腰腿痛的鑒別診斷課件

熱愛自然就是熱愛生命1可編輯課件PPT腰腿痛的鑒別診斷杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科畢大衛(wèi)費(fèi)駿2可編輯課件PPT

病人腰痛醫(yī)生頭痛?3可編輯課件PPT

腰腿痛是指臨床上具有腰腿疼痛癥狀的一類疾病，其包含的病種較為復(fù)雜。我們必須通過(guò)詳細(xì)地詢問(wèn)病史，仔細(xì)地體格檢查，結(jié)合必要的影像學(xué)檢查，才能作出比較正確的診斷。4可編輯課件PPT解剖復(fù)習(xí)

5可編輯課件PPT頸椎1-7胸椎1-12腰椎1-5骶椎6可編輯課件PPT脊柱的生理彎曲頸椎前曲胸椎后曲腰椎前曲骶椎后曲7可編輯課件PPT腰椎水平方向的棘突強(qiáng)壯的椎體矢狀位的小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面8可編輯課件PPT

腰椎共有五塊，成人腰椎橫徑約4.5cm，矢徑約3.5cm,高度約2.5cm，兩個(gè)椎體之間是椎間盤，椎間盤厚約8-10mm。兩側(cè)椎弓根與椎板圍成椎弓，椎弓與椎體后緣組成椎孔。9可編輯課件PPT棘突關(guān)節(jié)突橫突椎弓根椎體椎管椎弓腰椎的解剖10可編輯課件PPT松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)皮質(zhì)終板11可編輯課件PPT腰椎的韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶12可編輯課件PPT脊柱的韌帶13可編輯課件PPT腰部的肌肉腰大肌腰方肌L2骶棘肌胸腰筋膜前層胸腰筋膜后層14可編輯課件PPT腰椎間盤位于兩個(gè)相鄰終板之間是一個(gè)“水墊”（“waterpad”）和減震器能夠均勻地分布載荷由髓核和纖維環(huán)組成15可編輯課件PPT纖維環(huán)及髓核髓核柔軟的膠凍狀物質(zhì)，具有流體靜力特性纖維環(huán)堅(jiān)強(qiáng)的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，不同方向呈網(wǎng)狀包繞髓核16可編輯課件PPT纖維環(huán)纖維不同的走行方向17可編輯課件PPT纖維環(huán)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)18可編輯課件PPT

成人的椎間盤內(nèi)幾乎沒有血管，僅纖維環(huán)周圍有些小血管穿入，其營(yíng)養(yǎng)主要靠椎體內(nèi)血管經(jīng)軟骨板彌散而來(lái)。19可編輯課件PPT成人椎間盤沒有血供新生兒65歲20可編輯課件PPT

椎間盤在出生時(shí)含水分最多，隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少，在出生時(shí)約為88%，18歲時(shí)約80%，77歲時(shí)只有69%。21可編輯課件PPT7歲30歲70歲椎間盤含水量隨年齡遞減22可編輯課件PPT髓核作為“運(yùn)動(dòng)中心”，其流動(dòng)被韌帶、肌肉和骨結(jié)構(gòu)所限制椎間盤的運(yùn)動(dòng)中心23可編輯課件PPT一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎間孔兩個(gè)椎體椎間盤24可編輯課件PPT80%20%載荷的轉(zhuǎn)移25可編輯課件PPT2,718,31,24,65,011,011,023,017,0不同體位下的椎間壓力26可編輯課件PPT

椎間盤隨年齡增長(zhǎng)可發(fā)生脫水和纖維化等退行性改變，引起椎間盤突出或椎間盤萎縮，繼而發(fā)生椎間隙變窄，椎節(jié)失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)增生，周圍韌帶肥厚，導(dǎo)致神經(jīng)根通道狹窄而引起腰腿痛。椎間盤的退行性改變是引起腰腿痛的根本原因。27可編輯課件PPT腰神經(jīng)通道的概念

腰神經(jīng)根自離開硬膜囊直至從椎間管外口穿出，經(jīng)過(guò)一條較窄的骨纖維性管道，統(tǒng)稱為腰神經(jīng)通道。其分為兩段，第一段為神經(jīng)根管，即從硬膜囊穿處至椎間管內(nèi)口的距離，第二段為椎間管。28可編輯課件PPT

在神經(jīng)根管段，神經(jīng)根走行過(guò)程中存在幾個(gè)間隙，可使神經(jīng)根受到卡壓：（1）椎間盤與黃韌帶間隙；（2）側(cè)隱窩（又稱側(cè)椎管，是神經(jīng)根管的狹窄部分，經(jīng)常由于上關(guān)節(jié)突的增生而引起側(cè)隱窩的狹窄而造成神經(jīng)的卡壓）；（3）上關(guān)節(jié)突旁溝；（4）椎弓根下溝。29可編輯課件PPT

椎間管由腰椎上下切跡圍成，當(dāng)椎間盤退變致椎間隙狹窄、椎間關(guān)節(jié)紊亂，以及黃韌帶增厚等原因均可使椎間管發(fā)生狹窄而使神經(jīng)受到卡壓。30可編輯課件PPT骶叢神經(jīng)由L4部分前支及L5-S4前支組成。主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)經(jīng)梨狀肌上下孔出盆腔支配臀肌及闊筋膜張肌。（2）陰部?jī)?nèi)神經(jīng)（S2-4）（3）股后皮神經(jīng)(S1-2)（4）坐骨神經(jīng)(L4-S5):由梨狀肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，達(dá)腘窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。31可編輯課件PPT腰叢神經(jīng)由L1-L3前支及L4部分前支組成。主要分支：（1）髂腹下神經(jīng)(L1)（2）髂腹股溝神經(jīng)(L1)（3）股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3)（4）生殖股神經(jīng)(L1-2)（5）閉孔神經(jīng)(L2-4)（6）股神經(jīng)(L2-4)：是腰叢最大的分支，經(jīng)腹股溝韌帶深面的肌腔隙的內(nèi)側(cè)進(jìn)入股三角，發(fā)出肌支支配股四頭肌，恥骨肌，縫匠肌，其末支為隱神經(jīng)，在股動(dòng)脈前面進(jìn)入收肌管。32可編輯課件PPTSpring33可編輯課件PPT體格檢查

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脊柱的生理曲度定位：骨性標(biāo)志：兩髂骨最高點(diǎn)連線相當(dāng)于腰4平面；臍相當(dāng)于腰3平面。壓痛點(diǎn)：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺3.有無(wú)放射痛脊柱功能檢查：記錄活動(dòng)度，注意生理曲度有無(wú)代償現(xiàn)象，活動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛。35可編輯課件PPT特殊檢查壓痛點(diǎn)封閉：棘上韌帶炎與棘間韌帶炎鑒別拾物試驗(yàn)骨盆分離試驗(yàn)擠壓試驗(yàn)（檢查骶髂關(guān)節(jié)）弓弦試驗(yàn)(Bowstringtest)屈頸試驗(yàn)(Lindnersign)直腿抬高試驗(yàn)(Lasequesign)

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直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragardtest)“4”字試驗(yàn)(Partricktest)床邊試驗(yàn)(Gaenslentest)仰臥挺腹試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Yeoman’stest)37可編輯課件PPT影像學(xué)檢查X線攝片檢查：正側(cè)位、左右斜位、動(dòng)力位觀察腰椎生理曲度、排列序列、椎間隙高度、椎間孔、小關(guān)節(jié)突增生、骨質(zhì)密以及椎節(jié)穩(wěn)定性等CT掃描椎板厚度（正常<5mm）；椎管矢狀徑（12-20mm平均16mm）；橫徑(椎弓根之間的距離)平均23mm,下限為18mm；椎間盤、小關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚（正常2-3mm）等38可編輯課件PPT

MRI檢查觀察腰椎間盤是否有變性、椎間盤突出的節(jié)段和程度、椎管的矢狀徑、椎管內(nèi)是否有占位性增生、椎體是否有異常的信號(hào)改變等。39可編輯課件PPT

肌電圖檢查

可以對(duì)神經(jīng)損害作出定性和定量檢查，是判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)治療前后療效的客觀依據(jù)。40可編輯課件PPT腰腿痛的分類根性腰腿痛干性腰腿痛叢性腰腿痛牽涉性腰腿痛41可編輯課件PPT根性腰腿痛腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩狹窄癥腰椎管狹窄癥腰椎滑脫癥下腰椎失穩(wěn)癥椎管內(nèi)腫瘤及脊柱骨病等42可編輯課件PPT臨床特征椎旁壓痛屈頸試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)脊神經(jīng)根的定位癥狀：感覺、運(yùn)動(dòng)、反射43可編輯課件PPT干性腰腿痛坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥股神經(jīng)干性神經(jīng)痛44可編輯課件PPT臨床特征壓痛點(diǎn)環(huán)跳穴或腹股溝中點(diǎn)壓痛伴放射痛，下腰部無(wú)明確壓痛。下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)或髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)干性定位癥狀表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射障礙。45可編輯課件PPT叢性腰腿痛婦科疾病如慢性盆腔炎、附件炎等前列腺疾病直腸疾病骶髂關(guān)節(jié)疾病46可編輯課件PPT臨床特征多干性疼痛腰骶部叩擊試驗(yàn)叩擊腰骶部，患者不僅無(wú)痛感，反而覺得“舒服”（腫瘤除外）。盆腔系統(tǒng)專科檢查反射改變：膝反射和跟腱反射多同時(shí)出現(xiàn)減弱或消失。47可編輯課件PPT牽涉性腰腿痛

又稱“假性腰腿痛”。由于腰部脊神經(jīng)后支與組成下肢神經(jīng)的前支由共同的神經(jīng)根發(fā)出，當(dāng)后支受到刺激后，就猶如刺激是來(lái)自前支一樣，也能感到下肢痛。特征：1.膝上的模糊性疼痛；2.無(wú)神經(jīng)放射性質(zhì)；3.無(wú)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；4.直腿抬高試驗(yàn)陰性；5.影像學(xué)檢查多為陰性。48可編輯課件PPT鑒別點(diǎn)根性痛干性痛病變部位椎管或神經(jīng)根管內(nèi)盆腔出口處受累神經(jīng)腰骶神經(jīng)根坐骨神經(jīng)干始痛部位下腰部臀部壓痛部位脊突旁開1.5cm髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線的中外1/3處叩擊腰部疼痛加劇無(wú)明顯改變屈頸試驗(yàn)(+)(-)感覺障礙根性分部區(qū)(范圍小)干性分布區(qū)(范圍大)反射改變與受類節(jié)段一致跟腱反射肌力下降與受累節(jié)段一致小腿肌肉根性痛和干性痛的鑒別49可編輯課件PPTSUMMER50可編輯課件PPT常見根性腰腿痛

51可編輯課件PPT1.腰椎間盤突出癥

52可編輯課件PPT53可編輯課件PPT椎間盤突出椎間盤疝出椎間盤脫垂游離54可編輯課件PPT

病因

椎間盤及其部分纖維環(huán)的營(yíng)養(yǎng)不良;椎體間的運(yùn)動(dòng)過(guò)度造成椎間盤纖維環(huán)的磨損,以后逐漸發(fā)生纖維變性;各種外傷如扭傷挫傷負(fù)重等。55可編輯課件PPT

有文獻(xiàn)報(bào)道突出的椎間盤中，己糖和還原糖的成分比正常椎間盤明顯減少，而膠原和氮的成分卻有所增加。在椎間盤突出患者中這種改變與年齡無(wú)關(guān)，但與病程長(zhǎng)短有關(guān)。56可編輯課件PPT

發(fā)病特點(diǎn)多發(fā)于20-40歲青壯年男性多于女性，約7~10∶1多為單側(cè)性根性腰腿痛，左側(cè)多于右側(cè)，約1.5∶1，部分病人表現(xiàn)為雙側(cè)性。突出節(jié)段多在L4-5或L5-S1節(jié)段，L3-4較少。57可編輯課件PPT椎間盤單側(cè)突出和中央型突出58可編輯課件PPT59可編輯課件PPT60可編輯課件PPT癥狀與體征腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐漸向臀部及下肢放射，或外傷后急性發(fā)作，咳嗽噴嚏彎腰時(shí)疼痛加重，休息后減輕。腰部前屈活動(dòng)受限。脊柱側(cè)彎，多彎向健側(cè)，腰椎生理弧度消失，椎旁壓痛，叩擊痛（+），可伴下肢放射痛。直腿抬高試驗(yàn)（+）。

61可編輯課件PPT

感覺減退，在受壓神經(jīng)根分布區(qū)。肌力減退，馬尾神經(jīng)受壓可出現(xiàn)括約肌功能障礙和馬鞍區(qū)麻木。腱反射消失或減弱。62可編輯課件PPTL3-4(5%)L4-5(45%)L5-S1(50%)疼痛股膝前部股后部小腿肚及足背股后部，小腿肚外踝感覺異常大腿前外側(cè)小腿內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿后外側(cè)足背足底外側(cè)及4.5趾背側(cè)肌力減弱股四頭肌脛前肌及趾伸肌腓腸肌及比目魚肌趾屈肌張力試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)直腿抬高試驗(yàn)(+)直腿抬高試驗(yàn)(+)反射膝腱反射減弱或消失膝腱反射可能減弱或亢進(jìn)跟腱反射減弱或消失腰椎間盤突出癥的體征63可編輯課件PPT椎間盤突出引起脊柱保護(hù)性側(cè)彎64可編輯課件PPT輔助檢查X線片正位、側(cè)位、動(dòng)力位CT掃描MRI掃描肌電圖檢查：提示有神經(jīng)根損害。65可編輯課件PPT保守治療急性期臥硬板床休息3周，配合牽引及藥物。另外還可以采取骶管封閉治療、硬膜外腔滴注、電腦三維牽引復(fù)位等方法治療。66可編輯課件PPT手術(shù)治療

對(duì)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的，椎間盤突出程度嚴(yán)重，有明顯神經(jīng)損害癥狀的，可考慮采取手術(shù)治療，在徹底減壓和松解神經(jīng)根的前提下，應(yīng)盡量保留小關(guān)節(jié)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。67可編輯課件PPT

我們認(rèn)為：對(duì)單純性椎間盤突出，術(shù)中對(duì)腰椎后柱的骨-韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷應(yīng)盡可能小，以減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。近年以經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)和經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù)為代表的顯微椎間盤手術(shù)已始流行，也許會(huì)成為一種趨勢(shì)。68可編輯課件PPT經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù)69可編輯課件PPT經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)70可編輯課件PPT

如術(shù)中為徹底松解神經(jīng)根，需行全椎板切開、小關(guān)節(jié)突的部分切除，會(huì)造成對(duì)腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的較大損害，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生腰椎失穩(wěn)，所以我們提出：應(yīng)全面評(píng)估患者術(shù)前的脊柱穩(wěn)定性和手術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定的影響，制定個(gè)體化的治療方案。在保證神經(jīng)根徹底減壓的同時(shí)，盡可能重建脊柱穩(wěn)定。

71可編輯課件PPT72可編輯課件PPT73可編輯課件PPT74可編輯課件PPT75可編輯課件PPT76可編輯課件PPTAutumn77可編輯課件PPT2.側(cè)隱窩狹窄癥

78可編輯課件PPT發(fā)病特點(diǎn)好發(fā)于45歲以上男性其主要原因是腰椎的退行性改變，患者多有腰部慢性積累性損傷病史。臨床以反復(fù)發(fā)作的根性腰腿劇痛為特征，病史一般較長(zhǎng)，保守治療效果不佳。79可編輯課件PPT腰椎的退行性改變80可編輯課件PPT癥狀與體征下肢痛與體位有明顯關(guān)系站立或行走或仰臥時(shí)疼痛加重，彎腰、蹲位、坐位或屈腿側(cè)臥時(shí)疼痛減輕?？人詴r(shí)疼痛不加重。腰椎后伸明顯受限，椎旁壓痛、放射痛，直腿抬高試驗(yàn)多在40°以下。81可編輯課件PPT輔助檢查X線平片可見小關(guān)節(jié)突呈球形增生性改變。椎管造影：神經(jīng)根袖不顯影，外側(cè)緣呈鋸齒狀缺損。CT掃描：側(cè)隱窩矢狀徑小于0.5cm即可確診。82可編輯課件PPT治療一般需行手術(shù)治療，予以側(cè)隱窩減壓神經(jīng)根松解。癥狀較輕者，可予保守治療，包括臥床休息、理療、藥物對(duì)證治療。83可編輯課件PPT84可編輯課件PPT85可編輯課件PPT86可編輯課件PPTWinter87可編輯課件PPT3.腰椎管狹窄癥

88可編輯課件PPT發(fā)病特點(diǎn)好發(fā)于老年患者，以男性多見。狹窄部位以L5-S1節(jié)段最多見，以主訴多，體征輕、腰部后伸受限及間歇性跛行為特征。89可編輯課件PPT病因先天性和發(fā)育性原因退行性改變?nèi)缱蛋逶錾?，黃韌帶肥厚，退行性脊柱滑脫等脊柱滑脫創(chuàng)傷性如椎體骨折醫(yī)源性如椎板切除術(shù)后，脊柱融合術(shù)后90可編輯課件PPT診斷間歇性跛行腰部后伸受限CT提示（1）矢徑<10mm者為絕對(duì)型椎管狹窄;（2）矢徑小于等于10-12mm為相對(duì)型椎管狹窄椎管造影：顯示“蜂腰狀”改變91可編輯課件PPT椎管造影“蜂腰狀”改變92可編輯課件PPT治療原則保守治療主要強(qiáng)調(diào)腹肌鍛煉、腰部保護(hù)和對(duì)癥處理。保守治療無(wú)效者，應(yīng)行椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。93可編輯課件PPT94可編輯課件PPT95可編輯課件PPT96可編輯課件PPT97可編輯課件PPT4.腰椎滑脫癥

98可編輯課件PPTL5椎體Ⅳ°滑脫99可編輯課件PPT定義Tailard將脊柱滑脫定義為由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長(zhǎng)而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移。100可編輯課件PPT

鑒于脊柱滑脫是是帶動(dòng)整個(gè)軀干一起滑移的，所以脊柱滑脫應(yīng)該“是上位脊椎相對(duì)于下位脊椎的滑移”。101可編輯課件PPT102可編輯課件PPT103可編輯課件PPT椎弓峽部斷裂104可編輯課件PPTMarchetti-Bartolozzi分類

（1994年）發(fā)育性

獲得性

高度發(fā)育不良創(chuàng)傷性病理性

A.合并崩裂A.急性骨折A.局部病變B.合并延長(zhǎng)B.應(yīng)力骨折B.全身性疾病

低度發(fā)育不良手術(shù)后退行性

A.合并崩裂A.直接手術(shù)A.原發(fā)B.合并延長(zhǎng)B.間接手術(shù)B.繼發(fā)105可編輯課件PPT發(fā)病特點(diǎn)好發(fā)于青壯年男性以L5椎體滑脫最常見，其次是L4椎體下肢根性痛多為雙側(cè)性呈慢性發(fā)病經(jīng)過(guò)106可編輯課件PPT臨床分級(jí)I25%II50%III75%IV100%107可編輯課件PPT癥狀與體征腰痛腰部后伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)加重。后期伴單側(cè)或雙側(cè)根性疼痛癥狀腰部變短，肋緣至髂嵴間距離縮短腰部前凸增加腰骶部棘突壓痛108可編輯課件PPT輔助檢查X線攝片側(cè)位片提示病椎向前滑脫斜位片可見“狗脖子”斷裂109可編輯課件PPT腰椎滑脫的進(jìn)展110可編輯課件PPT治療原則病程短、癥狀輕者予以腰圍保護(hù)，腰背肌功能鍛煉一般多行手術(shù)治療