婦產(chǎn)科學(xué)考試重點 知識點

緒論：

第三章女性生殖系統(tǒng)生理

1、婦女一生七個階段：體現(xiàn)下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退過程。

⑴.胎兒期(fetalperiod):從卵子受精至出生共266日。胚胎六周后原始性腺開始分化，

8至10周性腺組織出現(xiàn)卵巢結(jié)構(gòu)。

⑵.新生兒期(neonatalperiod)：出生后4周內(nèi)，由于脫離母體后女性激素水平迅速下降

可有生理性陰道出血)

⑶.兒童期(childhood)：新生兒期以后至12歲左右，此期生殖器為幼稚型，后期子宮、輸

卵管、卵巢逐漸由腹腔降至盆腔。

(4),青春期(adolescenceorpuberty):WH0規(guī)定10T9歲，以初次月經(jīng)來潮為標(biāo)志、乳

房發(fā)育等第二性征出現(xiàn)至生殖器官發(fā)育成熟，獲得性生殖能力的一段生長發(fā)育期。包括四個

階段：第一性征發(fā)育、第二性出現(xiàn)、生長加速(growthspurt)＞月經(jīng)來潮(menarche)。

⑸.性成熟期(sexualmaturity):卵巢功能成熟并有周期性激素分泌及排卵的時期稱性成熟

期，卵巢生殖機能與內(nèi)分泌機能最旺盛的時期，從18歲開始，歷時30年。此期婦女生育功

能最旺盛。

(6).絕經(jīng)過渡期(menopausaltransitionperiod):指卵巢功能開始衰退直至最后一次月經(jīng)

的時期。始于40歲以后，歷經(jīng)1-2年到10年不等，特點：卵巢功能逐漸衰退、卵泡數(shù)目減

少，發(fā)育不全。最突出的表現(xiàn)為月經(jīng)量減少.可有絕經(jīng)綜合征：潮熱出汗、情緒不穩(wěn)定不安、

抑郁或煩躁失眠等血管舒縮障礙和精神神經(jīng)癥狀。

⑺.絕經(jīng)后期(postmenopausalperiod)：絕經(jīng)后的生命時期，60歲后稱老年期(senility)

2、月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)

月經(jīng)(menstruation)的定義：隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落和出血，規(guī)律月

經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。

月經(jīng)初潮(menarche)：第一次月經(jīng)來潮，13?14歲左右(11?16歲)。

月經(jīng)周期：兩次月經(jīng)來潮第一日的間隔時間，一般為21?35日，平均28日，因人而異

月經(jīng)期：月經(jīng)持續(xù)的天數(shù)，一般為2?7日，多數(shù)為3?5日。

月經(jīng)量：平均30~50ml,超過80ml為病理狀態(tài)。經(jīng)量一般在經(jīng)期第2?3天最多。

月經(jīng)血的特征：暗紅色，不凝固。主要成分：血液、子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道

上皮細(xì)胞。

月經(jīng)期的癥狀：一般無特殊癥狀。可有輕度不適，一般不影響工作。痛經(jīng)

3、卵巢的功能及周期性變化

⑴.卵巢的功能：1.排卵一生殖功能

2.分泌性激素——內(nèi)分泌功能.卵巢合成及分泌的性激素均為雷體激素，主要有雌激素、

孕激素和少量的雄激素。

⑵.卵巢周期(ovariancycle):從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變

化稱卵巢周期。包括以下3期。

a卵泡的發(fā)育及成熟

始基卵泡竇前卵泡竇狀卵泡排卵前卵泡。始基卵泡(primordialfollicle)構(gòu)成:初級

卵母細(xì)泡+梭形或扁平細(xì)胞

竇前卵泡(preantralfollicle)構(gòu)成：發(fā)育中的卵細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、卵泡外膜(生長卵泡)

是初級卵泡發(fā)育完全的階段。出現(xiàn)三種特異性受體：FSH、E、A

竇狀卵泡(antalfollicle)：形態(tài)變化。形成卵泡腔和卵泡液；產(chǎn)生LH受體；雌激素(E)

增加

排卵前卵泡(reovulatoryfollicle)成熟月經(jīng)周期中，生長卵泡體積顯著增大，直徑可達(dá)

15?20nlm。卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡內(nèi)膜、顆粒細(xì)胞卵泡腔卵丘射冠透明帶卵

細(xì)胞

b排卵：多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天。排卵：卵細(xì)胞及其周圍的卵丘顆粒細(xì)胞一起被排出

的過程

排卵原理：a出現(xiàn)LH/FSH峰。b卵泡液內(nèi)酶的作用c卵泡液內(nèi)前列腺素F2a與組胺的作

用

排卵的時間：兩次月經(jīng)中間，一般在下次月經(jīng)來潮前14日左右

C黃體期：黃體形成及退化排卵日至月經(jīng)來潮為黃體期，為14日。

4.卵巢性激素的分類及來源，周期性變化

a.雌激素(estrogen,E)排卵前：卵泡內(nèi)膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞。排卵后：黃體細(xì)胞隨卵巢周期

的變化而變化、一卵巢周期中有2次分泌高峰；b.孕激素(progesteron,P)排卵后：黃體

細(xì)胞。排卵時開始產(chǎn)生只在排卵后7—8天形成1次分泌高峰；c.雄激素(androgen,A)門

細(xì)胞

5卵巢性激素的生理作用：

1.雌激素的生理作用子宮：層增厚、收縮力強、血運增加；子宮內(nèi)膜：增殖；宮頸：口松弛,

粘液增加、稀薄，拉絲度長；輸卵管：發(fā)育、收縮振幅加強；卵巢：進(jìn)卵泡發(fā)育；陰道及

外陰：上皮增生、角化、陰唇豐滿；乳腺：管增生、其他第二性征發(fā)育；下丘腦、垂體：

正、負(fù)反饋作用；代謝：進(jìn)水、鈉潴留，參與脂代謝；骨骼：進(jìn)骨鈣的沉積，維持骨代謝

2.孕激素的生理作用子宮：肌肉松弛；子宮內(nèi)膜：由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期；宮頸：頸口閉，粘

液變少、稠，拉絲度減少；輸卵管：抑制收縮振幅；陰道：上皮脫落加快；乳房：促進(jìn)腺泡

發(fā)育；下丘腦、垂體：主要為負(fù)反饋作用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：升高體溫作用；代謝：促進(jìn)水、

鈉的排泄

3.雄激素的作用女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮(1)為雌激素的拮抗物；(2)促進(jìn)外

生殖器及第二性征的發(fā)育；(3)影響機體代謝功能

4.雌激素和孕激素的相互作用協(xié)同作用：生殖器官發(fā)育、乳房發(fā)育。拮抗作用：子宮內(nèi)

膜生長、子宮收縮、輸卵管的蠕動、宮頸粘液的變化、陰道上皮的變化，水、鈉的代謝

6、下丘腦一垂體一卵巢軸Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis(HP0A)：下丘腦分泌促

性腺激素釋放激素通過調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的分泌來調(diào)節(jié)卵巢功能。而卵巢分泌的性激素對

下丘腦-垂體又有反饋調(diào)節(jié)作用，三者之間相互調(diào)節(jié)、相互影響形成一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)

分泌系統(tǒng)稱為下丘腦垂體卵巢軸

7、在月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜可分為幾期

⑴.增殖期：（proliferativephase）

（2）.分泌期（secretoryphase）

⑶.月經(jīng)期

妊娠生理

妊娠（pregnancy）是胚胎（embiryo）和胎）兒（fetus）在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。即從成熟

卵受精到胎兒及其附屬物從母體排除的過程。

受精卵著床的四個條件：（1）透明帶消失；（2）囊胚（胚泡）內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)

細(xì)胞；（3）囊胚（胚泡）和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)子宮有一個極短的敏感期允

許受精卵著床；（4）孕婦體內(nèi)必須有足夠量的孕酮

胎兒循環(huán)系統(tǒng)的特點：

解剖學(xué)特點:①臍靜脈一條（生后閉鎖為肝圓韌帶、靜脈韌帶）②臍動脈兩條（生后閉鎖為腹下

韌帶）③動脈導(dǎo)管位于肺動脈及主動脈弓之間，（生后閉鎖為動脈韌帶）④卵圓孔開放生后6

個月完全閉鎖

血循環(huán)特點：

A:一支直接來自胎盤的血液（含氧量較高）進(jìn)入胎兒體內(nèi)分為3支：1、入肝2、一支與門

靜脈匯合入肝3、一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈

B:心房間隔-卵圓孔開放；主、肺動脈之間一動脈導(dǎo)管開放;臍靜脈與下腔靜脈之間一靜脈

導(dǎo)管開放。上述解剖特點決定一胎兒體內(nèi)無純動脈血，均為動、靜脈混合血

C:血流由臍靜脈一胎兒循環(huán)一臍動脈：其血流優(yōu)先保障胎兒心、腦、肝及上肢血供。注入

肺及身體下半部的血液，含氧量及營養(yǎng)較少。

胎兒出生后血液循環(huán)的變化：

1、臍靜脈閉鎖成為臍至肝的肝圓韌帶

2、臍動脈大部分閉鎖成為臍外側(cè)裳，僅近側(cè)段保留成為膀胱上動脈；

3、肝的靜脈導(dǎo)管閉鎖成為靜脈韌帶

4、動脈導(dǎo)管因平滑肌收縮而呈關(guān)閉狀態(tài)，出生后2?3個月完全閉鎖，成為動脈韌帶；5、

約出生后半年卵圓孔完全關(guān)閉。

胎兒血循環(huán)：胎盤一臍靜脈（含氧豐富）一胎兒循環(huán)一臍動脈一胎盤

胎盤的功能：代謝功能：包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物；防御功能：

胎盤屏障；合成功能：激素（雌激素，孕激素，HCG,HPL）,酶（縮宮素酶，耐熱性堿性磷

酸酶）；免疫功能：合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面有一層類纖維蛋白物質(zhì)沉積，構(gòu)成免疫屏障

羊水的作用1.保護母體：減少胎動時的不適感；臨產(chǎn)時，擴張宮口；破膜后羊水可沖洗陰

道，預(yù)防感染；防止胎體粘連2.保護胎兒：保持羊膜腔內(nèi)恒溫、壓；保持胎兒水平衡；避

免胎兒損傷及臍帶受壓3.產(chǎn)前診斷

妊娠診斷

早期妊娠的診斷：早期妊娠：廣13周中期妊娠：14~27周晚期妊娠：28周及以后

癥狀：停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻

體征：子宮增大Hegar'ssign乳暈著色

輔檢：pregnancytest10日血hcg>5

超聲檢查：最早在孕4?5周可見妊娠囊；孕5周可見胎芽，孕8周可見原始心管搏動；孕

8周后測量胎兒頭臀長度能準(zhǔn)確地估計孕周

其他檢查：宮頸粘液、BBT、孕激素試驗

二、中、晚期妊娠的診斷

［病史與體征］子宮增大

不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長度

胎動若胎動N30次/12小時或N4次/小時為正常；若連續(xù)2日胎動W3次/小時則

為異常。

胎兒心音正常胎心率在11。?160bpm,<110bp111或>160bpm表示胎

心率異常

［輔助檢查］超聲檢查、胎兒心電圖

一、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢

胎產(chǎn)式(fetallie)胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系

胎先露(fetalpresentation)最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露

胎方位(fetalposition)胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位(簡稱胎位)各種

胎先露均以一個特定部位作為指示點。枕先露以枕骨(0)、面先露以須骨(M)、臀先露以舐骨

(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)為指示點。根據(jù)指示點與母體骨盆的關(guān)系而有不同的胎位。如：

胎兒的枕骨位于母體骨盆左前方的為枕左前位。

產(chǎn)科并發(fā)癥

第一節(jié)流產(chǎn)

1.流產(chǎn)定義(abortion)：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、陰道流血、腹痛。

早期流產(chǎn)(EarlyAbortion)：12周前終止者，臨床表現(xiàn)先陰道流血后腹痛

晚期流產(chǎn)(LateAbortion)：12?28周終止者，臨床表現(xiàn)先腹痛后陰道流血

自然流產(chǎn)(SpontaneousAbortion)

人工流產(chǎn)(ArtificialAbortion)

2.流產(chǎn)病因:a.胚胎染色體異常(數(shù)目or結(jié)構(gòu))b.母體因素(全身性疾病、內(nèi)分泌、免疫、

子宮、創(chuàng)傷、不良習(xí)慣)c.環(huán)境因素(輻射、鉛、加、苯、甲醛)

3.流產(chǎn)的診斷:a.病史：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、腹痛、陰道流血、妊娠產(chǎn)物排出

b.婦查：宮口情況、宮體大小、附件

c.輔查：B超、妊娠試驗(hCG)、血孕酮

4.流產(chǎn)臨床分型、臨床表現(xiàn)和處理

按照流產(chǎn)展的不同階段，可以分為以下四種臨床類型

a.先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)癥狀：停經(jīng)后少量陰道流血，后伴輕微下腹痛或腰背

痛。婦檢：宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，妊娠產(chǎn)物未排出。處理：臥床休息，禁

忌性生活黃體功能不全:黃體酮針等甲低：小劑量甲狀腺片血止B超是胚胎存活繼續(xù)妊娠臨

床癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良終止妊娠

b.難免流產(chǎn)(inevitableabortion)癥狀：陰道流血量增多陣發(fā)性下腹痛加劇可伴陰道流

液。婦檢：宮口擴張，妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮:大小與停經(jīng)周相符或略小。處理：盡

早使胚胎、胎盤組織完全排出

c不全流產(chǎn)(incompleteabortion)癥狀：子宮出血持續(xù)不止。婦檢：宮口擴張宮頸口持

續(xù)性血液流出，部分胚胎組織排出體外，部分組織殘留宮內(nèi)宮頸口子宮小于停經(jīng)周數(shù)。處理:

一經(jīng)確診，盡快清宮

d.完全流產(chǎn)(completeabortion)癥狀：陰道流血逐漸停止腹痛逐漸消失。婦檢：宮口關(guān)

閉，子宮接近正常大小。處理：不需特殊處理

5.特殊類型流產(chǎn)，診斷和處理

a.稽留流產(chǎn)(missedabortion),又稱過期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出。

典型癥狀：正常早孕，先兆流產(chǎn)有或無，子宮不增大反縮小，宮頸口未開，質(zhì)地不軟。處理:

刮宮術(shù)，術(shù)前排除凝血功能障礙。子宮小于12孕周，清宮術(shù)：輕柔操作，謹(jǐn)防子宮穿孔。

子宮大于12孕周，引產(chǎn)：催產(chǎn)素引產(chǎn)。

b.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrentspontaneousabortion,RSA)：指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3

次以上的自然流產(chǎn)早期流產(chǎn)。原因：黃體功能不足、甲低、染色體異常晚期流產(chǎn)原因：宮頸

內(nèi)口松弛、子宮肌瘤

處理：查明原因，若能糾正者應(yīng)于妊娠前治療；原因不明，補充黃體酮或HCG；保胎至妊娠

10周或超過以往流產(chǎn)的月份；臥床休息，禁止性生活；宮口松弛，于妊娠14T8周行宮頸

內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。

c.流產(chǎn)合并感染(septicabortion)：流產(chǎn)合并生殖器感染，各類流產(chǎn)多可發(fā)生。病史：停

經(jīng)史、早孕反應(yīng)、腹痛、陰道流血、妊娠產(chǎn)物排出，婦查、附件輔查。

治療原則:積極控制感染，盡快清除宮腔內(nèi)殘留物。陰道流血不多，控制感染后再刮宮。陰道

流血多，靜滴廣譜抗生素同時，用卵圓鉗鉗出大塊殘留組織；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感

染后徹底刮宮

第二節(jié)異位妊娠

6.異位妊娠的定義及分類。

異位妊娠(EctopicPregnancy):受精卵在子宮體腔以外著床。又稱宮外孕(Extrauterine

Pregnancy)根據(jù)受精卵種植的部位不同，分為：輸卵管妊娠(95%)、卵巢妊娠、宮角妊娠、

宮頸妊娠、腹腔妊娠等。是主要急腹癥和死因之一

7.輸卵管妊娠病因：輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部,其次是峽部，傘部及間質(zhì)部少見。病因：輸

卵管結(jié)構(gòu)和功能異常；輸卵管手術(shù)史；受精卵游走；避孕失?。篒UD、避孕藥；其他：輔助

生殖，內(nèi)異癥、子宮肌瘤等。

6.輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，診斷方法。

癥狀：1.停經(jīng)史：70~80%,一般1-2月

2.腹痛：隱痛、酸脹、撕裂痛肛門墜脹肩胛放射痛3.陰道流血：不規(guī)則，少，可伴

蛻膜管型或碎片4.暈厥與休克：與陰道流血量不成比例5.腹部包塊

體征：1.一般情況TPBP、貧血休克2.腹部檢查：腹膜刺激征移動性濁音下腹壓痛包塊

3.盆腔檢查：宮頸舉痛，子宮漂浮感，附件包塊等

診斷：典型臨床表現(xiàn)+輔助檢查(B超、妊娠試驗、腹腔穿刺、腹腔鏡檢查)

第三節(jié)妊娠期高血壓疾病

包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其

中妊娠期高血壓、子癇是妊娠期特有的疾病。本病多發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋

白尿為主要特征。

高危因素:初產(chǎn)婦、孕婦低齡（＜18歲）、高齡（N40歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及

家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、糖尿病、肥胖、低社會經(jīng)濟狀況等。

病因：1.子宮螺旋小動脈重鑄不足2.炎癥免疫過度激活：同種異體移植3.血管內(nèi)皮細(xì)胞

受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗

基本的病理生理變化：全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身小血管痙攣一血管狹窄

一外周阻力上升一高血壓一組織缺血、缺氧

1.腦：腦血管痙攣一通透性f-腦水腫、充血、貧血、出血及血栓形成等。

2.腎：腎血管痙攣一血流量I-缺血、缺氧一滲透性t一蛋白尿、管形、腎功能衰竭。

3.肝臟：血管痙攣一缺血、缺氧一肝功能異常

4.心血管：血管痙攣一外周阻力f-心臟后負(fù)荷t-心輸出量II心肌缺血、缺氧、壞死

f心力衰竭

5.血液：血容量：全身小動脈痙攣一血管壁滲透性tf血液濃縮

凝血：微血管病性溶血f血小板I、溶血。

6.子宮胎盤血流灌注：胎盤血流灌注I一胎盤功能I一胎兒生長受抑制、胎窘。

臨床表現(xiàn)

妊娠期高血壓：BP^140/90mmHg,妊娠期

首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿

蛋白（-）；可伴有上腹部不適；產(chǎn)后方可

確診。

子癇前期：輕度：BP^140/90mmHg,孕

20周以后出現(xiàn)；尿蛋白N300mg/24h或

（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等。

重度：重度子癇前期：

子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：口血壓持續(xù)升高：收縮壓N

160mmHg和（或）舒張壓21lOmmHg口尿蛋白N5.0g/24h或隨機尿蛋白N（+++）□持續(xù)性

頭痛、視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀口持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀口肝

酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高口腎功能異常：少尿（24h尿量V400ml

或每小時尿量V17ml或血肌酎＞106umol/L）□低蛋白血癥伴腹水或胸水

□血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100X109；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或

血乳酸脫氫酶水平升高口心力衰竭、肺水腫口胎兒生長受限或羊水過少

□孕34周前發(fā)病

子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿N300mg/24h；

或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)一步升高

或血小板V100X109/L

妊娠合并慢性高血壓：孕前或孕20周以前BPei40/90mmHg,妊娠期無明顯加重；或20周

以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

解痙藥物：首選Mgso4

作用機制：①抑制乙酰膽堿釋放。②刺激合成前列環(huán)素f降低機體對血管緊張素H的反

應(yīng)一緩解血管痙攣。③降低平滑肌鈣離子水平，解除血管痙攣。④提高母兒血紅蛋白的親

和力，改善氧代謝。

用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇；③子癇前

期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。

用藥方法：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射

毒性反應(yīng)：膝腱反射減弱或消失一全身肌張力I一呼吸、心跳停止、危及生命

注意事項：①膝腱反射必須存在。②R216次/分。③尿量N400ml/24h或217ml/h。

④必須備有鈣劑——解毒劑

子癇的處理：

1.處理原則:控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

1）控制抽搐:25%MgS0420ml加入25%葡萄糖液20ml靜推，時間＞5min

2）降壓：血壓過高者3）糾正缺氧和酸中毒：4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊

娠

2.護理：3.密切觀察病情變化

HELLP綜合征（hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome）：妊

娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。

第六節(jié)胎兒窘迫FETALDISTRESS

一、定義Fetaldistress胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急

性常發(fā)生在分娩期。慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

1、急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期，常由臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強、產(chǎn)程延長

及休克引起。表現(xiàn)為：產(chǎn)時胎心率異常羊水胎糞污染：不一定是胎兒窘迫的征象胎動異常;

酸中毒

2、慢性胎兒窘迫：主要發(fā)生在妊娠晚期，臨產(chǎn)后可加重。常見于妊娠期高血壓疾病、糖尿

病、慢性腎炎等。主要表現(xiàn)為：胎動減少或消失產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護異常胎兒生物物理評分

低：無應(yīng)激試驗、胎兒呼吸運動、胎動、肌張力、羊水量臍動脈多普勒超聲血流異常：舒

張期血流降低、血流指數(shù)升高，嚴(yán)重時舒張期血流消失

三、胎兒窘迫的處理

1、急性胎兒窘迫；盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)。一般處理：左側(cè)臥位、吸氧、停用催產(chǎn)素病因

治療：不協(xié)調(diào)宮縮或?qū)m縮過強-一抑制宮縮盡快終止妊娠短時間內(nèi)不能陰道分娩者，應(yīng)盡

快剖宮產(chǎn)。同時做好搶救新生兒的準(zhǔn)備

2、慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施。一般

處理：左側(cè)臥位，定時吸氧。期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺

成熟。終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，或胎盤功能進(jìn)行性減退，剖宮產(chǎn)終止妊娠

第九章前置胎盤

1.前置胎盤（placentaprevia）：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸

內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。

2病因：（1）子宮內(nèi)膜病變或損傷（2）胎盤異常（3）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

3.據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前

置胎盤

4.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：突發(fā)性、無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血（2）體征：①貧血、休克:

與陰道流血量、流血持續(xù)時間呈正比。貧血貌，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈搏增

快細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。②腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與停經(jīng)月份相符；胎盤

占據(jù)子宮下段，影響胎先露入盆，致胎頭高浮，常伴胎位異常，如臀先露或胎頭跨恥征陽性;

反復(fù)出血或一次出血多時可出使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)；當(dāng)胎盤附著子宮前壁時可

在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音；臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。

5.診斷：（1）①病史：妊娠晚期無痛性陰道流血，既往有多次刮宮、分娩史、子宮手術(shù)史,

孕婦不良習(xí)慣，輔助生殖技術(shù)，高齡孕婦、雙胎史等。②體征（2）輔助檢查：B超，MRI（3）

產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：前置部分的胎盤母體面有陳舊性紫黑色血塊附著，即為胎盤前置部分;

胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm,則為前置胎盤。

6.診斷要點：（1）子宮下段伸展（2）宮頸管消失（3）宮頸口擴張（4）前置胎盤分類發(fā)生

改變（5）診斷時期不同，分類也不同，處理前最后一次檢查確定其分類

7.處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

8.終止妊娠指征：（1）孕婦反復(fù)多量出血甚至休克，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全，應(yīng)

終止妊娠。（2）胎齡達(dá)妊娠36周以上。（3）胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者。（4）胎齡在

34?36周：①胎兒出現(xiàn)窘迫征象；②胎兒電子發(fā)現(xiàn)胎心異常、檢測肺未成熟者，促肺成熟

后處理。(5)胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形

9.剖宮產(chǎn)指征：

(1)完全性前置胎盤，持續(xù)大量出血

(2)部分性和邊緣性前置胎盤出血較多，先露高浮，胎齡達(dá)36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束

分娩，有胎心、胎位異常者

胎盤早剝

1.胎盤早剝(PlacentalAbruption)：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出

前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

2.子宮胎盤卒中(庫弗萊爾子宮)(uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝尤其是隱性剝離

時，胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，稱

為子宮胎盤卒中。當(dāng)血液經(jīng)肌層進(jìn)入漿膜層時一，子宮表面可見藍(lán)紫色瘀斑，以胎盤附著處為

明顯。

3.主要臨床特點：

(1)突發(fā)的持續(xù)性腹、腰痛伴陰道出血

(2)陰道出血量與病情不符

(3)胎兒情況變化快

(4)子宮硬、壓痛

(5)子宮大于相應(yīng)孕周、宮底升高

4.根據(jù)病情嚴(yán)重程度分3度

I度：主要癥狀：①外出血為主，多見于分娩期；②胎盤剝離面較小，常無腹痛或輕微腹

痛；③貧血體征不明顯。

腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠月份相符，宮縮有間歇；胎位清楚，胎心率多正常；產(chǎn)后檢

查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡。

n度：主要癥狀：①胎盤剝離面一般占胎盤面積的i/3左右；②突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸

或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)；③無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰

道流血量不符。

腹部檢查：子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫的增大而升高；胎盤附著處壓痛明顯

（胎盤位于后壁則不明顯）；宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

in度：主要癥狀：①剝離面超過胎盤面積的"2,臨床表現(xiàn)較n度重；②嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡

心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象;③休克程度與母血丟失成正

比。

腹部檢查：子宮硬如板狀，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎位觸不清楚，胎心消失；無凝

血功能障礙屬nia,有凝血功能障礙屬nib。

5.診斷：根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查可作出臨床診斷。疑有胎盤早剝者，應(yīng)在

腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。I度臨床表現(xiàn)不典型時，可結(jié)合B型超聲檢查判斷II

度及in度癥狀、體征較典型，診斷較容易。

6.并發(fā)癥：⑴彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）⑵產(chǎn)后出血⑶羊水栓塞⑷急性腎功能衰竭⑸胎

兒窘迫或胎兒宮內(nèi)死亡

7.治療原則：早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥

8.剖宮產(chǎn)指征：I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；II度胎盤早剝，估計不可能短期內(nèi)

分娩者；in度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展

者。

9.陰道分娩指征：I度患者;一般情況良好，病情較輕，出血不多；宮頸口已擴展，估計能

在短時間內(nèi)分娩者。

妊娠合并內(nèi)科疾病

妊娠與心臟病

妊娠期心血管系統(tǒng)變化

1、妊娠期：妊娠期血容量于第6周開始增加，32?34周達(dá)高峰，產(chǎn)后2飛周恢復(fù)

上述改變導(dǎo)致妊娠期生理變異

心慌氣短，勞累后發(fā)生，但無發(fā)維

心率加快，但不超過100次/分，無心律不齊，休息后易恢復(fù)

心前區(qū)II級收縮期雜音

偶有肺部羅音，無咯血，深呼吸時消失

2、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重的階段，特別是第二產(chǎn)程

3、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后72小時內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重

妊娠32~34周后；分娩期；產(chǎn)褥期

心功能分級

1、心功I級：一般體力活動不受限制

2、心功n級：一般體力活動輕度受限，活動后出現(xiàn)心悸、輕度氣短，休息無癥狀

3、心功HI級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕度活動即出現(xiàn)心悸、呼吸困難,

或既往有心衰病史

4、心功IV級：休息時出現(xiàn)心慌、氣急

妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥

1、心力衰竭2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎3、缺氧和發(fā)絹4、靜脈栓塞和肺栓塞

心力衰竭的臨床表現(xiàn)早期

1、輕微活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短

2、時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次3、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗

口呼吸新鮮空氣4、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失

不宜妊娠的心臟病患者：

1、心功能HI或IV級2、有心衰史3、有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯

4、風(fēng)心病有活動風(fēng)濕或心內(nèi)膜炎等5、紫縉型先心病6、35歲以上或合并其他嚴(yán)重疾病者

妊娠合并病毒性肝炎

臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀、體征

不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀；出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，黃疸，皮膚一過性搔癢；

妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛

妊娠合并病毒性肝炎的孕期處理

孕前咨詢：抗體陰性者孕前接種疫苗；；感染HBV者，查肝功能、HBV-DNA及肝臟超聲檢查;

孕前抗病毒治療首選干擾素，停藥半年后可考慮妊娠；孕期抗病毒可口服替比夫定、替諾福

韋

妊娠的處理：妊娠早期：積極治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)妊娠；治療效果不好，終止妊

娠；妊娠中晚期：補維生素保肝，防治妊高征。病情繼續(xù)進(jìn)展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)；分

娩期：方式選擇以產(chǎn)科指征為主；產(chǎn)褥期：預(yù)防感染、保護肝功能

妊娠合并重型肝炎的處理1、保肝治療2、改善凝血功能，維持水、電解質(zhì)平衡3、適時終

止妊娠，采取有利時機剖宮產(chǎn)，必要時切除子宮4、術(shù)后防治肝性腦病、肝腎綜合征、嚴(yán)重

感染5、注意多學(xué)科協(xié)作6、基層或?qū)？漆t(yī)院注意早期識別妊娠合并重型肝炎，及時轉(zhuǎn)運至

上級醫(yī)院

乙型病毒性肝炎的母嬰阻斷1、病毒載量高者妊娠晚期抗病毒治療2、HBV感染孕婦孕晚期

注射免疫球蛋白3、新生兒出生后24小時內(nèi)注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白

第三節(jié)妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病gestationaldiabetesmellitus(GDM),妊娠期糖代謝異常，妊娠期才出現(xiàn)

的糖尿病GDM孕婦。

二、糖尿病對妊娠的影響

1、糖尿病對妊娠的影響(孕婦)

自然流產(chǎn)；感染；羊水過多；酮癥酸中毒；早產(chǎn)

遠(yuǎn)期影響約50%的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復(fù)發(fā)率33%?69%

2、、糖尿病對妊娠的影響(胎兒及新生兒)

死胎及新生兒死亡；胎兒畸形；巨大兒

新生兒低血糖

遠(yuǎn)期影響母親患有GDM時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加

三、妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷

1、糖尿病合并妊娠的診斷：空腹血糖(FPG)N7.0mmol/L；糖化血紅蛋白26.5%；伴有典型

的高血糖或高血糖危象癥狀；同時任意血糖NILImmol/L。達(dá)到以上任何一項標(biāo)準(zhǔn)即可診斷

2、妊娠期糖尿病(GDM)的診斷：妊娠24~28周以后，75g葡萄糖耐量實驗(OGTT)方法：5

分鐘內(nèi)口服300ml含75g葡萄糖的液體，測定服糖水前、服糖后lh、2h的血漿葡萄糖水平。

75g葡萄糖耐量實驗(OGTT)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹5.Immol/L服糖后lh10.Ommol/L服糖后2h8.5mmol/Lo任何一點的血糖值達(dá)到或超

過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM

4、GDM的高危因素：孕婦因素：孕婦年齡N35歲、肥胖、糖耐量異常病史；家族史：糖尿

病家族史；妊娠分娩史：不良孕產(chǎn)史

本次妊娠因素：本次妊娠胎兒明顯大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌

四、妊娠合并糖尿病的處理

1、妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前血糖3.3?5.3mmol/L餐后2h

血糖4.血6.7mmol/L睡前血糖4.血6.7mmol/L

2、妊娠期合并糖尿病的血糖控制方法：飲食控制：多數(shù)GDM經(jīng)飲食控制血糖達(dá)標(biāo)

藥物治療：首選胰島素，口服降糖藥物二甲雙服和格列苯服國際上以確定為孕期B類藥，但

國內(nèi)尚未推廣應(yīng)用。胰島素應(yīng)用應(yīng)注意在妊娠不同時期的劑量調(diào)整

3、孕期母兒情況監(jiān)護：早期每周檢測血糖，中期每兩周檢測血糖，晚期每周檢測血糖、血

壓、尿蛋白、胎心監(jiān)護。

4、終止妊娠的時機：不需要胰島素治療的GDM,嚴(yán)密監(jiān)測到預(yù)產(chǎn)期。孕前診斷糖尿病或需

要胰島素治療的GDM,血糖控制良好，38~39周終止。出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，血糖控制不滿意，

適時終止妊娠。

5、終止妊娠的方式：陰道分娩：注意監(jiān)測母兒情況。選擇性剖宮產(chǎn)：糖尿病伴微血管病變

及合并其他產(chǎn)科指征，血糖控制不好或既往有死胎死產(chǎn)史者。

6、分娩期間調(diào)整胰島素用量：陰道分娩過程中停止皮下注射胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)整靜

脈胰島素用量。剖宮產(chǎn)術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天停止皮下注射胰島素，，術(shù)日靜脈應(yīng)用。產(chǎn)后恢復(fù)

飲食后胰島素用量減少至原來用量的1/3~1/2,甚至GDM患者可逐漸停用。若GDM患者產(chǎn)

后6~12周復(fù)查OGTT仍異常，考慮孕前即有糖尿病。

7、新生兒處理：高危兒；注意保暖和吸氧。防止低血糖。留臍血查血糖、胰島素等指標(biāo)。

正常分娩

1.分娩（Delivery）：是指妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到從母體全部娩

出的過程。

★2.影響分娩的因素：

A.產(chǎn)力:將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。包括：a.子宮收縮力（宮縮）★特點：

1、節(jié)律性2、對稱性3、極性4、縮復(fù)作用b.腹肌及膈肌收縮力（腹壓）c,肛提肌收

縮力

B.產(chǎn)道：包括：a.骨產(chǎn)道一真骨盆；b.軟產(chǎn)道一子宮下段、宮頸、陰道、外陰、盆底軟

組織

C.胎兒：包括：a.胎兒大小、b.胎位：矢狀縫和囪門是確定胎位的重要標(biāo)志。c.胎兒畸形

D.精神心理因素

3.分娩機制——是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動,

以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。包括:

A.★銜接（engagement）：胎兒雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨

棘水平

B.下降(decent)：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作

C.俯屈(flexion)

D.★內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)：胎頭圍繞骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及出口

前后徑相一致，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點。

E.仰伸(extention)：宮縮和腹壓迫使胎頭下降，肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，二者的

合力使胎頭沿骨盆軸向下向前。枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸。

F.★復(fù)位(restitution)：胎兒雙肩徑沿左斜徑下降，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度，使胎頭與

胎肩恢復(fù)正常關(guān)系。

★外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口一致方向，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)

45度，以保持胎頭與胎肩的關(guān)系。

G.胎肩及胎兒娩出

4.先兆臨產(chǎn)(threatenedlabor)

A假臨產(chǎn)(falselabor)一不規(guī)律宮縮

B胎兒下降感(lightening)

C見紅(show)：發(fā)生在分娩發(fā)動前24?48h,是分娩即將開始的比較可靠征象。

5.★臨產(chǎn)開始的標(biāo)志：有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，伴進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴張和胎

先露下降。

6.總產(chǎn)程——從規(guī)律宮縮開始到胎兒胎盤娩出。

★三產(chǎn)程的劃分及正常時間：

第一產(chǎn)程(宮頸擴張期)

初產(chǎn)婦11--12h；經(jīng)產(chǎn)婦6——8h

第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)

1--2h；數(shù)分---lh

第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)

5--15分鐘〈30分

A.第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：規(guī)律宮縮、宮口擴張、胎頭下降、胎膜破裂

宮口擴張曲線：

潛伏期(規(guī)律宮縮一擴張3cm)

正常時限8h；最大時限16h

活躍期(3~10cm)

加速期1.5h；最大加速期2h；減速期0.5h

B.第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn):宮縮更強、產(chǎn)婦屏氣、會陰膨隆、肛門松弛、胎頭撥露、胎頭著冠、

胎兒娩出

★胎頭撥露(headvisibleonvulvalgapping)：胎頭于宮縮時露出于陰道口，在宮縮間

歇期胎頭又回縮至陰道內(nèi)。

★胎頭著冠(cqowningofhead)：宮縮間歇期胎頭不再回縮。

C.第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：

a.★胎盤剝離征象：1.宮體變硬呈球形，宮底升高；2.外露的臍帶延長；3.陰道少量出血；

4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段外露臍帶不回縮；

b.胎盤娩出

D.第四產(chǎn)程：胎兒娩出后至產(chǎn)后2個小時。

異常分娩

產(chǎn)力異常(abnormaluterineaction)

1、產(chǎn)力異常的定義及分類：異常分娩又稱難產(chǎn)，主要特征為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長。引起異

常分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素。任何一種或兩種或兩種以上因素發(fā)生

異常，均可導(dǎo)致分娩異常。分類：1、產(chǎn)力異常2、產(chǎn)道異常3、胎兒異常4、精神心理因

素異常

2、兩種宮縮乏力不同的臨床表現(xiàn)及處理原則

協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：(1)宮縮節(jié)律性、對稱性、極性正常，但收縮力差(2)繼發(fā)性：常

見于中骨盆及骨盆出口平面狹窄(3)對胎兒影響小

不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：(1)宮縮節(jié)律不協(xié)調(diào)，極性倒置，間歇期放松不佳，無效宮縮(2)

產(chǎn)婦煩躁不安、電解質(zhì)紊亂(3)胎位觸不清、胎兒窘迫

處理原則：1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力找原因?qū)σ蛱幚?.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力禁用縮宮素,

恢復(fù)宮縮極性和對稱性

3、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未恢復(fù)正常宮縮時嚴(yán)禁的藥物：恢復(fù)前禁用宮縮劑

4、病理縮復(fù)環(huán)與痙攣性狹窄環(huán)的不同點

子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionringofuterus)：子宮局部平滑肌呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收

縮形成的環(huán)形狹窄，持續(xù)不放松

病理性縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)：臨產(chǎn)時，當(dāng)胎先露下降受阻時，強有力的

子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚變短，在子宮體部和子宮下段之間形成

明顯的環(huán)形凹陷。

痙攣性縮窄環(huán)與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，也不是子宮破裂的先兆。

產(chǎn)道異常Birthcanalabnormality

包括骨產(chǎn)道異常和軟產(chǎn)道異常

狹窄骨盆的分類(classification)

均小骨盆：骨盆外形屬女性骨盆，骨盆三個平面均狹窄，每個平面經(jīng)線均小于正常值2cm或

更多。

骨軟化癥骨盆(osteomalacicpelvis)：舐岬前突，入口平面呈凹三角形，坐骨結(jié)節(jié)間徑明

顯縮短

偏斜骨盆(obliquelycontractedpelvis)：雙側(cè)骸骨或骸骨發(fā)育不對稱，雙斜徑不等

胎位異常(abnormalfetalposition)

臨床表現(xiàn)：1、胎頭銜接晚及俯屈不良2、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢3、宮口未開全，

自覺肛門墜脹---有便意感4、活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長

處理

第一產(chǎn)程：保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息側(cè)臥位：向胎兒腹側(cè)方側(cè)臥；加強宮縮：有效--

經(jīng)陰道分娩；無效或出現(xiàn)胎兒窘迫--剖宮產(chǎn)

第二產(chǎn)程：糾正胎位，自然分娩或陰道助產(chǎn)，必要時剖宮產(chǎn)

第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，及時修補軟產(chǎn)道裂傷，預(yù)防感染

臀先露(最常見的胎位異常)原因

■胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大：羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)

■胎兒在宮腔內(nèi)活動受限：子宮畸形、胎兒畸形、多胎

■胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤及巨大兒

臨床表現(xiàn)：肋下有圓而硬的胎頭，宮縮乏力產(chǎn)程延長

腹查：子宮呈縱橢圓形；宮底部可觸及胎頭；恥骨聯(lián)合上方可觸及胎臀；胎心

陰道檢查：了解宮口擴張程度及有無臍帶脫垂；注意胎臀與顏面部鑒別；注意胎足與胎手的

區(qū)別B超

婦產(chǎn)科一第十四章分娩期并發(fā)癥

第一節(jié)子宮破裂

1、子宮破裂定義(ruptureofuterus)：

是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子

宮下段發(fā)生裂開。是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，如

不及時診治，可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡。四

大典型臨床表現(xiàn)：病理性縮復(fù)環(huán)、子宮壓

痛、血尿、胎心率異常。

病理縮復(fù)環(huán)定義(pathologicretractionring)：臨產(chǎn)后，當(dāng)胎先露部下降受阻時，強有

力地子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增粗變厚，在子宮體和子宮下段之間形

成明顯的環(huán)形凹陷，稱為病理性縮復(fù)環(huán)。

2、子宮破裂病因a.瘢痕子宮b.梗阻性難產(chǎn)c.縮宮素應(yīng)用不d.產(chǎn)科手術(shù)損傷

3、兩個階段

a.先兆子宮破裂；b.子宮破裂：（1）、完全性破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通，

稱為完全性子宮破裂。下腹撕裂樣劇痛，然后稍緩，又因羊水、胎盤及胎兒被擠入腹腔引起

全腹持續(xù)痛。（2）、不完全性破裂：子宮肌層部分或全部破裂，漿膜層完整，宮,、腹腔不相

通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，稱為不完全性子宮破裂。常見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕

破裂，缺乏先兆子宮破裂癥狀。

4、先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)、診斷及處理：（容易出病例分析）常見于產(chǎn)程長、梗阻性難產(chǎn)者

臨床表現(xiàn)：1子宮收縮，產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸、心率加快，下腹劇痛，少量陰道流血2環(huán)

狀凹陷即病理性縮復(fù)環(huán)，子宮呈葫蘆形，壓痛明顯3膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿4

胎兒觸不清，胎心率加快或減慢或聽不清5陰道檢查可發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、胎先露水腫、產(chǎn)瘤、

顱骨重疊、宮頸水腫等?？偨Y(jié)為四大典型臨床表現(xiàn)：病理性縮復(fù)環(huán)、子宮壓痛、血尿、胎心

率異常。

（2）、診斷：病史+下腹疼痛、壓痛，胎兒窘迫、母體低血容量。

1、病史：注意有無誘因

2、臨床表現(xiàn)：病理性縮復(fù)環(huán)、血尿

3、體檢：腹部、宮口、胎先露

4、B超：確定破口的部位，胎兒與子宮的關(guān)系

（3）、處理：立即抑制宮縮：肌注哌替唳lOOmg,靜脈或吸入全麻。給產(chǎn)婦吸氧，立即備血,

急速剖宮產(chǎn)防止子宮破裂。

5、子宮破裂的預(yù)防

1做好產(chǎn)前檢查，有瘢痕子宮、產(chǎn)道異常等提前入院2對前次剖宮產(chǎn)切口為子宮體部切口、

子宮下段切口有撕裂、術(shù)后感染愈合不良者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠

3嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂征象、及時處理4嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征5正

確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)，陰道助產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸及宮腔，及時發(fā)現(xiàn)損傷、

給予修補。

第二節(jié)羊水栓塞

1.羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism,AFE）：羊水栓塞是指在分娩過程中羊水物質(zhì)突然

進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭等一系列

病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。

3.臨床表現(xiàn)：發(fā)病特點是起病急驟、來勢兇險，多發(fā)生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后

的短時間內(nèi)。典型的可分為三個漸進(jìn)階段：（1）心肺功能衰竭和休克（2）DIC引起的出血

（3）急性腎衰竭

4.臨床特點：（1）前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克（2）休克無法用出血解釋（3）較早出現(xiàn)深

昏迷及抽搐（4）肺底較早出現(xiàn)濕羅音（5）癥狀不一定同時出現(xiàn)（6）可以以猝死為表現(xiàn)（7）

胎膜也可以不破裂（8）也可發(fā)生自中期妊娠

5.羊水栓塞的早期表現(xiàn)：（1）在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降（2）使用宮縮劑過

程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)（3）原因不明的嚴(yán)重宮縮乏力，對縮宮素?zé)o反應(yīng)

6.預(yù)防：（1）催產(chǎn)素合理使用：避免出現(xiàn)子宮收縮過強（2）人工破膜：宮縮間歇期（3）宮

縮強：及時抑制（4）剖宮產(chǎn)：注意吸羊水（5）引產(chǎn)羊膜腔穿刺：避免穿刺入胎盤、進(jìn)出宮

腔時置入穿刺針芯（6）妊娠10~14周鉗刮術(shù)：先破膜，待羊水流盡后再手術(shù)

7.治療：關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（1）改善低氧血癥（2）抗過敏（3）抗休克（4）

防治DIC（5）預(yù)防腎衰（6）預(yù)防感染（7）產(chǎn)科處理

第三節(jié)產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血定義（postpartumhemorrhage,PPH）:產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血

量＞500ml,剖宮產(chǎn)時＞1000ml,是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位

PPH的病因：共有4種：1.宮縮乏力2.胎盤因素3.軟產(chǎn)道裂傷4.凝血功能障礙

3、主要臨床表現(xiàn)：1.胎兒娩出后陰道多量流血；2.失血性休克；3.嚴(yán)重貧血；4.感染

4、診斷

a.出血量的估計b.失血原因的診斷：根據(jù)陰道流血的時間、數(shù)量和胎兒、胎盤

娩出的關(guān)系，可初步判斷出血原因。有時

可互為因果。

5、產(chǎn)后出血處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正休克；預(yù)防感染，減

少并發(fā)癥

具體措施：

(1).子宮收縮乏力：加強宮縮等迅速止血。(2).胎盤因素：疑有胎盤滯留時應(yīng)立即作陰

道及宮腔檢查(3).軟產(chǎn)道裂傷：徹底止血，按解剖層次逐層縫合。宮頸裂傷：如有活動

性出血且裂傷大于1cm,縫合，第一針要超裂傷頂端0.5cm；軟產(chǎn)道血腫：切開、清除血

腫并縫合，必要時放引流條。

(4).凝血功能障礙：排除它因，明確診斷。輸血：新鮮全血、血小板、凝血酶原復(fù)合物

或纖維蛋白原、血漿DIC處理：初期應(yīng)用肝素、補充凝血因子、纖溶亢進(jìn)時應(yīng)用抗纖溶藥

(5).失血性休克處理(1)密切觀察，發(fā)現(xiàn)早期休克，做記錄、去枕平臥、吸氧、保暖

(2)目的：糾正低血容量建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測。補充晶體(如平衡液)、

膠體(如血液、冷凍血漿)(3)血壓仍低時應(yīng)用升壓藥及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能

(4)搶救過程中隨時作血氣分析，及時糾正酸中毒

產(chǎn)褥及產(chǎn)褥期疾病

正常產(chǎn)褥(normalpuerperium)

產(chǎn)褥期(puerperium)的定義：從胎盤娩出至全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需

的一段時期，稱為產(chǎn)褥期。通常規(guī)定為6周。

惡露(lochia)一產(chǎn)后隨子宮內(nèi)膜脫落，含血液及壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出。正常惡露有

血腥味,持續(xù)4?6周，總量250?500ml。

血性惡露（lochiarubra）一產(chǎn)后3~4天

漿液惡露（lochiaserosa）一持續(xù)10天左右，含多量漿液

白色惡露（lochiaalba）一產(chǎn)后2周開始，持續(xù)3周左右

子宮復(fù)舊不全或?qū)m腔內(nèi)有殘留或合并感染，臭味。

第二節(jié)產(chǎn)褥感染

1.產(chǎn)褥感染（puerperalinfection）：指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全

身的感染。發(fā)病率為6%

2.病原體種類：

（1）需氧菌：鏈球菌（以溶血性鏈球菌致病性最強，可致敗血癥）；桿菌（大腸桿菌、

變形桿菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血癥和感染性休克最常見的原因）；葡萄球菌

（主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）（2）厭氧菌：球菌（以消化球菌和消化鏈球菌常

見混合感染，惡臭氣味）；桿菌；梭狀芽抱桿菌（3）支原體和衣原體

3.臨床表現(xiàn)⑴發(fā)熱、腹痛和異常惡露是主要的臨床表現(xiàn)（2）急性外陰、陰道、宮頸炎（3）

急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（4）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎（5）急性盆腔腹膜

炎及彌漫性腹膜炎（6）血栓性靜脈炎（7）膿毒血癥及敗血癥

4.產(chǎn)褥感染的特點：（1）主要致病菌：6-溶血性鏈球菌（2）三大主要癥狀：發(fā)熱、腹痛、

異常惡露（3）對于產(chǎn)褥期發(fā)熱的病人，首先考慮產(chǎn)褥感染的診斷（4）首選廣譜抗生素，然

后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對性選擇

5.診斷：（1）詳細(xì)詢問病史及分娩經(jīng)過：排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病⑵全身及局部體檢:

仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染的部位和嚴(yán)重程度⑶輔助檢查：①B型超聲、

彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓

作出定位及定性診斷②血尿常規(guī)化驗，檢測血清C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染（4）確定

病原體：病原體培養(yǎng)，分泌物涂片檢查，病原體抗原和特異抗體檢查

6.治療：（1）支持療法⑵傷口感染處理：會陰傷口感染：切開引流，局部坐浴

腹部切口感染：切開引流，加強換藥

盆腔膿腫：視膿腫位置行腹腔引流或經(jīng)后穹窿引流⑶抗生素的應(yīng)用：病原體確定前，選用

廣譜抗生素。然后按藥敏試驗結(jié)果可進(jìn)行調(diào)整。中毒癥狀嚴(yán)重者，可短期加用腎上腺糖皮質(zhì)

激素，提高機體應(yīng)激能力⑷對血栓性靜脈炎者：①在應(yīng)用大量抗生素的同時一，加用肝素，

尿激酶，用藥期間監(jiān)測凝血功能。口服雙香豆素、阿司匹林等。②也可用活血化瘀中藥

女性生殖器腫瘤

一、宮頸上皮內(nèi)瘤變CervicalIntraepithelialNeoplasia,CIN

1、定義：是一組與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的

連續(xù)過程。

2、兩種結(jié)局：1、病變自然消退2、病變具有癌變潛能

3、鱗狀上皮替代柱狀上皮的機制：①鱗狀上皮化生②鱗狀上皮化

4、、分期：CINI：輕度不典型增生CINII：中度不典型增生CINIII：重度不典型增生

和原位癌

5、CIN的臨床表現(xiàn)：一般無特殊癥狀、偶有陰道排液、可有接觸性出血、婦科檢查可見宮

頸局部改變，如紅斑、白色上皮、柱狀上皮異位等。

二、CIN的診斷三階梯診斷步驟：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；陰道鏡檢查：HPV(+)和/或細(xì)胞學(xué)

檢查可疑者使用；宮頸活組織檢查；HPV

三、CIN的治療原則依據(jù)CIN診斷級別、參照HPV檢測結(jié)果、治療規(guī)范化、個體化

CINI級：60%自然消退、冷凍、激光

CINII級：20%、5%選用物理治療及子宮頸錐切術(shù)

CINIII級：子宮頸錐切術(shù)或子宮全切除術(shù)術(shù)后必須定期隨訪一！

四、宮頸癌巨檢的病理類型鱗狀細(xì)胞癌：占70%—80%；巨檢類型：外生型內(nèi)生型潰瘍型

頸管型

五、宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑1、直接蔓延2、淋巴轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移(極少見)

六、宮頸癌的臨床分期（FIGO）

期別腫瘤范圍

I期癌灶局限在宮頸（擴展至宮體將被忽略）

Ia鏡下浸潤癌

lai間質(zhì)浸潤深度＜3mm,寬度7mm

Ia2間質(zhì)浸潤深度3-5mm,寬度7mm

lb臨床可見癌灶局限于子宮頸，或顯微鏡下可見病變＞Ia2期

Ibl臨床可見癌灶最大直徑4cm

Ib2臨床可見癌灶最大直徑＞4cm

n期腫瘤已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下"3

Ila無宮旁浸潤

IIb有宮旁浸潤

III期腫瘤擴散盆壁和（或）累及陰道下1/3,和（或）導(dǎo)致腎盂積水或無功能腎

Illa累及陰道下1/3,但未達(dá)盆壁

111b腫瘤已達(dá)盆壁，和（或）有腎盂積水或無功能腎

IV期腫瘤播散超出真骨盆或腫瘤侵犯膀胱粘膜及直腸粘膜

IVa腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜

IVb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

七、宮頸癌的治療1、原則：放療適用于各期患者；手術(shù)適用于la~Ha期患者；腺癌

對放療效果差，盡可能爭取手術(shù)

2、1b?Ha期宮頸癌手術(shù)方式：廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

子宮肌瘤

1、子宮肌瘤的分型？有何臨床意義？

（1）肌壁間的肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，周圍被肌層包圍，占總數(shù)的60%—70%。（2）

朝子宮表面突出生長的肌瘤稱漿膜下子宮肌瘤，約占總數(shù)的20%。其表面僅由子宮漿膜層

覆蓋。當(dāng)肌瘤繼續(xù)向外生長，僅一蒂與子宮相連時稱帶蒂漿膜下肌瘤。（3）朝子宮腔內(nèi)

生長的肌瘤稱黏膜下子宮肌瘤，約總數(shù)的10%—15%其表面僅由黏膜層覆蓋。黏膜下肌

瘤易形成蒂，在宮腔內(nèi)猶如異物，可刺激子宮收縮，導(dǎo)致不規(guī)律小腹隱痛。如黏膜下子宮肌

瘤逐漸經(jīng)宮頸被排入陰道，患者可在陰道內(nèi)到一腫塊。

2、子宮肌瘤的變性有哪些?1、玻璃樣變：肌瘤部分組織水腫變軟，漩渦狀結(jié)構(gòu)被均勻的透

明樣物質(zhì)取代。2、囊性變：繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死液化形成多個囊腔。3、紅色變：多

見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死。主訴急性腹痛、發(fā)熱，肌瘤迅速增大。4、

惡性變：主要為肉瘤樣變。多見于年齡較大者。5、鈣化：多見于蒂部狹小、血供不知的

漿膜下肌瘤。

3、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？（一）癥狀多無明顯癥狀。與部位、生長速度、肌瘤變

性有關(guān)。1、月經(jīng)改變：最常見。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血等。多見于大的肌

壁間肌瘤及粘膜下肌瘤。2、下腹腫塊：自訴腹部增大，觸及質(zhì)地堅硬、形態(tài)不規(guī)則。3、壓

迫癥狀：依解剖關(guān)系而定。4、白帶增多：多見于肌壁間肌瘤，粘膜下肌瘤。5、疼痛：肌瘤

紅色變性、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、粘膜下肌瘤刺激宮縮。6、不孕：占25-40%、與肌瘤生長部

位有關(guān)。如宮角部位的肌瘤、突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤、粘膜下肌瘤。7、繼發(fā)貧血：因月經(jīng)

過多引起。部分患者以貧血就診。（二）體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目有關(guān)。1、肌壁間：

子宮常增大、表面不規(guī)則，質(zhì)硬2、漿膜下：子宮不對稱、高低不平。3、粘膜下：子宮略

大、均勻、有時宮口擴張。

4、子宮肌瘤的治療：保守治療1、隨訪觀察2、藥物治療手術(shù)治療1、肌瘤切除術(shù)2、

子宮切除術(shù)

5、子宮肌瘤-手術(shù)治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，出現(xiàn)癥狀

常需手術(shù)治療.（1）肌瘤切除術(shù):適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的

患者。多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切

除。（2）子宮切除術(shù):肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡

變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常可保留卵巢

子宮內(nèi)膜癌

流行病學(xué)發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一；發(fā)病率為一

或二位，在世界范