昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

一、總

則

第一條

為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，切實(shí)保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《江蘇省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》和《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企事業(yè)單位和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保障制度。

第三條

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第四條

昆山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱勞動(dòng)保障部門）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的組織實(shí)施、監(jiān)督管理；昆山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理。

第五條

醫(yī)藥衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí)施非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，實(shí)行醫(yī)院收支兩條線管理，推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)工作，加強(qiáng)醫(yī)藥從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

第六條

建立由勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、參保人員代表參加的社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)全市社會(huì)保障監(jiān)督工作，依法對(duì)社會(huì)保障政策的制定、執(zhí)行以及基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。

第七條

建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人員利益行為的人員，由勞動(dòng)保障部門給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

二、范圍和對(duì)象

第八條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家規(guī)定的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。其覆蓋范圍為：本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括國(guó)有（集體）企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其他企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、部省直屬單位等，都要按照屬地管理的原則，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條

上述范圍內(nèi)用人單位的所有職工（包括在用人單位工作并由其支付工資的各類人員）和退休人員，均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象。

第十條

各類靈活就業(yè)人員，包括個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自謀職業(yè)人員、自由職業(yè)者等，也應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)《昆山市自謀職業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》辦理參保。

第十一條

離休干部和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)籌集，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

離休干部去世后，其配偶無工作單位的，經(jīng)市委老干部局核準(zhǔn)后，納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條

企業(yè)建國(guó)前參加革命工作的老工人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)照顧政策。

第十三條

國(guó)家公務(wù)員按照《昆山市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法（試行）》及其實(shí)施細(xì)則，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。

第十四條

參保人員供養(yǎng)的直系親屬，大專院校在校生，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，醫(yī)療費(fèi)用仍按原規(guī)定執(zhí)行，資金由原渠道解決。

第十五條

職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷、生育保險(xiǎn)基金列支；尚未實(shí)行或沒有參加工傷、生育保險(xiǎn)的單位，仍按照原來規(guī)定由原資金渠道解決。三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理

第十六條

醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人專項(xiàng)醫(yī)療基金。

第十七條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資率為10％，以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，分別不同情況籌集，其中：

1、機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行銀行托收或直接征收，繳費(fèi)基數(shù)為上年度在職職工工資總額，其中用人單位按職工工資總額的8％繳納，職工個(gè)人按本人工資總額的2％繳納，由所在單位從職工工資中代扣代繳。機(jī)關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按季征繳制度，于每季首月的15日前征收?；鹆兄罏椋盒姓C(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位按原資金渠道解決。職工工資總額的計(jì)算口徑，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》和《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)若干問題的通知》的規(guī)定執(zhí)行。

2、各類企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照《關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)改由地方稅務(wù)部門征收的實(shí)施意見》（昆政辦發(fā)<2000>42號(hào)）的規(guī)定，由地方稅務(wù)部門按月征繳。繳費(fèi)基數(shù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各單位申報(bào)的職工工資總額統(tǒng)一核定，其中用人單位按職工工資總額的8％繳納，從職工福利費(fèi)中列支，職工個(gè)人按本人工資總額的2％，由用人單位從職工工資中代扣代繳。企業(yè)職工工資總額的計(jì)算口徑，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。

3、各類自謀職業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接籌集，按年繳納。每年的一月份為繳費(fèi)期，繳費(fèi)比例10％，繳費(fèi)基數(shù)為上年城鎮(zhèn)職工平均工資總額的80％，由自謀職業(yè)人員個(gè)人繳納。

第十八條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)實(shí)行上、下限規(guī)定。繳費(fèi)基數(shù)的上限、下限由市勞動(dòng)保障、財(cái)政部門報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。

第十九條

建立城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱大病基金）。所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都必須同時(shí)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大病基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：在職參保人員每人每年50元，退休人員每人每年30元。大病基金實(shí)行年繳制度，由參保人員個(gè)人繳納。具體征收辦法另行規(guī)定。

第二十條

國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)為職工工資總額的4％，籌資基數(shù)、籌資辦法和列支渠道與機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保持同步。

第二十一條

建立離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金，籌資標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障、財(cái)政部門報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后確定。其中屬本市機(jī)關(guān)事業(yè)單位的，由市財(cái)政審核后統(tǒng)一撥付，其他企事業(yè)單位的（包括條線直屬單位），由所在單位在每年的第一季度繳納。當(dāng)年度離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金收不抵支的，由市財(cái)政審核后統(tǒng)一彌補(bǔ)，列入地方預(yù)算安排。

第二十二條

建立二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人專項(xiàng)醫(yī)療基金，籌資標(biāo)準(zhǔn)由勞動(dòng)保障、財(cái)政部門報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后確定。其中在鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的專項(xiàng)醫(yī)療基金由市財(cái)政統(tǒng)一撥付，在各類企事業(yè)單位工作的，由所在單位在每年的第一季度繳納。當(dāng)年度專項(xiàng)醫(yī)療基金收不抵支的，經(jīng)市財(cái)政核定后在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中調(diào)劑彌補(bǔ)。

第二十三條

醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，單獨(dú)建帳、天作一次住院起付。

2、超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)到5萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的由統(tǒng)籌基金分段按比例支付，參保人員個(gè)人適當(dāng)自負(fù)，自負(fù)比例如下：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以上1萬元（含）以下的，在職自負(fù)12％，退休自負(fù)6％；

（2）1萬元以上2萬元（含）以下的，在職自負(fù)10％，退休自負(fù)5％；

（3）2萬元以上4萬元（含）以下的，在職自負(fù)6％，退休自負(fù)3％；

（4）4萬元以上5萬元（含）以下的，在職自負(fù)5％，退休自負(fù)2.5％。

第三十八條

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，在第三十七條規(guī)定的基礎(chǔ)上，享受住院補(bǔ)助照顧：

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)員補(bǔ)助資金支付；

2、分段自負(fù)比例統(tǒng)一下降50％，實(shí)行公務(wù)員專項(xiàng)補(bǔ)助。

第三十九條

參保人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元以上15萬元（含）以內(nèi)的，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)報(bào)，結(jié)報(bào)比例90％，個(gè)人自負(fù)10％。超過15萬元以上20萬元以內(nèi)的，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金結(jié)報(bào)95％，個(gè)人自理5％，其他參保人員繼續(xù)由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)報(bào)，結(jié)報(bào)比例95％，個(gè)人自負(fù)5％。超過20萬元以上，公務(wù)員繼續(xù)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金提供照顧，其他參保人員通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等其他途經(jīng)適當(dāng)照顧。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系

第四十條

用人單位及其職工以及各類自謀職業(yè)人員自參加醫(yī)療保險(xiǎn)之月起即建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為單位和個(gè)人建立參保檔案。

第四十一條

參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移和終止、注銷。

1、參保人員在本市參保單位之間發(fā)生工作關(guān)系轉(zhuǎn)移，應(yīng)在發(fā)生轉(zhuǎn)移的當(dāng)月憑有關(guān)工作轉(zhuǎn)移證明和醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移。辦理轉(zhuǎn)移時(shí)，原單位和職工本人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有欠繳的，應(yīng)予一次性補(bǔ)繳。年度內(nèi)參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，其繳費(fèi)工資基數(shù)仍按原單位申報(bào)數(shù)，不作變動(dòng)。

2、參保人員工作關(guān)系調(diào)離本市的，應(yīng)在調(diào)離當(dāng)月憑有關(guān)調(diào)離證明和醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和終止，繳費(fèi)關(guān)系截止至調(diào)離當(dāng)月，單位和職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有欠繳的應(yīng)予一次性補(bǔ)繳。職工個(gè)人帳戶計(jì)算至調(diào)離當(dāng)月，有結(jié)余的可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移或清退。

3、參保人員死亡，用人單位及其家屬應(yīng)及時(shí)持死亡證明及其醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系注銷。個(gè)人帳戶有余額的，可由繼承人依法繼承。

第四十二條

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的保留和恢復(fù)。

1、參保人員因終止或解除勞動(dòng)合同等原因不能繼續(xù)履行醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的，從停止繳費(fèi)之月起暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系繼續(xù)保留。暫停享受待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān)。其中非本市戶籍的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留期限最長(zhǎng)2年，2年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不能恢復(fù)的，從第三年起自動(dòng)終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，以后繼續(xù)參保的，視同新參保，繳費(fèi)年限重新起算。

2、參保人員恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，必須首先一次性補(bǔ)繳停保期間欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳基數(shù)以本人停保前的繳費(fèi)工資總額為依據(jù)，同時(shí)繳足當(dāng)期的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確認(rèn)后從繳費(fèi)的次月起，恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。

第四十三條

參保單位遇有職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系增減變動(dòng)的，應(yīng)在每月的25日前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保人員增減變動(dòng)，予以確認(rèn)。每月截止25日的參保單位實(shí)有參保職工數(shù)即為下一個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳人數(shù)，中間不作變動(dòng)。

第四十四條

參保人員連續(xù)繳費(fèi)到達(dá)法定退休年齡應(yīng)當(dāng)辦理在職轉(zhuǎn)退休醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移，辦理轉(zhuǎn)移時(shí)，必須符合最低繳費(fèi)年限的規(guī)定，其中男為25年，女為20年。其中2000年10月1日以前的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限除外）視作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。視作繳費(fèi)年限的確認(rèn)按管理權(quán)限所屬的人事和勞動(dòng)保障主管部門提供的“退休審批表”為準(zhǔn)。2000年10月1日以后的繳費(fèi)年限以參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的實(shí)際繳費(fèi)年限為準(zhǔn)。實(shí)際繳費(fèi)年限低于5年的，必須首先補(bǔ)足5年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為上年職工平均工資總額的10％。

參保人員在職轉(zhuǎn)退休變更時(shí)，因不足實(shí)際繳費(fèi)年限或不滿最低繳費(fèi)年限而一次性補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按其退休前所處年齡段的比例一次性記入個(gè)人帳戶，其余記入統(tǒng)籌基金。

第四十五條

參保人員辦理退休關(guān)系變更時(shí)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的清算，有欠繳的，應(yīng)在辦理變更時(shí)一次性補(bǔ)繳到位。參保單位和參保人員不愿辦理補(bǔ)繳的，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至補(bǔ)繳到位。參保人員從辦理退休變更的次月起，單位和個(gè)人均不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)記入，并實(shí)行年度清算，辦法為：

退休后個(gè)人帳戶記入額為當(dāng)年按在職的月數(shù)記入的在職個(gè)人帳戶金額加上當(dāng)年按退休的月數(shù)記入的退休個(gè)人帳戶金額，再減去年初按在職已一次性記入的個(gè)人帳戶金額。

第四十六條

本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施時(shí)限統(tǒng)一為2000年10月1日。在此以前開辦的用人單位及其職工在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)，可以從2000年10月1日起一次性補(bǔ)繳參保，補(bǔ)繳基數(shù)為辦理參保時(shí)上一年度的職工平均工資總額，比例10％，一次性補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)先分別按職工所處的年齡段的比例記入職工個(gè)人帳戶，其余記入統(tǒng)籌基金。補(bǔ)繳后醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限予以認(rèn)可，連續(xù)計(jì)算，但補(bǔ)繳前職工已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予認(rèn)可，由用人單位按原規(guī)定原渠道解決。

七、醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)管理

第四十七條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。根據(jù)國(guó)家及省、市的有關(guān)規(guī)定，凡正常經(jīng)營(yíng)滿一年以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，符合定點(diǎn)準(zhǔn)入條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)義務(wù)的，都可以向勞動(dòng)保障部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格，由勞動(dòng)保障部門具體組織認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行崗前培訓(xùn)和計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，所需費(fèi)用由申請(qǐng)定點(diǎn)單位自行承擔(dān)。經(jīng)培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)驗(yàn)收合格的，確定為定點(diǎn)，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。

第四十八條

參保人員可在本市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含內(nèi)部服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室）選擇就診配藥，也可以直接到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用憑本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡直接在定點(diǎn)單位收費(fèi)窗口劃卡結(jié)報(bào)。

長(zhǎng)期居住外地的參保人員可就近選擇2-3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，然后憑有關(guān)票據(jù)直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)轉(zhuǎn)院制度。參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，必須憑本市醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明（搶救除外）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記后方可到指定外地醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后憑有關(guān)票據(jù)直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)報(bào)。

當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)截止日期為12月31日。逾期未報(bào)的，列入下一年度一月份報(bào)支。逾期一個(gè)月以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再報(bào)支。

第四十九條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在履行定點(diǎn)服務(wù)義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循下列規(guī)范：

1、嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和服務(wù)設(shè)施目錄》、《昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

2、統(tǒng)一使用國(guó)家規(guī)定的門診專用處方，認(rèn)真執(zhí)行住院病人“一日清單”制度，在參保人員就醫(yī)配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并做好相關(guān)的病歷記錄，切實(shí)維護(hù)好參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

3、市鎮(zhèn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確專職部門，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備專職人員，積極配合主動(dòng)做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，健全內(nèi)部管理制度，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

第五十條

根據(jù)“總量控制、定額結(jié)算、綜合平衡”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)單位建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。采取“后付制”的形式每月結(jié)算上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的95％，余5％列入年度考核。每半年進(jìn)行一次預(yù)結(jié)算，年終實(shí)行總結(jié)算。當(dāng)年度結(jié)算超支費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)單位共同承擔(dān)，具體結(jié)算管理辦法和超支分擔(dān)比例由勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生部門共同制定。

八、法律責(zé)任

第五十一條

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)管理過程中存在的下列違規(guī)行為，根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號(hào)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》、蘇州市人民政府令第48號(hào)《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等有關(guān)法規(guī)規(guī)章，依法進(jìn)行處罰：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下行為的，除扣回違規(guī)費(fèi)用外，由勞動(dòng)保障部門予以警告或取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（1）未查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的；

（2）以醫(yī)保藥品換取自費(fèi)藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（3）分解處方或超量配藥造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的；

（4）非法獲取和使用門診專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（5）出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（6）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立收費(fèi)項(xiàng)目等多收多記醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金或參保人員負(fù)擔(dān)的；

（7）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的；

（8）任意延長(zhǎng)參保人員住院時(shí)間、分解住院等以醫(yī)謀私損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（9）偽造門診或住院病歷，將門診病人掛名住院等行為騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的；

（10）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（11）其它嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

2、用人單位有下列行為之一的，勞動(dòng)保障部門除追回應(yīng)收的醫(yī)療保險(xiǎn)基金或不合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并可處以10000元以下罰款：

（1）將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

（2）少報(bào)職工工資總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（3）虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；

（4）