北京301骨科經典限制級課件-創(chuàng)傷系列

1骨外科骨折關節(jié)損傷骨關節(jié)感染骨腫瘤頸肩痛與腰腿痛運動系統(tǒng)慢性損傷2骨折Fracture定義:骨的連續(xù)性或完整性中斷稱骨折。

四肢骨折脊柱骨盆骨折3骨折原因直接暴力骨折發(fā)生在暴力直接的部位。間接暴力暴力經擠壓、傳導、杠桿、扭轉等作用發(fā)生骨折。肌牽拉力骨骼疾病如骨髓炎、骨腫瘤等，較小的外力即可誘發(fā)骨折，稱為病理性骨折。積累勞損長期、反復的直接或間接暴力(如長途行走)，集中在某一點發(fā)生骨折。4間接暴力5骨折類型骨折是否與外界相通分為:開放與閉合性骨折骨折形態(tài):橫形、斜形及螺旋形、粉碎性、壓縮、星狀、凹陷、嵌入、裂紋、青枝、骨骺分離骨折程度分類:完全性骨折與不完全性骨折解剖部位:如脊柱的椎體骨折，干骺端骨折，關節(jié)內骨折等。骨折前骨組織是否正常分類:外傷性骨折、病理性骨折骨折穩(wěn)定程度分類:穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折骨折后的時間分類:新鮮骨折、陳舊性骨折(＞3周)6骨折段移位的類型側移成角

旋轉

短縮

分離骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性質。2.肢體遠側段的重量。3.肌肉牽拉力，經常存在，因疼痛肌肉發(fā)生痙攣而增強。4.搬運及治療不當。7骨折的臨床表現(xiàn)及診斷外傷史。全身表現(xiàn):休克、體溫增高局部表現(xiàn):專有體征:畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感。青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折可能沒有專有體征。其它:疼痛與壓痛、腫脹及瘀斑、功能障礙X線檢查:一般要求拍正、側位片，同時包括一個臨近的關節(jié)，有些需加拍特殊的投照位置。8骨折愈合過程血腫機化演進期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期9影響骨折愈合因素10血循環(huán)不佳，易發(fā)生延遲連接、不連接或無菌性壞死11骨折臨床愈合的標準骨折部無壓痛及縱向叩擊痛。無反常活動。X線骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。外固定解除后傷肢能滿足以下要求:上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。12骨折合并癥早期:休克、血管傷、神經傷、感染、內臟損傷、關節(jié)損傷、脂肪栓塞。晚期:壓瘡、墜積性肺炎、缺血性肌攣縮、關節(jié)僵硬、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、缺血性骨壞死、腎結石(長期臥床脫鈣)、畸形連接、骨折延遲連接和骨不連接。13肱骨髁上骨折合并血管傷缺血性肌攣縮爪形手畸形14骨折急救一般處理:原則是就地包扎、止血和固定，首先搶救生命，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應有針對性的進行急救。傷口包扎:用無菌敷料或清潔布類進行包扎。骨折端外露不應回納。出血可加壓包扎、止血帶、鉗夾或結扎止血。妥善固定:應就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，健側下肢固定患側下肢等。迅速轉運:應迅速平穩(wěn)。脊柱骨折須平臥硬板，不宜用普通擔架，特別是頸椎骨折要固定頭頸部。15骨折治療16手法復位凡能手法達到功能復位和用外固定保持的，都應采用手法復位。麻醉:局麻或神經阻滯麻醉，兒童可全麻。手法:用牽引克服肌肉收縮，原則上是將遠側骨折段對準近側骨折段。必要時用輔助手法:撥伸牽引、手摸心會、反折回旋、端提捺正、分骨板正。復位后需檢查復位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側對比，并測量患肢的長度。X線透視或攝片檢查。1718持續(xù)牽引復位多用于肌肉強大有移位的骨折；或手法復位困難者。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復骨骼的長度及軸線，達到逐漸復位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用。皮膚牽引:用寬膠布貼于遠端肢體皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行牽引。重量＜5kg，＜2～4周。適用于兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。骨牽引:重量為體重的1/7～1/8，牽引時間可長到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鷹咀，脛骨結節(jié)，跟骨。脊柱骨折可頭顱牽引。19皮膚牽引和骨牽引2021骨折的固定分內固定、外固定。石膏外固定優(yōu)點:塑形良好，干固后比較堅固，不易變形松散。固定應包括骨折處上下關節(jié)。缺點:影響血液循環(huán)，肌萎縮及關節(jié)僵硬。關節(jié)固定在功能位。22石膏外固定23石膏的特性生石膏(CaSO4·2H2O)加熱到107~130℃，失去3/4的結晶水為熟石膏［CaSO4)2·H2O］，熟石膏遇水可重新結晶而硬化。石膏類型:石膏托、管型石膏、石膏圍領、上臂石膏、前臂石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、髖人字石膏等。石膏粉浸濕到硬固需10-20分鐘，完全干固需24-72小時。石膏粉應密閉保存。石膏不透X線。24石膏在骨科的應用范圍25石膏固定前準備用物準備:石膏卷、帶、面盆或水桶、棉織套、紙棉、氈、必要時備木棍。病人體位:將肢體放在功能位。皮膚的護理:肢體皮膚清潔，但不需剃毛。有傷口，先換藥，不用膠布固定。骨突部加襯墊:常用棉織套、紙棉、氈、棉墊等物，保護骨突部，預防四肢體端發(fā)生血循環(huán)障礙。26固定肢體關節(jié)于功能位或所需的特殊位置。浸放石膏卷:雙手將石膏卷平放并完全浸沒在40℃左右的溫水桶內，待停止冒氣泡時取出，向中間擠壓出過多水分。每次只能放一個石膏卷入水桶，取出時勿將水滴到未用的石膏繃帶上，以免形成壓迫點。制作石膏條:將水中取出的石膏繃帶迅速攤開，按所需長度來回折疊約6層為一條。27包石膏繃帶右手握石膏卷，左手撫貼開端部分于肢體上，右手握卷由近向遠迅速將石膏繃帶向前滾動，左手隨即按撫妥貼。注意松緊適宜、每一圈蓋住上一圈1/3、遇周徑不勻左手打褶裥、一般包5-7層，但繃帶邊緣、關節(jié)部及骨折部多包2-3層。包扎完畢適當捏塑、修理和包邊，四肢應露出指趾端。28石膏的剪開、開窗、拆除剪開:當石膏擠壓或肢體腫脹導致血循環(huán)障礙時應剪開石膏減壓，剪開前先標記，助手固定石膏并向下壓軟組織以增大間隙。石膏干固堅硬可用10%過氧化氫或食醋浸潤軟化。開窗:檢查傷口、拆除縫線、傷口換藥或解除骨突壓迫須開窗。沿標示斜切開窗，開窗后需修齊邊緣。窗口須棉花填塞或將石膏復原繃帶加壓包扎，以防軟組織外突。拆除:用石膏刀剪剖開石膏，再用撐開器撐開即可拆除，也可用浸泡法。29石膏固定并發(fā)癥骨筋膜室綜合征壓瘡廢用性骨質疏松關節(jié)僵硬化膿性皮炎石膏綜合征:石膏背心固定后，病人呼吸困難、胸悶及腹痛、腹脹、嘔吐。30小夾板固定適用于四肢閉合性骨折。夾板不超過骨折上、下關節(jié)。用三個加壓墊，形成三點擠壓的杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨墊。小夾板固定能有效地防止再移位，能在固定期內及時進行關節(jié)功能鍛煉。不妨礙肌肉收縮，利于骨折愈合。小夾板固定具有固定確實，骨折愈合快，功能恢復好的優(yōu)點。可因綁扎太松或襯墊不當而失去固定作用，或綁扎太緊而產生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體壞疽等。31小夾板固定加墊3233移動病人時要防止骨折再移位。抬高患肢，注意觀察近側肢體的顏色、溫度、感覺、腫脹及活動功能等。橫帶松緊度以上下移動1cm為宜。發(fā)現(xiàn)紙壓墊變位或骨折再移位，應及時調整。復位后及最初一周應X線檢查有無移位，2周后不再移位可重新調整和固定。鼓勵病人早期功能鍛煉。警惕受壓部位發(fā)生壓瘡，發(fā)現(xiàn)有缺血性攣縮，應松動橫帶，詳查傷肢。34牽引固定35皮膚牽引skintraction用膠布貼于遠端肢體皮膚或用泡沫塑料布包壓傷肢皮膚，利用肌肉在骨骼上的附著點，牽引力傳遞到骨骼，故又稱間接牽引。牽引重量＜5kg，牽引時間＜2～4周。適用于兒童及老年患者。膠布牽引多用于四肢，如小兒股骨干骨折用垂直懸吊皮牽引，肱骨髁上骨折用鄧樂普牽引。363738兜帶牽引枕頜帶牽引:適用于頸椎骨折、脫位、頸椎間盤突出癥和神經根型頸椎病。牽引重量3-10kg。骨盆帶牽引:適用于腰椎間盤突出癥及腰神經根刺激者。骨盆懸吊牽引:適用于骨盆骨折有移位者。39骨盆懸吊牽引40骨牽引把不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過牽引鋼針直接牽引骨骼，稱為直接牽引。重量為體重的1/7～1/8（約15-20kg），牽引時間可長到2～3月。適用于一切有移位的成人骨折。常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結節(jié)，股骨髁上以及跟骨。414243保持有效牽引牽引重量不可隨意放松或減輕。牽引重錘應保持懸空，如墜落在地或傍靠床欄都失去牽引作用，應及時糾正。定期測定患肢長度并與健側對比。不隨意放松牽引繩，被服、用物不可壓在牽引繩上。牽引繩要與患肢在一條軸線上，牽引繩不可脫離滑輪。保持反牽引，床尾應抬高，皮牽引抬高10～15cm，骨牽引抬高20～25cm，而顱骨牽引則抬高床頭。牽引中，頭或腳抵住了床頭和床尾，失去身體的反牽引作用，應及時糾正。皮牽引:注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并整理。骨牽引:顱骨牽引時注意定期擰緊牽引弓的螺母，防止脫落。44預防并發(fā)癥垂足畸形:腓總神經受壓及跟腱攣縮致垂足畸形。膝外加棉墊防止受壓，用托腳板保持踝關節(jié)至90°，踝關節(jié)活動等可預防。壓瘡:保持床單位整潔、干燥。骨隆突處加墊并早晚用50％酒精按摩，搽涂滑石粉，每日溫水擦洗。呼吸、泌尿系感染:鼓勵患者利用牽引架上拉手抬起上身，練習深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背。多飲水排凈膀胱尿液。便秘:調節(jié)飲食，多進植物纖維。腹部按摩。緩瀉劑。骨牽引時防止感染:用75％酒精每日2次點滴針孔處。防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上。關節(jié)僵硬:鼓勵并協(xié)助病人主動被動活動、關節(jié)活動和按摩，同時可預防血栓性靜脈炎。4546功能鍛煉早期:傷后1～2周，主要形式是患肢肌肉舒縮活動。原則上，骨折部上下關節(jié)暫不活動。促進患肢血液循環(huán)，利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關節(jié)僵硬。中期:兩周以后骨折端已纖維連接，逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除肌肉舒縮外，在健肢或醫(yī)護人員的幫助下逐步活動上、下關節(jié)，動作應緩慢，活動范圍應由小到大。后期:骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強患肢關節(jié)的主動活動鍛煉。47開放性骨折正確辯認開放骨折的皮膚損傷。徹底清創(chuàng)。采取可靠的手段固定骨折端。采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。合理使用抗生素、TAT。48上肢骨折(Fractureoftheupperlimb)鎖骨骨折(Clavicularfracture)鎖骨呈“S”形。骨折多因間接暴力造成。多發(fā)生兒童及青壯年。多為斜形或橫行，多見于中段；直接暴力多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。易并發(fā)氣胸、鎖骨下動脈傷、臂叢神經傷。

49鎖骨骨折復位法“8”字形繃帶固定治療:青枝骨折用三角巾懸吊。“8”字石膏繃帶固定1～2周。或開放復位內固定。50肱骨外科頸骨折(Surgicalneckfracture)

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結節(jié)之下，胸大肌止點之上，最易骨折故名為外科頸骨折。好發(fā)于中老年人。肱骨外科頸內收型骨折肱骨外科頸外展型骨折51臨床癥狀傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關節(jié)活動受限。大結節(jié)下方骨折處有壓痛。肩部正位X片可顯示外展或內收骨折類型。肱骨外科頸骨折應與肩關節(jié)脫位鑒別。肩外形肘腕貼胸試驗肱骨頭位置肩關節(jié)脫位方肩陽性(不能同時貼胸)移位外科頸骨折正常陰性(能同時貼胸)正常52外展型骨折

內收型骨折內收型骨折53治療無移位:三角巾懸吊外展型:(遠端外展)腋下放墊，貼胸石膏內收型:(遠端內收)外側放墊，貼胸石膏或肩人字石膏外展型骨折復位法內收型骨折復位法54外展架固定

5556肱骨干骨折

(Fractureofhumeralshaft)

肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上2cm內的骨折。肱骨中下1/3骨折容易合并橈神經損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關節(jié)不能伸直等。直接暴力:多為粉碎或橫型骨折。間接暴力:多為斜型或螺旋型。上段骨折遠端外上移位中段骨折遠端內上移位—易橈神經傷下段骨折各種移位—易骨不連57肱骨干骨折三角肌止點以上骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內移位，骨折遠端受三角肌牽拉向上外移位。58橈神經損傷、垂腕畸形59肱骨干骨折治療手法復位小夾板固定:麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復位，小夾板固定。切開復位、內固定反復手法復位失敗分離移位，或骨折斷端之間有軟組織嵌入合并神經血管損傷8-12小時污染不重的開放型骨折同一肢體多發(fā)性骨折骨折不愈合影響功能的畸形愈合。60肱骨干上1/3骨折復位法肱骨干中1/3骨折復位6162肱骨髁上骨折

(Supracondylarfracture)

5-12歲兒童多見。伸直型最多見，占90％以上。間接暴力(跌倒:肘伸直或半屈，手著地)近端向前下，遠端向后上，骨折線斜向后上。骨折近段常損傷正中神經和肱動脈。骨折時，還可伴有側方暴力，又分尺偏型和橈偏型。屈曲型:較少見。間接暴力(跌倒:肘屈，肘著地)近端向后下，遠端向前上，骨折線斜向前上。粉碎型:成年人。分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。63伸直型肱骨髁上骨折近折端向前下方，遠折端向后上方移位，同時還可能發(fā)生尺側和橈側移位近折端可壓迫肱動脈、正中神經、橈神經64肱骨髁上骨折左肘關節(jié)正(A)側(B)位顯示肱骨髁上骨折，斷端向背外上側移位，骨折累及肱骨髁間65肱骨髁上骨折臨床及鑒別兒童外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經損傷。和肘關節(jié)脫位鑒別:肱骨髁上骨折(伸直型)

肘關節(jié)脫位肘關節(jié)部分活動

肘后三角正常上臂短縮，前臂正常

肘關節(jié)不能活動

肘后三角有變化

上臂正常，前臂短縮66肱骨髁上骨折治療1.手法復位小夾板固定67鄧樂普牽引滑動懸吊牽引骨折超過24～48小時。軟組織嚴重腫脹，有水泡不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)者。6869肱骨髁上骨折并發(fā)癥及后遺癥70前臂骨筋膜室綜合癥71肱骨髁上骨折重點分類及治療伸直型:遠端后上移位—石膏固定過屈曲位屈曲型:遠端前上移位—石膏固定半伸直位并發(fā)癥早期:肱動脈、正中N、尺N傷、缺血攣縮晚期:肘內翻、移位骨化、關節(jié)僵硬與肘關節(jié)后脫位鑒別:肘外形、肘后三角、肘功能缺血攣縮與筋膜間室綜合征鑒別:缺血攣縮:劇痛、麻木、感覺異常、蒼白、脈搏減弱筋膜間室綜合癥:劇痛、壓痛、被動牽拉痛、腫脹、運動感覺障礙、脈搏減弱或消失72尺橈骨干骨折

(Fractureoftheradiusorulna)雙骨折常見，青少年多。重迭、成角、旋轉及側方移位。骨折原因和類型:直接暴力:同一平面橫型或粉碎。間接暴力:橈骨為橫型或齒狀，尺骨為短斜型。扭轉暴力:雙骨螺旋骨折。由尺骨內上斜向橈骨外下，尺骨在上，橈骨在下。方向一致、成角相反、平面不同、復位困難。直接暴力間接暴力扭轉暴力73尺橈骨干骨折分類橈骨干單骨折中上1/3，近端旋后，遠端旋前中下2/3，近端中位，遠端旋前尺骨干單骨折移位小尺橈骨干雙骨折側方、成角、重迭、旋轉治療手法復位，長臂石膏固定功能位并發(fā)癥正中神經傷、尺神經傷、橈神經傷、缺血攣縮74橈骨干骨折幼兒多為青枝骨折。成人橈骨上1/3骨折，近段后旋，遠端旋前。橈骨中下2/3骨折，近段中立，遠段旋前。尺骨干骨折極少見，直接暴力，移位較少。75尺橈骨干骨折外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉受限。完全骨折有骨擦音。X片確診，應包括上下尺橈關節(jié)。注意有無關節(jié)脫位。手法復位外固定:首先采用分骨方法，然后用提按、折頂、搖擺等。切開復位固定。

76尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導，故稱孟氏骨折(Monteggiafracture)。多間接暴力。分類:伸直型、屈曲型、內收型。臨床表現(xiàn)及診斷:外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形?？擅矫摮龅臉锕穷^。前臂旋轉受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。X片必須包括肘關節(jié)。并發(fā):橈神經傷治療:手法復位外固定切開復位內固定陳舊性孟氏骨折處理伸直型

屈曲型77孟氏骨折原因及類型伸直型(兒童)間接暴力(跌倒:肘伸直，前臂旋后，掌著地)橈骨頭掌橈側脫位，尺骨上1/3掌橈側成角。屈曲型(成人)間接暴力(跌倒:肘微屈，前臂旋前，掌著地)橈骨頭背橈側脫位，尺骨上1/3背橈側成角。內收型(幼兒)間接暴力(跌倒:肘伸直，前臂內收，掌著地)橈骨頭橈側脫位，尺骨上1/3輕度橈側成角。7879橈骨干下1/3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位

蓋氏骨折(Galeazzifracture)80橈骨下端骨折(Fracturesatthelowerendoftheradius)

橈骨遠端2～3cm范圍內骨折，中老年人多見。伸直型骨折(Colles骨折)最常見，間接暴力。跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。多橫形。骨折遠段向背側，橈側移位，近段向掌側移位。

屈曲型骨折(Smith骨折)較少見。又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側移位，骨折近端向背側移位。伸直型骨折屈曲型骨折81臨床表現(xiàn)及診斷腕部腫脹，疼痛，活動受限。伸直型可見餐叉狀及槍刺樣畸形。量尺試驗:尺骨莖突和橈骨莖突在同一平面，量尺試驗陽性。放量尺在肱骨內上髁和小指尺側，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右。橈骨下端骨折后減少。X線確診。1.正常2.科雷氏骨折量尺與尺骨莖突間距離縮短A.橈骨正常尺側斜度B.尺側傾斜度減少C.橈骨關節(jié)面正常掌側傾斜度D.橈骨關節(jié)面反常傾斜度82橈骨下端骨折治療手法復位小夾板或石膏固定1.牽抖復位法2.提按復位法83固定小夾板或石膏固定6～8周。Colles骨折復位后石膏固定橈骨下端伸直型骨折固定84橈骨下端骨折85下肢骨折FractureofLowLimb下肢因走路和負重，需要高度的穩(wěn)定性。兩下肢應等長，若相差2厘米以上，就會影響走路。下肢骨折特點：對復位的要求要高，軸線對位力爭接近正常。固定時間較長，待骨愈合牢固后才開始負重。因股部肌肉發(fā)達，收縮力強，股骨骨折整復后，石膏或小夾板固定不易維持對位，需持續(xù)牽引。86股骨頸骨折fractureofthefemoralneck股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。以老年女性較多。老年人骨質疏松脆弱，只需很小的旋轉外力就能引起骨折。治療重難點:骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。髖關節(jié)前方有髂股韌帶及關節(jié)囊包繞，后、內、上方有坐股韌帶及關節(jié)囊包繞；而髖關節(jié)的后、外、下方無關節(jié)囊包繞87解剖特點股骨頸長約5厘米。股骨頸與股骨干構成頸干角(稱內傾角)，約125°～130°。大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成前傾角，正常為12°～15°。頸干角前傾角88股骨頭血供園韌帶支:園韌帶內小動脈，來自閉孔動脈，又稱內上骺動脈。骨干滋養(yǎng)動脈升支:沿股骨頸進入股骨頭。關節(jié)囊支:來自旋股內、外側動脈，是主要血供來源。旋股內側動脈損傷是股骨頭缺血性壞死的主要因素。骺外側A供應股骨頭4/5~2/3干骺端上側A干骺端下側A股深動脈旋股內側A旋股外側A→供應股骨頭小部分分支相互吻合，在股骨頸基底部形成動脈環(huán)。89股骨頭血供股A→股深A90股骨頭血供91股骨頭血供小凹A股骨干滋養(yǎng)A骺外側A干骺端上側A干骺端下側A92骨折類型及移位按骨折部位分:頭下型、經頸型均系囊內骨折易股骨頭缺血性壞死；基底型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳。遠端骨折線與髂嵴連線成Pauwels角:Ⅰ型Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；Ⅱ型Pauwels角30°～50°，Ⅲ型Pauwels角＞50°內收型，不穩(wěn)定。按骨折移位程度分:

GardenⅠ型，不完全骨折；

GardenⅡ型，完全骨折；GardenⅢ型，部分移位的完全骨折；

GardenⅣ型，完全移位的完全骨折。93頭下型對股骨頭血供影響最大94Pauwels角Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；Pauwels角＞50°內收型，不穩(wěn)定。95臨床表現(xiàn)及診斷老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動時明顯，不敢站立和行走。局部壓痛及軸向叩擊痛。

畸形:患肢屈曲、內收、外旋、短縮畸形。X線明確診斷。96外旋畸形97Bryant三角及Nelaton線異常98X線確診股骨頸骨折(基底型)股骨頸骨折(頭下型)99股骨頸骨折復位外固定:持續(xù)皮牽引:適用無明顯移位的外展嵌入型骨折?？雇庑P床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負重行走，6月后棄拐行走。三不:不側臥、不盤腿、不內收。骨牽引。1屈髖膝90°，沿股骨干縱向牽引；2內旋、外展患肢；3保持內旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋100101內固定X光配合，閉合復位內固定。內固定的形式類型:Smith-Petersen三刃釘內固定:1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘。滑動式內固定:壓縮釘或針可在套筒內滑動，當骨折線兩側有吸收時，釘向套筒內滑動縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。加壓式內固定:壓縮裝置能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert的螺絲栓(CorkscrewBolt)等。多針(或釘)內固定:插入2～4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等。102內固定方式三刃釘內固定滑動式內固定加壓式內固定多針內固定103104預后105股骨轉子間骨折部位:大、小轉子之間，其內為松質骨，是股骨干與股骨頸的交界處，承受的剪式應力最大。股骨矩:決定了轉子間骨折的穩(wěn)定性位于股骨頸、干連接處內后方的致密縱形骨板前緣與股骨上端前內側骨皮質的相連后緣與股骨上端外后側相連上極與股骨頸后側骨皮質融合下極與股骨干后內側骨皮質融合106病因與分類病因:間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉，過度外展或內收位著地直接暴力:側方著地，大轉子直接撞擊病理性骨折:骨的囊性病變分類:據股骨矩是否完整分為:穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整107Tromzo-Evans分類Ⅰ型:單純的，骨折線由外上向下，無移位Ⅱ型:Ⅰ型+移位+小轉子撕脫骨折，但股骨矩完整Ⅲ型:Ⅱ型+小轉子轉折+移位，累及股骨矩，常伴有轉子間后部骨折Ⅳ型:伴有大、小轉子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉子冠狀面的骨折Ⅴ型:反轉子間骨折，骨折線由內上斜向下外，可伴小轉子骨折，股骨矩破壞108臨床表現(xiàn)和診斷轉子區(qū)腫痛瘀斑下肢不能活動轉子間壓痛下肢外旋可達90°軸向叩擊痛陽性下肢短縮X線片109治療110股骨干骨折fractureofthefemoralshaft

股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，多見于青壯年。直接暴力:粉碎、橫行。間接暴力:斜形或螺旋形。旋轉暴力:兒童，斜形、螺旋或青枝骨折。骨折中下1/3交界處為最多上1/3或下1/3次之。111股骨干骨折移位情況上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，遠段向上、向后、向內移位，導致向外成角和縮短畸形。中1/3向外成角。下1/3骨折段，遠折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動脈、坐骨神經。近折端向前上移位。112臨床表現(xiàn)與診斷嚴重的外傷史骨折部疼痛劇烈、脹腫、皮下瘀斑局部成角短縮，旋轉畸形局部壓痛、骨擦音(感)注意合并傷和休克

X線確診113治療Bryant氏皮牽引3歲以內兒童。重量約1-2公斤牽引3～4周5～6周后負重。保持臀部離開床面。114＜12歲兒童。膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引。動滑車皮膚牽引法(Russell氏法)115脛骨結節(jié)骨牽引成人。脛骨結節(jié)穿針托馬氏架平衡牽引，復位固定雙重作用。牽引4～6周，髖人字石膏4～8周。116117髓內針118股骨干骨折切開復位內固定119髕骨骨折直接暴力:粉碎性骨折。間接暴力:股四頭肌強烈收縮髕骨橫形骨折。膝關節(jié)腫脹、疼痛，活動困難，不能自動伸直。橫斷骨折可摸出骨折間凹陷。X線確診。120治療121122脛骨平臺骨折

脛骨上端與股骨下端接觸面為脛骨平臺，其上覆有內、外側半月板，中央有前交叉、后交叉韌帶附著，兩側有內、外側側副韌帶。脛骨平臺骨折時，常伴發(fā)韌帶及半月板的損傷病因:直接暴力間接暴力:高處墜落，足先著地，再向側方倒下分類:①單純脛骨外髁劈裂骨折②外髁劈裂+平臺塌陷③平臺中央塌陷④內側平臺骨折(內髁劈裂或內側平臺塌陷)⑤脛骨內、外髁骨折⑥脛骨平臺骨折+脛骨干骺端或脛骨干骨折123臨床表現(xiàn)膝關節(jié)腫脹，瘀斑膝關節(jié)活動受限局部壓痛、骨擦音(感)X線片124治療治療目的:恢復關節(jié)面的平整和韌帶的完整性。單純劈裂:無明顯移位，下肢石膏固定4-6W移位明顯，切開復位＋內固定劈裂+平臺塌陷→切開復位，植骨+內固定脛骨髁中央的骨折①<1cm的塌陷→石膏固定②>1cm的塌陷，或有膝關節(jié)不穩(wěn)定者→切開復位，植骨脛骨內側平臺骨折①無移位→石膏固定4-6W②伴骨折塌陷或合并交叉韌帶損傷→切開復位植骨Ⅴ型骨折→切開復位，內固定Ⅵ型骨折→切開復位，內固定125脛腓骨干骨折fractureofthetibiaandfibula

四肢最常見的骨折之一，青壯年和兒童。脛骨內側緊貼皮下，直接暴力常引起開放性骨折。直接暴力:橫斷或粉碎型；間接暴力:斜型或螺旋型；126脛腓骨干骨折特點

兒童脛腓骨“青枝骨折”；長跑運動員可見腓骨的“疲勞性骨折”。脛骨上1/3骨折易壓迫動脈脛骨中1/3骨折易骨筋膜室綜合征脛骨中下1/3骨折易骨延遲愈合或不愈合。脛腓骨多不在同一平面骨折，治療較困難。腓骨承重1/6，較多肌肉附著，骨折較少，骨折線常高于脛骨，上段骨折易傷腓總神經。127解剖脛骨:①脛骨干橫切面呈三角棱形，中、下1/3交界處，變?yōu)樗倪呅?，交界處好發(fā)骨折②脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚③脛骨上、下端的關切面相互平行④脛骨嵴是進行手法復位的重要標志脛骨的營養(yǎng)血管:從脛骨干的中上1/3交界處進入骨內若骨折位于中、下1/3→脛骨下1/3的血供↓→下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。脛骨下1/3幾乎無肌肉附著。腓骨:承受1/6的負重腘動脈:穿過比目魚肌腱處血管固定，故脛骨上1/3骨折，可致脛后動脈損傷。腓總神經繞腓骨頸下行小腿骨筋膜室:由小腿筋膜，脛骨、腓骨與脛、腓骨之間的骨間膜構成。128臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹、功能障礙。患肢短縮或成角畸形，反?；顒?，骨擦感，開放骨折可見骨斷端。注意是否合并腓總神經、脛前(后)動脈損傷，檢查有無足背動脈搏動減弱、足部感覺障礙。脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加—骨筋膜室綜合征。X線確診129X線確診130治療治療目的:恢復脛骨下、下關節(jié)面的平行關系恢復肢體長度脛腓骨雙骨折無移位→小夾板成石膏固定6-8W有移位橫形或短斜骨折→手法復位＋小夾板或石膏固定6-8W不穩(wěn)定的脛腓骨雙骨干→跟骨牽引4～6公斤，6W，改行小腿功能支架或石膏固定牽引時間不宜過長、過重，因易延遲愈合。單純脛骨骨折→石膏固定6-8W單純腓骨骨折→石膏3-4W131切開復位內固定132骨外穿針固定法1902年Charnley創(chuàng)用膝關節(jié)加壓固定1934年Roger-Anderson改進骨外穿針固定近年改進Hoffmann氏器械。在骨折近段及遠端各用二根史氏針貫穿骨骼，外用調節(jié)連接器控制，以使骨折復位，加壓融合，也可撐開延長。適用于開放骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折。133134踝部骨折踝部損傷平時多見，以踝部韌帶損傷為最多。常在行軍、勞動和體育鍛煉時發(fā)生。踝關節(jié)跖屈時，距骨體與踝穴的間隙增大，踝關節(jié)相對不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折。多由間接暴力引起。外翻骨折和內翻骨折。外翻骨折內翻骨折135雙踝骨折內踝并腓骨下端骨折136診斷治療137跟骨骨折138跖骨骨折病因:直接暴力間接暴力疲勞骨折臨床表現(xiàn)和診斷:局部腫痛，瘀斑，壓痛X線片治療:無移位的單一跖骨干骨折→石膏固定4W有移位的跖骨骨折(2～4跖骨骨折向下、向后移位前足血運障礙)→手法復位＋石膏外固定→手法復位失敗，則切開復位內固定139趾骨骨折病因:直接暴力治療:無移位的趾骨骨折→休息2-3W有移位的趾骨骨折→手法復法+膠布或石膏固定140脊柱脊髓損傷解剖要點脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結而成。頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。141脊髓節(jié)段與椎體平面關系142損傷類型及病理脊椎骨折fractureofthespine:脊柱骨折根據受傷時暴力作用的方向:屈曲型，最常見，常發(fā)生于胸腰段椎骨。伸直型，少見。屈曲旋轉型損傷，有關節(jié)突骨折及脫位。垂直壓縮型，骨折塊常壓迫脊髓。根據骨折后的穩(wěn)定性:穩(wěn)定型，椎體壓縮高度未超過1/3。不穩(wěn)定型，椎體壓縮高度超過1/3。按部位分類:可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。143Armstrong-Denis分類目前國內外通用的分類。三柱理論:將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小。爆裂骨折。前中柱受壓爆裂。后柱斷裂。致棘間韌帶或棘突水平橫斷，Chance骨折。骨折脫位。脊柱三柱完全斷裂，前縱韌帶完好。旋轉損傷。椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。壓縮骨折合并后柱斷裂。暴裂骨折合并后柱斷裂。144頸椎骨折脫位類型頸3～7可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由于一側或二側小關節(jié)交鎖所致；環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折(Jefferson骨折)；樞椎可發(fā)生鑿狀突骨折及伸展型絞刑者骨折(Hangman’s骨折)。C1-2脫位。145脊柱脫位146脊髓損傷(SpinalInjury)類型脊髓休克:又叫脊髓震蕩。損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能可不完全喪失。馳緩性癱瘓可在數(shù)日內自行恢復。球海綿體反射或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。脊髓損傷:脊髓受壓、部分挫裂、完全橫斷。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。損傷平面以下感覺、運動和反射完全或部分喪失?？赡蜾罅艋蚴Ы?。馬尾損傷:腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾。根據損傷程度可以是完全性癱瘓，也可不完全癱瘓。147脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn)外傷史。受傷局部疼痛，活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部腫脹、壓痛、胸腰段損傷后突畸形。腹膜后血腫刺激植物神經，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛等，需與腹腔臟器損傷相鑒別。合并脊髓和神經根損傷:損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害。148感覺障礙脊髓感覺水平皮膚標志:損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及位置覺消失。參照脊神經皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面(表)。頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側T4乳頭線L2大腿內側S1足外側C6拇指T6劍突L3膝內側S2大腿后側C7中指T10臍L4踝內側C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周149運動障礙脊髓休克，肌力減退，軟癱，反射消失。脊髓橫斷上運動神經元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。表。頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌150括約肌功能障礙尿潴留，充溢性尿失禁。骶髓以上損傷，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。損傷平面在園錐部骶髓或骶神經根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(腹部用手擠壓)或用導尿管來排空尿液。便秘和大便失禁。151不完全性脊髓損傷損傷平面遠側脊髓運動或感覺有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。有以下幾型:脊髓前部損傷:損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。脊髓中央性損傷:頸髓損傷時多見。上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。脊髓半切綜合癥(Brawn-Se