心電圖檢查課件

健康評估健康評估（第3版）第八章心電圖檢查青島大學醫(yī)學院劉成玉學習目標

1．掌握心電圖各波段的組成與命名、特點，異常心電圖的特點，心電圖的分析步驟。

2．熟悉心電圖常用導聯(lián)體系、心電圖測量方法。

3．學會正確分析心電圖和判斷異常心電圖。

4．能夠熟練描記心電圖。第一節(jié)心電圖基本知識一、心電圖產生原理（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律心肌細胞的生物電變化是由細胞膜對其兩側的K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋等帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動引起的，表現(xiàn)為細胞膜內外電位的變化（圖8-1）。圖8-1心肌細胞除極和復極過程示意圖1．極化階段在靜息時膜外帶正電荷、膜內帶負電荷的相對恒定狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。

2．除極階段當心肌細胞某個部位受到一定強度的刺激時，膜電位由極化狀態(tài)下的外正內負狀態(tài)迅速逆轉為外負內正狀態(tài)，這個過程稱為除極。

3．復極階段心肌細胞除極之后，再經過多種離子的后續(xù)移動及離子泵的耗能調整，使細胞膜逐漸恢復到靜息時的極化狀態(tài)，這個過程稱為復極。

（二）心電向量

1．心電向量既有一定大小又有一定方向的物理量稱為向量。除（復）極時產生的心電向量分別稱為除（復）極向量。

2．瞬間綜合心電向量心臟在除極或復極的過程中，每個瞬間都有許多心肌細胞同時發(fā)生除極或復極，產生許多大小和方向各不相同的心電向量。

若2個向量方向相同，綜合向量為兩者之和，其方向與原來的方向相同；若方向相反，綜合向量為兩者之差，其方向與較大的向量一致；若2個向量互成角度，綜合向量以平行四邊形法則求得（圖8-2）。圖8-2向量綜合法示意圖二、心電圖各波段的組成與命名心電圖的相應波段見圖8-3。正常心電圖每一心動周期中，隨著時間的變化出現(xiàn)一系列的波段，分別稱為P波、QRS波群、T波、U波和PR段、P-R間期、ST段、Q-T間期。各波段的形成及意義見表8-1。圖8-3心電圖各波段示意圖QRS波群在等電位線以上第一個出現(xiàn)的正向波稱為R波；在R波前的負向波稱為Q波；在R波后的第一個負向波稱為S波；

S波后的正向波稱為R′波；R′波后的負向波稱為S′波。如果QRS波群只有負向波，則稱為QS波。如果在等電位線同側一個波的描記線可見2個或2個以上轉折點，則稱為切跡或頓挫（圖8-4）。圖8-4QRS波群命名示意圖三、心電圖導聯(lián)體系

（一）肢體導聯(lián)

1．標準導聯(lián)標準導聯(lián)屬于雙極肢體導聯(lián)，反映2個肢體之間的電位差變化，分別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ作為標記（表8-2、圖8-5）。圖8-5標準導聯(lián)連接方式示意圖2．單極肢體導聯(lián)與加壓單極肢體導聯(lián)（1）單極肢體導聯(lián)（圖8-6）。（2）加壓單極肢體導聯(lián)（表8-3、圖8-7）。8-6單極肢體導聯(lián)連接方式示意圖圖8-7加壓單極肢體導聯(lián)連接方式示意圖

（二）心前區(qū)導聯(lián)心前區(qū)導聯(lián)又稱胸導聯(lián)，屬單極導聯(lián)，即將正極（探查電極）分別放置于心前區(qū)不同部位，負極則與中心電端連接（圖8-8、表8-4）。圖8-8心前區(qū)導聯(lián)連接方式示意圖

常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查基本能滿足心電圖診斷的需要，但在特殊情況下，可選用其他導聯(lián)（表8-5）。

（三）導聯(lián)軸某一導聯(lián)正負兩極之間的假想連線，稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸，方向由負極指向正極。將6個肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸分別平行移動，使各導聯(lián)軸均通過等邊三角形的中心點，即組成額面六軸系統(tǒng)（圖8-9）。心前區(qū)各導聯(lián)均以中心電端為中心，探查電極側為正，其對側為負，以此構成心前區(qū)導聯(lián)軸系統(tǒng)（圖8-10）。圖8-9肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸及額面六軸系統(tǒng)示意圖圖8-10心前區(qū)導聯(lián)的導聯(lián)軸系統(tǒng)示意圖四、心電圖測量（一）心電圖記錄紙心電圖直接描記在由縱線與橫線交織的小方格紙上。小方格的各邊均為1mm（圖8-11）。①縱向距離：代表電壓，用以計算各波振幅。②橫向距離：代表時間，用以計算各波和各間期所占的時間。圖8-11心電圖記錄紙示意圖

（二）振幅的測量

測量正向波的振幅自等電位線的上緣垂直地測量到該波的頂點；測量負向波的深度自等電位線的下緣垂直地測量到該波的底端；若為雙向波，則以正負相加的代數(shù)和計算，等電位線以P-T段為標準。

QRS起始部是測量QRS波群、ST段、T波和U波振幅統(tǒng)一采用的參考水平線（圖8-12）。圖8-12心電圖各波振幅測量方法示意圖

（三）時間的測量測量各波的時間應從該波起始部的內緣（凸面起點）至波形終末部分的內緣（凸面終點）。正向波的時間從等電位線下緣測量，負向波的時間應從等電位線上緣測量。測量時應選擇波幅最大、波形清晰的導聯(lián)（圖8-13）。

VAT是從QRS波群起點到R波峰垂直線之間的水平距離。圖8-13心電圖各波段時間測量方法示意圖

（四）心率的測量

1．心律規(guī)則每分鐘心率＝60/R-R或P-P間期（秒），或按R-R或P-P間距查表取得結果。

2．心律不齊（1）可以數(shù)30大格（共6秒）內的QRS或P波數(shù)，乘以10，即為每分鐘的心室率或心房率。（2）測量5個以上R-R或P-P間距的平均值去除60，即得每分鐘心室率或心房率。

3．估算心率心率＝300/大格數(shù)。

（五）心電軸的測量心電軸一般是指平均QRS電軸，代表心室除極過程中的平均電動勢的方向和強度。1．目測法根據Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群主波方向可快速地判斷心電軸是否正常（圖8-14、表8-6）。圖8-14心電軸的簡單目測法示意圖

2．計算法分別測算Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)的QRS波振幅的代數(shù)和，將這2個數(shù)值分別在Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)軸上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點（圖8-15）。也可將測算的Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波振幅的代數(shù)和直接查表求得。圖8-15振幅計算法測量心電軸示意圖

（六）鐘向轉位鐘向轉位是指心臟沿其長軸發(fā)生順時針或逆時針方向的轉動（圖8-16）。

V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)過渡區(qū)波形，提示心臟順鐘向轉位。

V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)過渡區(qū)波形，提示心臟逆鐘向轉位。五、正常心電圖的波形特點及正常值

正常心電圖為竇性心律，節(jié)律規(guī)整，心率為60～100次/min，各波段的形態(tài)與間期均在正常范圍。正常竇性心律心電圖第二節(jié)異常心電圖一、心房肥大、心室肥厚（一）心房肥大

1．左心房肥大（圖8-17）圖8-17左心房肥大心電圖2．右心房肥大（圖8-18）圖8-18右心房肥大心電圖

3．雙心房肥大心電圖特征：兼有左、右心房肥大的心電圖表現(xiàn)，即P波高大、增寬，呈雙峰型，電壓≥0.25mV，時間≥0.12秒。雙心房肥大心電圖（二）心室肥厚1．左心室肥厚（圖8-19）

圖8-19左心室肥厚心電圖2．右心室肥厚

圖8-20

右心室肥厚心電圖3．雙側心室肥厚

雙側心室肥厚二、心肌缺血（一）心肌缺血的心電圖類型

1．T波改變T波高大直立、T波倒置、T波低平或雙向

2．ST段改變當心內膜下心肌缺血時，ST段下移≥0.05mV，而當心外膜下心肌缺血時（包括透壁性心肌缺血），ST段抬高＞0.1～0.3mV。

（二）臨床意義急性冠狀動脈供血不足時，臨床上多有心絞痛，偶爾可無癥狀，可出現(xiàn)一過性缺血或心律失常，缺血部位的導聯(lián)顯示ST段壓低（水平型或下斜型≥0.10mV）和（或）T波倒置（圖8-21）。圖8-21缺血型ST段下降類型示意圖三、心肌梗死（一）基本圖形冠狀動脈急性閉塞后，依靠該支冠狀動脈供血的心肌由于得不到血液供應而發(fā)生一系列變化，在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。缺血、損傷型改變壞死型改變

（二）心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死可分為Q波型與無Q波型，

Q波型心肌梗死為透壁性心肌梗死，無Q波型心肌梗死為非透壁性心肌梗死或心內膜下心肌梗死。急性心肌梗死的心電圖演變與分期示意圖

（三）心肌梗死的定位診斷根據異常Q波或ST段移位出現(xiàn)的導聯(lián)來確定心肌梗死的部位（表8-7）。不同部位心肌梗死的心電圖變化見圖8-22、圖8-23、圖8-24、圖8-25。圖8-22急性前側壁心肌梗死心電圖圖8-23急性廣泛前壁心肌梗死心電圖圖8-24急性前壁心肌梗死心電圖圖8-25急性下壁心肌梗死心電圖四、心律失常心電圖是診斷心律失常最簡便、較精確的方法。根據其發(fā)生機制，心律失常可分為3類（表8-8）。

（一）竇性心律失常竇房結為正常心臟的起搏點，起源于竇房結的心律稱為竇性心律。圖8-26正常竇性心律圖8-27竇性心動過速圖8-28竇性心動過緩圖8-29竇性心律不齊（非呼吸性）竇性心律不齊（呼吸性）、雙側心房肥大竇性停搏、交界性逸搏竇性停搏、一度房室傳導阻滯

（二）期前收縮期前收縮又稱為過早搏動（早搏），是臨床上最常見的心律失常。期前收縮與其前正常搏動的間距稱為聯(lián)律間期，期前收縮之后的長間歇稱為代償間歇。①室性期前收縮的代償間歇完全。②房性期前收縮的代償間歇不完全。③交界性期前收縮的代償間歇多完全。圖8-30室性期前收縮心電圖圖8-31室性期前收縮二聯(lián)律心電圖圖8-32室性期前收縮三聯(lián)律心電圖圖8-33房性期前收縮心電圖圖8-34交界性期前收縮心電圖

（三）異位性心動過速

1．陣發(fā)性心動過速心臟的異位起搏點自律性增高時，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的期前收縮稱為陣發(fā)性心動過速。根據異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性3種。圖8-35陣發(fā)性室上性心動過速心電圖陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速圖8-36陣發(fā)性室性心動過速心電圖尖端扭轉型室性心動赴過速

（四）撲動與顫動撲動與顫動是一種頻率比陣發(fā)性心動過速更為快速的異位心律。根據異位心律的起源與節(jié)律不同，可分為心房撲動及心房顫動，心室撲動及心室顫動，撲動和顫動間常相互轉換。1．心房撲動及心房顫動見下表圖8-38心房撲動心電圖圖8-39心房顫動心電圖

2．心室撲動及心室顫動（1）心室撲動：P、QRS與T波不能分辨，代以勻齊、寬大、連續(xù)的正弦波，其頻率為200～250次/分鐘。（2）心室顫動：P、QRS與T波消失，代以形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的連續(xù)波動，頻率200～500次/分鐘（圖8-40）。圖8-40心室顫動心電圖心室撲動（上圖）、心室顫動（下圖）

（五）逸搏與逸搏心律逸搏及逸搏心律屬于被動性異位心律，僅發(fā)生1～2個稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。按異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性3種。房性逸搏房性逸搏心律交界性逸搏交界性逸搏心律室性逸搏室性逸搏心律

（六）傳導異常

1．傳導阻滯（1）房室傳導阻滯：房室傳導阻滯（AVB）是最常見的一種傳導阻滯。按阻滯的程度可分為3度：一度為傳導時間延長；二度為部分阻滯，即部分激動不能下傳；三度則為完全性傳導阻滯，即心房下傳的激動完全不能抵達心室。圖8-41一度房室傳導阻滯心電圖圖8-42二度Ⅰ型房室傳導阻滯心電圖圖8-43二