心電圖檢查課件

健康評(píng)估健康評(píng)估（第3版）第八章心電圖檢查青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉成玉學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握心電圖各波段的組成與命名、特點(diǎn)，異常心電圖的特點(diǎn)，心電圖的分析步驟。

2．熟悉心電圖常用導(dǎo)聯(lián)體系、心電圖測(cè)量方法。

3．學(xué)會(huì)正確分析心電圖和判斷異常心電圖。

4．能夠熟練描記心電圖。第一節(jié)心電圖基本知識(shí)一、心電圖產(chǎn)生原理（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律心肌細(xì)胞的生物電變化是由細(xì)胞膜對(duì)其兩側(cè)的K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋等帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動(dòng)引起的，表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外電位的變化（圖8-1）。圖8-1心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖1．極化階段在靜息時(shí)膜外帶正電荷、膜內(nèi)帶負(fù)電荷的相對(duì)恒定狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。

2．除極階段當(dāng)心肌細(xì)胞某個(gè)部位受到一定強(qiáng)度的刺激時(shí)，膜電位由極化狀態(tài)下的外正內(nèi)負(fù)狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)為外負(fù)內(nèi)正狀態(tài)，這個(gè)過程稱為除極。

3．復(fù)極階段心肌細(xì)胞除極之后，再經(jīng)過多種離子的后續(xù)移動(dòng)及離子泵的耗能調(diào)整，使細(xì)胞膜逐漸恢復(fù)到靜息時(shí)的極化狀態(tài)，這個(gè)過程稱為復(fù)極。

（二）心電向量

1．心電向量既有一定大小又有一定方向的物理量稱為向量。除（復(fù)）極時(shí)產(chǎn)生的心電向量分別稱為除（復(fù)）極向量。

2．瞬間綜合心電向量心臟在除極或復(fù)極的過程中，每個(gè)瞬間都有許多心肌細(xì)胞同時(shí)發(fā)生除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多大小和方向各不相同的心電向量。

若2個(gè)向量方向相同，綜合向量為兩者之和，其方向與原來(lái)的方向相同；若方向相反，綜合向量為兩者之差，其方向與較大的向量一致；若2個(gè)向量互成角度，綜合向量以平行四邊形法則求得（圖8-2）。圖8-2向量綜合法示意圖二、心電圖各波段的組成與命名心電圖的相應(yīng)波段見圖8-3。正常心電圖每一心動(dòng)周期中，隨著時(shí)間的變化出現(xiàn)一系列的波段，分別稱為P波、QRS波群、T波、U波和PR段、P-R間期、ST段、Q-T間期。各波段的形成及意義見表8-1。圖8-3心電圖各波段示意圖QRS波群在等電位線以上第一個(gè)出現(xiàn)的正向波稱為R波；在R波前的負(fù)向波稱為Q波；在R波后的第一個(gè)負(fù)向波稱為S波；

S波后的正向波稱為R′波；R′波后的負(fù)向波稱為S′波。如果QRS波群只有負(fù)向波，則稱為QS波。如果在等電位線同側(cè)一個(gè)波的描記線可見2個(gè)或2個(gè)以上轉(zhuǎn)折點(diǎn)，則稱為切跡或頓挫（圖8-4）。圖8-4QRS波群命名示意圖三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系

（一）肢體導(dǎo)聯(lián)

1．標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)屬于雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映2個(gè)肢體之間的電位差變化，分別用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ作為標(biāo)記（表8-2、圖8-5）。圖8-5標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖2．單極肢體導(dǎo)聯(lián)與加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（1）單極肢體導(dǎo)聯(lián)（圖8-6）。（2）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（表8-3、圖8-7）。8-6單極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖圖8-7加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖

（二）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)又稱胸導(dǎo)聯(lián)，屬單極導(dǎo)聯(lián)，即將正極（探查電極）分別放置于心前區(qū)不同部位，負(fù)極則與中心電端連接（圖8-8、表8-4）。圖8-8心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖

常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查基本能滿足心電圖診斷的需要，但在特殊情況下，可選用其他導(dǎo)聯(lián)（表8-5）。

（三）導(dǎo)聯(lián)軸某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩極之間的假想連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由負(fù)極指向正極。將6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸分別平行移動(dòng)，使各導(dǎo)聯(lián)軸均通過等邊三角形的中心點(diǎn)，即組成額面六軸系統(tǒng)（圖8-9）。心前區(qū)各導(dǎo)聯(lián)均以中心電端為中心，探查電極側(cè)為正，其對(duì)側(cè)為負(fù)，以此構(gòu)成心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)（圖8-10）。圖8-9肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸及額面六軸系統(tǒng)示意圖圖8-10心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)示意圖四、心電圖測(cè)量（一）心電圖記錄紙心電圖直接描記在由縱線與橫線交織的小方格紙上。小方格的各邊均為1mm（圖8-11）。①縱向距離：代表電壓，用以計(jì)算各波振幅。②橫向距離：代表時(shí)間，用以計(jì)算各波和各間期所占的時(shí)間。圖8-11心電圖記錄紙示意圖

（二）振幅的測(cè)量

測(cè)量正向波的振幅自等電位線的上緣垂直地測(cè)量到該波的頂點(diǎn)；測(cè)量負(fù)向波的深度自等電位線的下緣垂直地測(cè)量到該波的底端；若為雙向波，則以正負(fù)相加的代數(shù)和計(jì)算，等電位線以P-T段為標(biāo)準(zhǔn)。

QRS起始部是測(cè)量QRS波群、ST段、T波和U波振幅統(tǒng)一采用的參考水平線（圖8-12）。圖8-12心電圖各波振幅測(cè)量方法示意圖

（三）時(shí)間的測(cè)量測(cè)量各波的時(shí)間應(yīng)從該波起始部的內(nèi)緣（凸面起點(diǎn)）至波形終末部分的內(nèi)緣（凸面終點(diǎn)）。正向波的時(shí)間從等電位線下緣測(cè)量，負(fù)向波的時(shí)間應(yīng)從等電位線上緣測(cè)量。測(cè)量時(shí)應(yīng)選擇波幅最大、波形清晰的導(dǎo)聯(lián)（圖8-13）。

VAT是從QRS波群起點(diǎn)到R波峰垂直線之間的水平距離。圖8-13心電圖各波段時(shí)間測(cè)量方法示意圖

（四）心率的測(cè)量

1．心律規(guī)則每分鐘心率＝60/R-R或P-P間期（秒），或按R-R或P-P間距查表取得結(jié)果。

2．心律不齊（1）可以數(shù)30大格（共6秒）內(nèi)的QRS或P波數(shù)，乘以10，即為每分鐘的心室率或心房率。（2）測(cè)量5個(gè)以上R-R或P-P間距的平均值去除60，即得每分鐘心室率或心房率。

3．估算心率心率＝300/大格數(shù)。

（五）心電軸的測(cè)量心電軸一般是指平均QRS電軸，代表心室除極過程中的平均電動(dòng)勢(shì)的方向和強(qiáng)度。1．目測(cè)法根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向可快速地判斷心電軸是否正常（圖8-14、表8-6）。圖8-14心電軸的簡(jiǎn)單目測(cè)法示意圖

2．計(jì)算法分別測(cè)算Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅的代數(shù)和，將這2個(gè)數(shù)值分別在Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點(diǎn)（圖8-15）。也可將測(cè)算的Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅的代數(shù)和直接查表求得。圖8-15振幅計(jì)算法測(cè)量心電軸示意圖

（六）鐘向轉(zhuǎn)位鐘向轉(zhuǎn)位是指心臟沿其長(zhǎng)軸發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針方向的轉(zhuǎn)動(dòng)（圖8-16）。

V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)過渡區(qū)波形，提示心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。

V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)過渡區(qū)波形，提示心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位。五、正常心電圖的波形特點(diǎn)及正常值

正常心電圖為竇性心律，節(jié)律規(guī)整，心率為60～100次/min，各波段的形態(tài)與間期均在正常范圍。正常竇性心律心電圖第二節(jié)異常心電圖一、心房肥大、心室肥厚（一）心房肥大

1．左心房肥大（圖8-17）圖8-17左心房肥大心電圖2．右心房肥大（圖8-18）圖8-18右心房肥大心電圖

3．雙心房肥大心電圖特征：兼有左、右心房肥大的心電圖表現(xiàn)，即P波高大、增寬，呈雙峰型，電壓≥0.25mV，時(shí)間≥0.12秒。雙心房肥大心電圖（二）心室肥厚1．左心室肥厚（圖8-19）

圖8-19左心室肥厚心電圖2．右心室肥厚

圖8-20

右心室肥厚心電圖3．雙側(cè)心室肥厚

雙側(cè)心室肥厚二、心肌缺血（一）心肌缺血的心電圖類型

1．T波改變T波高大直立、T波倒置、T波低平或雙向

2．ST段改變當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，ST段下移≥0.05mV，而當(dāng)心外膜下心肌缺血時(shí)（包括透壁性心肌缺血），ST段抬高＞0.1～0.3mV。

（二）臨床意義急性冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，臨床上多有心絞痛，偶爾可無(wú)癥狀，可出現(xiàn)一過性缺血或心律失常，缺血部位的導(dǎo)聯(lián)顯示ST段壓低（水平型或下斜型≥0.10mV）和（或）T波倒置（圖8-21）。圖8-21缺血型ST段下降類型示意圖三、心肌梗死（一）基本圖形冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，依靠該支冠狀動(dòng)脈供血的心肌由于得不到血液供應(yīng)而發(fā)生一系列變化，在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。缺血、損傷型改變壞死型改變

（二）心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死可分為Q波型與無(wú)Q波型，

Q波型心肌梗死為透壁性心肌梗死，無(wú)Q波型心肌梗死為非透壁性心肌梗死或心內(nèi)膜下心肌梗死。急性心肌梗死的心電圖演變與分期示意圖

（三）心肌梗死的定位診斷根據(jù)異常Q波或ST段移位出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來(lái)確定心肌梗死的部位（表8-7）。不同部位心肌梗死的心電圖變化見圖8-22、圖8-23、圖8-24、圖8-25。圖8-22急性前側(cè)壁心肌梗死心電圖圖8-23急性廣泛前壁心肌梗死心電圖圖8-24急性前壁心肌梗死心電圖圖8-25急性下壁心肌梗死心電圖四、心律失常心電圖是診斷心律失常最簡(jiǎn)便、較精確的方法。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制，心律失?？煞譃?類（表8-8）。

（一）竇性心律失常竇房結(jié)為正常心臟的起搏點(diǎn)，起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。圖8-26正常竇性心律圖8-27竇性心動(dòng)過速圖8-28竇性心動(dòng)過緩圖8-29竇性心律不齊（非呼吸性）竇性心律不齊（呼吸性）、雙側(cè)心房肥大竇性停搏、交界性逸搏竇性停搏、一度房室傳導(dǎo)阻滯

（二）期前收縮期前收縮又稱為過早搏動(dòng)（早搏），是臨床上最常見的心律失常。期前收縮與其前正常搏動(dòng)的間距稱為聯(lián)律間期，期前收縮之后的長(zhǎng)間歇稱為代償間歇。①室性期前收縮的代償間歇完全。②房性期前收縮的代償間歇不完全。③交界性期前收縮的代償間歇多完全。圖8-30室性期前收縮心電圖圖8-31室性期前收縮二聯(lián)律心電圖圖8-32室性期前收縮三聯(lián)律心電圖圖8-33房性期前收縮心電圖圖8-34交界性期前收縮心電圖

（三）異位性心動(dòng)過速

1．陣發(fā)性心動(dòng)過速心臟的異位起搏點(diǎn)自律性增高時(shí)，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的期前收縮稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速。根據(jù)異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性3種。圖8-35陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速圖8-36陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)赴過速

（四）撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)是一種頻率比陣發(fā)性心動(dòng)過速更為快速的異位心律。根據(jù)異位心律的起源與節(jié)律不同，可分為心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)，撲動(dòng)和顫動(dòng)間常相互轉(zhuǎn)換。1．心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)見下表圖8-38心房撲動(dòng)心電圖圖8-39心房顫動(dòng)心電圖

2．心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)（1）心室撲動(dòng)：P、QRS與T波不能分辨，代以勻齊、寬大、連續(xù)的正弦波，其頻率為200～250次/分鐘。（2）心室顫動(dòng)：P、QRS與T波消失，代以形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的連續(xù)波動(dòng)，頻率200～500次/分鐘（圖8-40）。圖8-40心室顫動(dòng)心電圖心室撲動(dòng)（上圖）、心室顫動(dòng)（下圖）

（五）逸搏與逸搏心律逸搏及逸搏心律屬于被動(dòng)性異位心律，僅發(fā)生1～2個(gè)稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。按異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性3種。房性逸搏房性逸搏心律交界性逸搏交界性逸搏心律室性逸搏室性逸搏心律

（六）傳導(dǎo)異常

1．傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是最常見的一種傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的程度可分為3度：一度為傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；二度為部分阻滯，即部分激動(dòng)不能下傳；三度則為完全性傳導(dǎo)阻滯，即心房下傳的激動(dòng)完全不能抵達(dá)心室。圖8-41一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖圖8-42二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖圖8-43二