言原則：實(shí)用性公認(rèn)性先進(jìn)性時(shí)效性4精選2021版課件甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥5精選2021版課件甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查共11項(xiàng)內(nèi)容一、血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4TT3FT3FT4)二、血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定三、甲狀腺自身抗體測(cè)定（TPOAbTgAbTRAb）四、甲狀腺球蛋白測(cè)定五、降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定6精選2021版課件甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查六、尿碘測(cè)定七、TRH刺激試驗(yàn)八、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC)九、甲狀腺超聲十、甲狀腺核素檢查甲狀腺攝131I功能檢查甲狀腺核素靜態(tài)顯像甲狀腺腫瘤核素顯像甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）十一、CT和MRI7精選2021版課件血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4TT3FT3FT4)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3)20%直接來(lái)自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來(lái)。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲(chǔ)存和運(yùn)輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。8精選2021版課件血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4TT3FT3FT4)正常成人血清TT464-154nmol/L正常成人血清TT31.2-2.9nmol/L正常成人血清FT49-25pmol/L正常成人血清FT32.1-5.4pmol/L不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大，各地、各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考值范圍。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計(jì)值”。9精選2021版課件血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4TT3FT3FT4)血清TT4、TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)。一般情況下，甲亢、甲減時(shí)兩者呈平行變化。輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)TT3敏感。甲減時(shí)TT4敏感凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測(cè)定結(jié)果。10精選2021版課件血清甲狀腺激素測(cè)定（TT4TT3FT3FT4)TT4和TT3的測(cè)定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。11精選2021版課件血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定

靈敏度特點(diǎn)第一代RIA1-2mU/L可診斷甲減，不能診斷甲亢第二代IRMA0.1-0.2mU/L能診斷甲亢第三代ICMA0.01-0.02mU/L建議選擇第四代TRIFA0.001mU/L建議選擇12精選2021版課件血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定TSH的正常參考值范圍0.3-5.0mU/L轉(zhuǎn)換為對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分布經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者0.4-2.5mU/L我國(guó)大樣本、前瞻性研究1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范圍13精選2021版課件血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定各實(shí)驗(yàn)室如何確定TSH的正常值范圍？美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)(NACB)120名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人（1）甲狀腺自身抗體陰性（2）無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史（3）未觸及甲狀腺腫（4）未服用除雌激素外的藥物當(dāng)?shù)氐鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)14精選2021版課件血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)②診斷亞臨床甲狀腺功能異常(亞臨床甲亢、亞臨床甲減）③監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療TSH目標(biāo)值0.2-2.0mU/L老年人TSH目標(biāo)值0.5-3.0mU/L15精選2021版課件血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定

④監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值低?；颊?.1-0.5mU/L高?；颊?lt;0.1mU/L⑤對(duì)甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)0.02-10mU/L16精選2021版課件血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定⑥中樞性甲減（垂體性和下丘腦性）FT4低TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷甲狀腺激素水平升高，TSH正?；蛟龈?7精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定TPOAbTgAbTRAb18精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定已被淘汰。19精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb的臨床應(yīng)用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺住raves病）②TPOAb陽(yáng)性是干擾素α、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素③TPOAb陽(yáng)性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素④TPOAb陽(yáng)性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素⑤TPOAb陽(yáng)性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素⑥TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素20精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用。21精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb測(cè)定的臨床作用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷②分化型甲狀腺癌：血清TgAb測(cè)定主要作用為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測(cè)定。

Tg測(cè)定要同時(shí)測(cè)定TgAb22精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體（TRAb）TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。甲狀腺刺激抗體（TSAb）甲亢甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)甲減個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。23精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體（TRAb）測(cè)定TRAb采用放射受體分析法TSAb和TSBAb測(cè)定采用生物分析法，通常僅用于科研。目前TRAb檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想，對(duì)預(yù)測(cè)Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。24精選2021版課件甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體（TRAb）TRAb測(cè)定的臨床應(yīng)用：①初發(fā)Graves病60-90%陽(yáng)性，甲功正常的Graves眼病可以陽(yáng)性②預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)TRAb陽(yáng)性預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%③對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性25精選2021版課件甲狀腺球蛋白測(cè)定甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)：①甲狀腺腫②甲狀腺組織炎癥和損傷③TSH、HCG、TRAb對(duì)甲狀腺刺激26精選2021版課件甲狀腺球蛋白測(cè)定甲狀腺狀況TSH（mU/L)Tg(ug/L)正常甲狀腺正常甲狀腺甲狀腺單葉切除術(shù)后甲狀腺近全切除術(shù)后0.4-4.0<0.1<0.1<0.13-401.5-20<10<2甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系27精選2021版課件甲狀腺球蛋白測(cè)定血清Tg測(cè)定的臨床應(yīng)用：（1）非腫瘤性疾?、僭u(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性，炎癥活動(dòng)期血清Tg增高②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，血清Tg不增高（2）分化型甲狀腺癌作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，前提是TgAb陰性。28精選2021版課件甲狀腺球蛋白測(cè)定Tg不能作為DTC的診斷指標(biāo)DTC患者接受甲狀腺近全切和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測(cè)到。如果在隨訪中Tg增高，說(shuō)明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有三種情況說(shuō)明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)：①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測(cè)到Tg，或原為陰性變成陽(yáng)性②停用甲狀腺激素替代后Tg增高③外源性TSH刺激后Tg升高達(dá)到2ug/L以上29精選2021版課件降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定CT是甲狀腺髓樣癌（MTC）最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小呈陽(yáng)性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是MTC的標(biāo)志物正?；A(chǔ)血清CT值<10ng/L激發(fā)試驗(yàn)（五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)或鈣激發(fā)試驗(yàn)）30精選2021版課件降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定激發(fā)試驗(yàn)的意義：①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng/L)時(shí)，術(shù)前證實(shí)MTC診斷②在RET重排突變體陽(yáng)性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病③術(shù)前監(jiān)測(cè)RET陽(yáng)性兒童④術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)⑤無(wú)法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)31精選2021版課件降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定血清CT測(cè)定的臨床應(yīng)用：①主要作為MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)。如果基礎(chǔ)和激發(fā)后CT水平均測(cè)不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能性。②鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型90%以上合并MTC,且為主要死亡原因，主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清CT,以排除MTC和MENII型的可能性。32精選2021版課件降鈣素（calcitonin,CT）測(cè)定MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括：①小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌和所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤②良性C細(xì)胞增生，見于自身免疫性甲狀腺疾病，分化型甲狀腺癌③其它疾病：腎?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥33精選2021版課件尿碘（UI）測(cè)定碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。甲狀腺池8-10mg細(xì)胞外液池150ug動(dòng)態(tài)平衡過(guò)量的碘經(jīng)腎臟排出，測(cè)定UI水平可評(píng)估機(jī)體碘的攝入量。國(guó)際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。34精選2021版課件TRH刺激試驗(yàn)原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。試驗(yàn)方法：TRH200-400ug5分鐘內(nèi)靜脈注射。分別于注射前和注射后15min、30、60、120min采血進(jìn)行TSH測(cè)定。正常情況：TSH在注射后20-30ｍin達(dá)到高峰，達(dá)到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小時(shí)返回基線水平。35精選2021版課件TRH刺激試驗(yàn)結(jié)果：①甲亢時(shí)，TSH無(wú)分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線②原發(fā)性甲減，呈現(xiàn)高平曲線③中樞性甲減：下丘腦性甲減TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60-90min)，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min。垂體性甲減TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加<=4.0mU/L）④垂體TSH腫瘤，TSH分泌不增加36精選2021版課件甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC檢查是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良惡性。另外，對(duì)診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高的特異性。FNAC細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。22-25#針頭10-20ml注射器FNAC涂片的質(zhì)量要求：在2個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10-20個(gè)細(xì)胞。37精選2021版課件甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC的檢查結(jié)果：①良性病變70%②惡性病變5-10%③疑似惡性病變④因?yàn)闃?biāo)本取材不滿意而不能診斷5-15%操作者經(jīng)驗(yàn)不足、抽吸物太少、腫物太小、存在囊變重復(fù)操作，超聲引導(dǎo)38精選2021版課件甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）超聲檢查指導(dǎo)下FNAC的指征：①觸診不滿意的小結(jié)節(jié)②對(duì)囊性和實(shí)體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣FNAC的并發(fā)癥：①局部疼痛、出血、感染②誤入氣管或血管③暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥39精選2021版課件甲狀腺超聲檢查臨床應(yīng)用：①測(cè)量甲狀腺的體積②結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀（囊、實(shí)性？包膜）；發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)實(shí)體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，則可能為惡性結(jié)節(jié)③甲狀腺癌患者術(shù)前、術(shù)后復(fù)查，頸淋巴結(jié)有無(wú)腫大④眼球后超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程進(jìn)展40精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗(yàn)原理和方法：碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，碘能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和攝取速度直接與甲狀腺功能狀態(tài)有關(guān)。受檢者空腹口服131I-碘化鈉2-5μCi，利用131I能發(fā)射γ光子的特點(diǎn)，用甲功儀測(cè)量服用131I后3、6、24h時(shí)的甲狀腺部位的計(jì)數(shù)率，并按公式計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)的甲狀腺攝131I率，將結(jié)果與參考值比較，即可得知甲狀腺的功能狀態(tài)。41精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗(yàn)影響甲狀腺攝131I的因素：甲狀腺功能狀態(tài)抑制攝131I的因素：含碘的藥物和食物、含溴的藥物、甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物、過(guò)氯酸鹽、腎上腺皮質(zhì)激素、避孕藥等。增加攝131I的因素：機(jī)體缺碘狀態(tài)、抗甲狀腺藥物停藥后反跳、甲狀腺激素停藥后甲狀腺功能反跳。試驗(yàn)前停服上述食物和藥物1-6周。42精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗(yàn)參考值：各地區(qū)攝131I率的參考值差異較大，主要是水、土壤、空氣中的含碘量以及測(cè)量?jī)x器和具體測(cè)量方法不同直接影響測(cè)量結(jié)果。我們的參考值：

3h6h24h5%-20%10%-30%15%-40%43精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值：1、甲亢131I治療前，測(cè)定最高攝131I率和有效半減期，估算131I治療劑量。2、鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥。分離現(xiàn)象3、非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別44精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺核素靜態(tài)顯像原理：

131I（131碘）

123I（123碘）

99mTc（99m锝）方法：45精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺核素靜態(tài)顯像臨床應(yīng)用：1、診斷異位甲狀腺及確定頸部結(jié)節(jié)與甲狀腺的關(guān)系2、甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)涼冷結(jié)節(jié)3、功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位4、亞急性甲狀腺炎的輔助診斷5、甲狀腺估重6、甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷46精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺親腫瘤核素顯像在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑，如上述區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象，視為親腫瘤顯像陽(yáng)性，提示該腫瘤惡性病變的可能性大。201Tl、99mTc-MIBI陽(yáng)性提示分化型甲狀腺癌，特異性80-90%99mTc(V)-DMSA陽(yáng)性提示甲狀腺髓樣癌靈敏度>80%特異性100%99mTc-奧曲肽和131I-MIBG可用于甲狀腺髓樣癌診斷47精選2021版課件甲狀腺核素檢查

甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET)原理：不主張常規(guī)使用PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對(duì)未分化癌、髓樣癌，PET檢查有意義。PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)可作為131I全身顯像的補(bǔ)充，適用于：①Tg升高131I全身顯像陰性②甲狀腺髓樣癌CT升高轉(zhuǎn)移灶探測(cè)③131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶48精選2021版課件CT和MRI甲狀腺及其與周圍組織器官的關(guān)系甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷甲狀腺癌時(shí)，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移等胸腔內(nèi)甲狀腺甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤眼眶CT、MRI：眼外肌腫大情況排除球后腫瘤49精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥50精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療七、甲狀腺危象八、浸潤(rùn)性突眼51精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥九、碘甲亢十、T3型甲亢T4型甲亢十一、亞臨床甲亢十二、甲狀腺毒癥性心臟病十三、妊娠與甲亢十四、新生兒甲亢52精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism,甲亢）。53精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructivethyrotoxicosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進(jìn)。54精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、HCG相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。55精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和年齡等因素相關(guān)。癥狀：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、腹瀉、月經(jīng)少。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無(wú)力。淡漠型甲亢。56精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)體征：甲狀腺腫大心血管系統(tǒng)表現(xiàn)脛前粘液性水腫眼征單純性突眼浸潤(rùn)性突眼57精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I試驗(yàn)甲狀腺核素靜態(tài)顯像58精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷和鑒別診斷Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床甲亢癥狀和體征②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高④眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征⑤脛前粘液性水腫⑥甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性以上標(biāo)準(zhǔn)，①②③為診斷必備條件，④⑤⑥為診斷輔助條件。59精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷和鑒別診斷高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除有甲亢臨床表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。鑒別診斷：破壞性甲狀腺毒癥(亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎）碘甲亢、外源性激素性甲亢使用雌激素或妊娠導(dǎo)致的TT3、TT4升高甲狀腺激素抵抗綜合征使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病和垂體病變均可引起TSH降低Graves病合并橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎甲亢期60精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療一般性治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、β受體阻滯劑抗甲狀腺藥物治療131碘治療甲狀腺次全切除手術(shù)61精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療ATD、131I、手術(shù)三種甲亢治療方法各有利弊ATD治療可以保留甲狀腺功能，但療程長(zhǎng)、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131I、甲狀腺次全切除通過(guò)破壞甲狀腺組織來(lái)減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但甲減的發(fā)生率高。62精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD適應(yīng)證：①病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人②年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者③131I、手術(shù)前準(zhǔn)備63精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療治療方法MMI30-45mg/d日三、一次PTU300-450mg/d日三次控制、減量、維持三階段總療程1-1.5年減量速度、維持劑量和總療程有個(gè)體差異，根據(jù)臨床實(shí)際掌握。近年來(lái)提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。64精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療治療中監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平，但不能以TSH作為治療目標(biāo)(TSH變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周）阻斷-替代治療法（block-replaceregimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)停藥時(shí)甲狀腺縮小及TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥3-6個(gè)月內(nèi)。治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀腺素65精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療ATD的副作用：皮疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。MMI的副作用是劑量依賴性的PTU的副作用是非劑量依賴性的皮疹和瘙癢的發(fā)生率10%，抗組胺藥糾正。嚴(yán)重時(shí)停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細(xì)胞減少，一般不停藥，減少ATD劑量，加用升白藥。66精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<0.5×109/L)是ATD的嚴(yán)重并發(fā)癥。MMI和PTU發(fā)生幾率相同，0.3%左右。多數(shù)發(fā)生在ATD最初治療的90天內(nèi)或再次用藥的1-2個(gè)月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率高。定期檢查白細(xì)胞67精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細(xì)胞。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于1.5×109/L，應(yīng)立即停藥。G-CSFPTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應(yīng)。一種藥物引起本癥，不能換另一藥物繼續(xù)治療。68精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療中毒性肝病的發(fā)生率0.1%-0.2%多發(fā)生在用藥后3周內(nèi)，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝穿可見片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25-30%。PTU引起的中毒性肝病與PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的鑒別。甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，基礎(chǔ)肝功能MMI導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復(fù)。69精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療血管炎罕見PTU多于MMI抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）血管炎主要發(fā)生在亞洲人，與PTU有關(guān)。ANCA血管炎：中年女性多見急性腎功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停藥多數(shù)可以恢復(fù)，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療70精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131碘治療60多年歷史，現(xiàn)已成為美國(guó)治療成人甲亢的首選治療方法。①安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%②不增加甲狀腺癌、白血病機(jī)率③不影響生育、遺傳④可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者⑤我國(guó)專家對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重71精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì)20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報(bào)道英國(guó)對(duì)10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對(duì)ATD治療依從性差者，也用131I治療。72精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療適應(yīng)證：①25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上②ATD治療失敗或過(guò)敏③甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)④甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿?、喽拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢73精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療相對(duì)適應(yīng)證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害③浸潤(rùn)性突眼。對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用131I治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用強(qiáng)的松。131I治療禁忌證妊娠和哺乳期婦女74精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可用L-T4替代治療，使甲功恢復(fù)正常，病人可正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡婦女可以妊娠和分娩。知情同意問(wèn)題75精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療手術(shù)治愈率95%復(fù)發(fā)率0.6-9.8%適應(yīng)證：①中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或不佳②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢④對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫⑤疑似與甲狀腺癌并存⑥兒童甲亢ATD效果差⑦妊娠ATD不佳，中期可考慮手術(shù)76精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療術(shù)式：一側(cè)全切+另側(cè)次全切兩側(cè)次全切手術(shù)并發(fā)癥：①甲減②甲狀旁腺功能減退③喉返神經(jīng)損傷隨著131I應(yīng)用的增多，手術(shù)治療的在減少。77精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療碘劑碘劑的主要作用是抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放適應(yīng)證：①甲狀腺次全切除前的準(zhǔn)備②甲狀腺危象③嚴(yán)重的甲狀腺毒癥心臟?、芗卓夯颊呓邮芗痹\外科手術(shù)78精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療鋰制劑碳酸鋰可抑制甲狀腺激素分泌主要用于對(duì)ATD和碘劑都過(guò)敏者，臨時(shí)控制甲狀腺毒癥。抑制作用隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸消失。300-500mg每8小時(shí)1次79精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療地塞米松2mg每6小時(shí)1次抑制甲狀腺激素分泌和外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3PTU、碘劑、地塞米松三者同時(shí)給與嚴(yán)重的甲狀腺毒癥患者，可使血清T4在24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。80精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療β受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換獨(dú)立機(jī)制阻斷甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的心功能不全有效81精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療哮喘和COPD禁用甲亢妊娠禁用傳導(dǎo)阻滯和充血性心衰禁用有β受體阻斷劑禁忌癥的患者可以使用鈣通道阻斷劑82精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象甲亢危象誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等臨床表現(xiàn)：高熱、過(guò)高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，心衰、休克、昏迷。死亡率20%以上83精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：PTU碘劑激素84精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤(rùn)性突眼突眼度超過(guò)18mm，眼外肌受累癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、斜視、視力下降體征：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露、角膜潰瘍，全眼炎，失明。甲亢與GO發(fā)生的順序關(guān)系：43%同時(shí)，44%甲亢先于GO,5%僅有突眼而無(wú)甲亢癥狀。85精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤(rùn)性突眼甲功正常的GO單眼受累的占GO的10%-20%少數(shù)見于橋本甲狀腺炎86精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤(rùn)性突眼治療：一般治療激素治療球后外放射ATD+L-T4眼眶減壓術(shù)戒煙87精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤(rùn)性突眼Graves甲亢合并浸潤(rùn)性突眼在選擇甲亢治療方法時(shí)應(yīng)注意對(duì)突眼的影響臨床流行病學(xué)證據(jù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺次全切除和131I破壞甲狀腺對(duì)浸潤(rùn)性突眼的正面和負(fù)面影響。131I治療不會(huì)誘發(fā)新的眼病，對(duì)穩(wěn)定的浸潤(rùn)性突眼也無(wú)不良影響，活動(dòng)性突眼有可能加重（可用激素保護(hù)）。88精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢Connolly在澳大利亞首次報(bào)告碘甲亢。食鹽加碘后甲亢發(fā)病率從50/10萬(wàn)上升到130/10萬(wàn)。碘甲亢發(fā)生于碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘后，或服用含碘藥物，使用碘造影劑、碘消毒劑后。補(bǔ)碘后甲亢發(fā)病率增加，3-5年后發(fā)病率下降到基線水平。89精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢我國(guó)學(xué)者認(rèn)為在輕度碘缺乏地區(qū)（尿碘中位數(shù)50-100ug/L）補(bǔ)碘不會(huì)引起甲亢發(fā)病率增加。適量補(bǔ)碘不能增加普通人群的Graves的發(fā)病率。碘甲亢呈自限性，臨床癥狀較輕，老年人多見。碘甲亢的發(fā)生與補(bǔ)碘前該地區(qū)碘缺乏的程度有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制可能是由于碘缺乏導(dǎo)致的甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)在接受增加的碘原料后合成甲狀腺激素的功能增強(qiáng)。90精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢胺碘酮含碘37.2%。它引起的甲狀腺毒癥分為兩個(gè)類型：I型碘甲亢，甲狀腺合成甲狀腺激素增加II型碘導(dǎo)致的甲狀腺細(xì)胞的損傷，甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺漏出。兩型均存在高甲狀腺激素血癥區(qū)別在于：①131I攝取率：I型正常，II型低下或被抑制②血清IL-6:I型正?；蛘咻p度增加，II型明顯增加③彩超：I型：甲狀腺血流正常或增加II型：無(wú)血流顯示91精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘甲亢治療：MMI與過(guò)氯酸鉀合并治療效果好。II型給與強(qiáng)的松40mg/d92精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥T3、T4甲亢T3型甲亢。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可發(fā)生T3型甲亢。老年人多見T3型甲亢停用ATD后緩解率高于典型甲亢患者。93精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥T3、T4甲亢T4型甲亢。一種情況是發(fā)生在碘甲亢，大約1/3碘甲亢的T3正常。另一種情況發(fā)生在甲亢伴其它嚴(yán)重性疾病。94精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲亢亞臨床甲亢，TSH水平低于正常值下限，而TT3、TT4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病等。TSH部分抑制0.1-0.4mIU/LTSH完全抑制<0.1mIU/L95精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲亢亞臨床甲亢的不良結(jié)果：(1)發(fā)展為臨床甲亢(2)對(duì)心血管的影響(3)骨質(zhì)疏松(4)老年性癡呆96精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲亢治療：原則上是對(duì)完全TSH抑制者給予ATD或病因治療，部分TSH抑制者不予處理，觀察TSH變化。97精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥對(duì)心臟的3個(gè)作用：（1）增強(qiáng)心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性（2)直接作用于心肌收縮蛋白，增強(qiáng)心肌的正性肌力作用（3）繼發(fā)于甲狀腺激素的外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。98精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥性心臟病上述作用導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心臟排出量增加、心房纖顫和心力衰竭。高心臟排出量型心力衰竭心臟泵衰竭甲亢患者10-15%有心房纖顫；心衰時(shí)，30-50%與心房纖顫并存。99精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥性心臟病治療：①立即給予足量ATD，控制甲狀腺功能正常②給予β受體阻滯劑③經(jīng)上述措施控制甲狀腺毒癥后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。④131I治療后兩周恢復(fù)ATD治療⑤131I治療后12個(gè)月內(nèi)，調(diào)整ATD劑量，甲功正常⑥出現(xiàn)131I后甲減，盡量小劑量L-T4控制TSH正常100精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲亢妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥妊娠Graves病甲亢與懷孕甲亢未控制，建議不要懷孕正接受ATD治療，TT3TT4正常，停ATD或小劑量ATD，可以懷孕如果為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或在妊娠4-6個(gè)月期間手術(shù)治療。101精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲亢妊娠期的ATD治療PTU首選妊娠期間禁止合并使用L-T4

β受體阻滯劑慎用哺乳期的ATD治療哺乳期ATD的應(yīng)用對(duì)后代安全母親應(yīng)在哺乳完畢后，服用ATD，之后間隔3-4小時(shí)再進(jìn)行下一次哺乳。PTU首選。102精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲亢妊娠與131I治療妊娠和哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。育齡婦女行131I治療前一定確定未孕。治療后6個(gè)月內(nèi)避孕。103精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥新生兒甲亢本病的患病率為1/1000-2/1000Graves病妊娠，新生兒甲亢的發(fā)生率5.6%新生兒甲亢呈一過(guò)性，隨著抗體消失，疾病自發(fā)性緩解，臨床病程一般在3-12周。胎兒甲亢治療：孕婦ATD治療可以控制胎兒甲亢。開始劑量PTU150-300mg/d1-2周減量，控制胎音<140次/分分娩前PTU減至75-100mg/d104精選2021版課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥新生兒甲亢新生兒甲亢一般在出生后數(shù)天發(fā)作。表現(xiàn)：易激惹、皮膚潮紅、高血壓、體重增加緩慢、甲狀腺腫大、突眼、心動(dòng)過(guò)速、黃疸、心衰。治療：盡快降低新生兒體內(nèi)甲狀腺激素濃度①M(fèi)MI0.5-1.0mg/Kg/dPTU5-10mg/Kg/d每8小時(shí)1次②心得安1-2mg/d,減慢心率和緩解癥狀③Lugol碘溶液：每8小時(shí)1滴（相當(dāng)于8mg碘）如果上述治療在24-36小時(shí)效果不顯著，可增加50%劑量，并給予激素。105精選2021版課件甲狀腺功能減退癥106精選2021版課件甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。患病率1%女性多于男性隨年齡增加患病率上升107精選2021版課件甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類（1）原發(fā)性甲減95%原因：自身免疫、手術(shù)、131I占90%（2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變TRH↓TSH↓原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、產(chǎn)后大出血（3）甲狀腺激素抵抗綜合征原因：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。108精選2021版課件甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變的原因分類：藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術(shù)后甲減根據(jù)甲減的程度分類：臨床甲減亞臨床甲減109精選2021版課件甲狀腺功能減退癥診斷病史甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)，不少患者缺乏特異癥狀和體征。代謝降低、交感神經(jīng)興奮性下降畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過(guò)多、不孕等。110精選2021版課件甲狀腺功能減退癥診斷體格檢查：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力下降、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大；皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、浮腫毛發(fā)稀疏干燥跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)、脈率緩慢脛前粘液性水腫心包積液、心衰粘液性水腫昏迷111精選2021版課件甲狀腺功能減退癥診斷實(shí)驗(yàn)室診斷：TSH、TT4、FT4是診斷甲減的第一線指標(biāo)（TSH↑TT4、FT4↓）TSH↑TT4、FT4↓程度與病情程度相關(guān)TT3、FT3早期正常，晚期下降TPO-AbTgAb

112精選2021版課件甲狀腺功能減退癥診斷其它檢查：輕中度貧血、血清膽固醇、心肌酶譜可升高，部分病人PRL升高，碟鞍擴(kuò)大甲減的診斷思路113精選2021版課件114精選2021版課件甲狀腺功能減退癥治療治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。TSH<3.0mU/L中樞性甲減治療目標(biāo)：TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。劑量：依病情、年齡、體重、個(gè)體差異而不同。每天1次。方法：小量起步、逐漸加量。飯前服用。115精選2021版課件甲狀腺功能減退癥治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)：重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸需4-6周每隔4-6周測(cè)定甲功，并調(diào)整用藥至目標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要6-12個(gè)月復(fù)查甲功1次預(yù)防：碘超足量、碘過(guò)量201-300ug/L>300ug/L導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎、亞臨床甲減發(fā)病增加。維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。116精選2021版課件甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減患病率4-10%美國(guó)4-8.5%中國(guó)0.91-6.05%隨年齡增長(zhǎng)，女性多見>60歲的婦女中患病率可達(dá)20%一般不具有特異癥狀和體征117精選2021版課件甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室，首先要排除其它原因?qū)е碌腡SH升高的情況：（1）TSH測(cè)定干擾，抗TSH抗體存在時(shí)的假TSH測(cè)定值升高（2）低T3綜合征恢復(fù)期（3）中樞性甲減（4）腎功能不全（5）糖皮質(zhì)激素缺乏（6）生理適應(yīng)118精選2021版課件甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減亞臨床甲減的危害：（1）血脂異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化（2）發(fā)展為臨床甲減（3）妊娠亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響治療問(wèn)題ATAAACETESTSH>10mU/LL-T4治療TSH4-10mU/L不進(jìn)行L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH變化119精選2021版課件甲狀腺功能減退癥妊娠與甲減臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒有關(guān)。亞臨床甲減的妊娠并發(fā)癥尚無(wú)足夠的臨床資料治療：L-T4TSH0.3-2.5mU/L早達(dá)標(biāo)美國(guó)AACE主張對(duì)妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減。也有人主張對(duì)可能甲減的高危人群做妊娠前的篩查。120精選2021版課件甲狀腺功能減退癥妊娠與甲減可能甲減的高危人群：（1）甲狀腺疾病個(gè)人史、家族史（2）甲狀腺腫、手術(shù)、131I治療史（3）TSH升高或者甲