中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫

2024/2/1211中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水腫中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程組中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第1頁。2第五章腎系病證一、腎與膀胱的生理腎：人體生命之源，先天之本主藏精主水液主納氣主骨生髓開竅于耳及二陰膀胱：貯尿與排尿1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第2頁。3

二、腎與膀胱的病理藏精失常：遺精陽痿不育腎不主水：水腫淋證癃閉關(guān)格腎不納氣：喘促膀胱氣化不利：癃閉淋證膀胱不約：遺尿小便失禁

2中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第3頁。

第一節(jié)水腫

【概說】

一、概念：水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。（嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。）

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二、證候特征

1、局部全身2、水腫部位對稱3、有陰水、陽水之分4、嚴(yán)重者伴胸水、腹水4中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第5頁。6

三、古代文獻(xiàn)的有關(guān)認(rèn)識《內(nèi)經(jīng)》：風(fēng)水、石水、涌水。風(fēng)水：多由風(fēng)邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)失司，水氣不行而潴留體內(nèi)所致，水腫以頭面為著。石水：由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現(xiàn)為少腹腫大且堅(jiān)如石，腹?jié)M不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。5中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第6頁。7

《金匱要略》：風(fēng)水皮水正水石水黃汗

皮水：由于脾虛濕盛,水溢皮膚,雖無表證但脈亦浮，其水氣在表。

正水：水腫的一種,多由脾腎陽虛,水停于里上迫于肺所致。癥見全身水腫，腹?jié)M，喘急等。

黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁，由風(fēng)、水、濕、熱交蒸溢滲所致。

從五臟發(fā)病的機(jī)制及其證候，分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。6中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第7頁。8

宋·嚴(yán)用和：陰水、陽水兩大類陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來沉遲，舌質(zhì)淡胖等。陽水：水腫之屬實(shí)屬熱者，頭面先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿，苔膩脈數(shù)等。

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水腫陽水和陰水鑒別陽水陰水病因風(fēng)邪、瘡毒、水濕飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損病程、病勢短、急長、緩病性屬表、屬實(shí)屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜浮腫部位頭面部明顯下肢為甚皮膚顏色光亮而薄萎黃灰滯凹陷性按之易復(fù)按之難復(fù)8中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第9頁。10

《內(nèi)經(jīng)》：

“平治與權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”《金匱要略》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”《仁齋直指方》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫?！夺t(yī)學(xué)入門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說。9中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第10頁。11

四、本病證與西醫(yī)學(xué)的聯(lián)系水腫全身性水腫局限性水腫腎性水腫心性水腫肝性水腫營養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌性水腫特發(fā)性水腫藥源性水腫血栓靜脈炎或大靜脈栓塞局部淋巴回流障礙局部血管神經(jīng)性水腫局部感染炎癥過敏10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第11頁。12

【病因病機(jī)】一、病因（一）風(fēng)邪襲表——肺失通調(diào)（二）瘡毒內(nèi)犯——損傷肺脾（三）外感水濕——脾陽受困（四）飲食不節(jié)——脾運(yùn)失?。ㄎ澹┓A賦不足久病勞倦—脾腎虧虛11中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第12頁。13

二、病機(jī)（一）水腫發(fā)病的基本病理變化：肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。（二）病位：在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎（三）病理因素：為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。

（四）水腫的病理性質(zhì)：有陽水、陰水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。

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?陰水陽水之間可相互轉(zhuǎn)化：陽水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽虛；或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉(zhuǎn)為陰水。陰水復(fù)感外邪或飲食不節(jié)，使腫勢加劇，呈現(xiàn)陽水的證候，而成本虛標(biāo)實(shí)之證。13中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第14頁。15

?水腫各證之間亦互有聯(lián)系：

風(fēng)水相搏證水濕浸漬

水濕浸漬證濕從寒化脾陽不振脾虛及腎腎陽虛衰濕從熱化濕熱壅盛濕熱壅盛證濕熱傷陰肝腎陰虛腎陽虛衰證陽損及陰陰陽兩虛14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第15頁。16

水腫轉(zhuǎn)歸:陽水易消：

向愈轉(zhuǎn)為陰水陰水難治：

脾腎衰微，水氣上犯

凌心犯肺

腎陽衰敗，濁毒內(nèi)閉

關(guān)格

膀胱氣化無權(quán)

癃閉

陽損及陰，陰虛陽亢

眩暈15中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第16頁。17

病因病機(jī)示意圖：

風(fēng)邪外襲

瘡毒內(nèi)歸

外感水濕

飲食不節(jié)

勞欲體虛

肺失通調(diào)

脾失轉(zhuǎn)輸腎失開合三焦水道不利肺脾腎功能失調(diào)風(fēng)水相搏濕毒侵淫水濕浸漬濕熱壅盛脾陽虛衰腎陽衰微瘀水互結(jié)水液潴留泛溢肌膚水腫16中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第17頁。18

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)1.水腫臨床表現(xiàn)2.相關(guān)病史3.理化檢查

（血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、心電圖、肝腎B超。查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型查抗核抗體、雙鏈DNA抗體）17中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第18頁。19

二、病證鑒別水腫與臌脹的鑒別：水腫鼓脹水停部位水液泛溢肌膚水液停聚腹腔腫勢起于頭面或下肢繼則全身浮腫嚴(yán)重時(shí)腹水單腹脹大，后期或可伴見輕度肢體浮腫腹壁青筋暴露無有主要病機(jī)肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中18中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第19頁。20

【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)：1.首先須辨陽水、陰水

2.辨外感和內(nèi)傷外感急、短、實(shí)，兼表證內(nèi)傷緩、長、虛，兼里證3.辨病變之臟腑（肺、脾、腎、心）

4.辨水腫之危候①正氣衰憊，濁邪上逆②水邪上凌心肺③脾腎敗絕，內(nèi)閉外脫19中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第20頁。21

二、治療原則：

發(fā)汗、利尿、瀉下逐水

陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主

陰水當(dāng)以扶正為主

虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施

活血化瘀法在水腫治療中的應(yīng)用20中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第21頁。22

三、分證論治：1．風(fēng)水相搏證（1）癥狀：主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，按之水腫凹陷易恢復(fù)。兼癥：惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利，伴咽喉紅腫疼痛，或兼惡寒，咳喘。舌脈：舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；舌苔薄白，脈浮滑或緊，亦可見沉脈。21中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第22頁。23

（2）證機(jī)概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。（3）治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。（4）方藥：越婢加術(shù)湯加減。麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍——疏風(fēng)宣肺；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子——淡滲利水；石膏、桑白皮、黃芩——清熱宣肺。22中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第23頁。24

2．濕毒侵淫證（1）癥狀：

主癥：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，身發(fā)瘡痍，甚者潰爛。兼癥：小便不利，惡風(fēng)發(fā)熱舌脈：舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第24頁。25

（2）證機(jī)概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停（3）治法：宣肺解毒，利濕消腫（4）方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲

麻黃、杏仁

桑白皮、赤小豆

銀花、野菊花

蒲公英、紫花地丁

清熱解毒

紫背天葵宣肺利水24中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第25頁。26

3．水濕浸漬證（1）癥狀：主癥：全身水腫，身體困重，下肢明顯，按之沒指，小便短少，起病緩慢，病程較長。兼癥：胸悶，納呆，泛惡。舌脈：苔白膩，脈沉緩。25中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第26頁。27

（2）證機(jī)概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。（3）治法：健脾化濕，通陽利水。（4）方藥：五皮飲合胃苓湯。桑白皮、陳皮、大腹皮茯苓皮、生姜皮蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果——燥濕健脾桂枝、白術(shù)、茯苓豬苓、澤瀉

——化濕行水——溫陽化氣行水26中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第27頁。28

4．濕熱壅盛證

（1）癥狀：

主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮。兼癥：胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)。舌脈：苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

27中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第28頁。29

（2）證機(jī)概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。（3）治法：分利濕熱。（4）方藥：疏鑿飲子。羌活、秦艽、大腹皮疏風(fēng)解表茯苓、防風(fēng)、生姜皮發(fā)汗消腫豬苓、茯苓、澤瀉椒目、赤小豆、黃柏商陸、檳榔、生大黃——通便逐水消腫

清熱利尿消腫28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第29頁。30

（二）陰水1．脾陽虛衰證（1）癥狀：

主癥：腰以下腫甚，按之凹陷不易起。兼癥：脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃神倦肢冷，小便短少。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。29中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第30頁。31

（2）證機(jī)概要：脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，土不制水。（3）治法：健脾溫陽利水。（4）方藥：實(shí)脾飲。干姜、附子、草果仁、桂枝——溫陽散寒利水白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗——健脾補(bǔ)氣茯苓、澤瀉、車前子、木瓜——利水消腫；木香、厚樸、大腹皮——理氣行水。

30中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第31頁。32

2．腎陽衰微證（1）癥狀：主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起。兼癥：腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或晄白，心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。

31中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第32頁。33

（2）證機(jī)概要：脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。（3）治法：溫腎助陽，化氣行水。（4）方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。附子、肉桂、巴戟、仙靈脾——溫補(bǔ)腎陽；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子——通利小便；牛膝——引藥下行。

32中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第33頁。34

3．瘀水互結(jié)證（1）癥狀：主癥：水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主。兼癥：皮膚瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。舌脈：舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。33中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1水腫全文共37頁，當(dāng)前為第34頁。35

（2）證機(jī)概要：血水瘀塞經(jīng)脈，三焦氣化不利。（3）治法：活血祛瘀，化氣行水。（4）代表方：桃紅四物湯合五苓散。當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血；益母草、紅花、莪術(shù)、桃仁——破血通絡(luò)；桂枝、附子——通陽化氣；茯苓、澤瀉、車前子——