腦卒中合并冠心病運動康復應用技術指南

4腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復應用技術指南本標準提供了針對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者的運動康復評定技術、訓練方案、風險處理、安全監(jiān)控、實施要求等方面的指導。本標準適用于醫(yī)療機構康復醫(yī)師、治療師對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運動康復干預方案的制定和實施。2術語和定義下列術語和定義適用于本文件。2.12.1腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病Strokewithstablecoronaryheartdisease腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損同時伴有，因冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病（包括：慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征、無癥狀缺血性心臟病及痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛）。2.2運動康復Exerciserehabilitation按照科學性、針對性、循序漸進的原則，通過某種運動方式（主動、助動或被動）最大限度地恢復或改善患者已經(jīng)喪失或減弱的器官功能，預防和治療肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的訓練方法。2.3有氧訓練Aerobictraining身體大肌群參與、低中強度、持續(xù)時間較長、以節(jié)律運動形式為主的訓練方法。旨在提高機體心肺功能，調節(jié)代謝，改善運動時有氧供能能力。2.4目標心率Targetheartrate亦稱靶心率，是進行健身和康復體療鍛煉時達到并保持一定強度的心率范圍。3總體原則本標準用于指導和規(guī)范醫(yī)療機構中的康復醫(yī)師和治療師對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運動康復治療技術的制定和實施。基于對該類患者的運動康復評定制定個體化運動處方，提高心肺耐力、減少臥床并發(fā)癥、建立健康的生活方式，降低腦卒中和冠心病事件的再發(fā)生4運動康復應用技術4.1患者的運動康復治療建議按照以下流程實施：a)運動康復評定；b)制定運動康復方案；c)運動康復實施（包括安全監(jiān)控、運動康復的問題處理）；d)運動康復再評定。4.2運動康復評定（具體評定方法/量表參見附錄A）4.2.1Brunnstrom評定法評定4.2.2呼吸功能評定，建議包括以下內容：a)主觀呼吸功能障礙程度評定；b)客觀檢查：肺通氣量測定。4.2.3平衡功能評定，建議包括以下內容：a)Berg平衡量表(Bergbalancescale，BBS)評定；b)行走計時測試（timedupandgotest）。4.2.4心肺功能評定，建議包括以下內容：5a)心肺運動負荷試驗；b)6分鐘步行試驗；c）Borgscale自感勞累分級評估。4.2.5肌肉適能評定a)30s手臂屈曲試驗；b)1分鐘仰臥起坐試驗；c)2.4m起身行走試驗；d)爬樓梯試驗。a)坐椅前伸試驗；b)b)抓背試驗；c)改良的轉體試驗。4.3運動康復指征如下：力基本正常。簡易精神狀態(tài)量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）得分大于24分。臨床情況（甲狀腺功能亢進或減退、肝腎功能不全、風濕疾病急性活動、電解質紊亂、嚴重4.3.3針對不同診斷的腦卒中患者運動康復指征如下：a)腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展48h；b)腦出血患者內科治療癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展1周或影像學檢查血腫趨于吸收；c)腦出血患者外科治療癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）≥2周或影像學檢查血腫趨于吸收；d)蛛網(wǎng)膜下腔出血必須經(jīng)病因學處理之后、生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展；c)穩(wěn)定性冠心病患者。4.4運動康復方案4.4.1呼吸訓練a)縮唇呼吸訓練；b)腹式呼吸訓練；c)強化呼吸肌訓練；d）體位排痰技術。4.4.2關節(jié)活動訓練a)被動關節(jié)活動度訓練；b)主動-輔助關節(jié)活動度訓練；c)主動關節(jié)活動度訓練。4.4.3體位轉移訓練a)床上移動；c)坐站轉移。4.4.4軀干控制能力訓練4.4.5肢體功能性訓練4.4.6肌力訓練a)傳遞神經(jīng)沖動訓練；6b)助力訓練；d）抗阻訓練。4.4.7平衡與協(xié)調訓練a)坐位平衡訓練；b)立位平衡訓練；c)增強前庭功能訓練；d)踝調節(jié)訓練；e)髖調節(jié)訓練；f)協(xié)調訓練。4.4.84.4.8步行訓練a)步行前訓練：肌力增強訓練、起立床訓練、平行杠內訓練；b)步行訓練：減重步行訓練、扶持行走、扶杖步行、獨立步行及越障步行。4.4.9有氧訓練基本訓練活動和結束活動3個階段。4.4.9.2訓練強度：確定訓練強度（又稱靶強度）的具體方法參見附錄B。建議目標心率低于誘發(fā)心肌缺血或明顯心律失常或心絞痛的閾值心率以下。4.4.9.3訓練方式a)器械有氧訓練（四肢聯(lián)動、功率自行車、活動平板）；b)無器械有氧訓練（步行、有氧操、太極拳）。4.5運動康復的風險易出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛、室性心律失常、血壓異常，甚至誘發(fā)心運動康復開始前、運動康復過程中及運動康復結束后的全過程中，需進行生命體征監(jiān)測和必要的心電監(jiān)測、自感勞累分級評估，以最大限度降低運動康復的風險。4.6運動康復的安全監(jiān)控按照患者危險程度的評價等級（相關內容參見附錄C執(zhí)行）進行不同的監(jiān)控方式，低?；颊邿o需醫(yī)學監(jiān)護，中?；颊咝栝g斷醫(yī)學監(jiān)護，高危患者需連續(xù)心電及血壓等醫(yī)學監(jiān)護。4.7運動康復的問題處理4.7.1出現(xiàn)心血管事件，立即停止運動并及時處理。4.7.2出現(xiàn)痙攣，應解除誘因、停止運動，解痙治療。5運動康復的實施要求康復訓練場地的要求與運動實施監(jiān)護設備和急救設備的配備（相關內容參見附錄D執(zhí)行專業(yè)醫(yī)務人員需具備熟練掌握腦卒中康復與心臟康復基本技術，并能實施和解釋心肺運動負荷試驗及應對運動過程中的緊急情況，具備對患者進行緊急搶救和心肺復蘇的能力。7（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復評定方法A1Brunnstrom評定法A1.1Brunnstrom評定方法是針對腦卒中恢復初期出現(xiàn)的肢體共同動作、原始姿勢反射及聯(lián)合反應等異常運動模式的評定。A1.2Brunnstrom偏癱運動功能評價方法見表A1。表A1偏癱運動功能評價方法分期運動特點上肢手下肢Ⅰ無隨意運動無任何運動無任何運動無任何運動Ⅱ引出聯(lián)合反應，共同運動僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微的屈曲僅有極少的隨意運動Ⅲ隨意出現(xiàn)的共同運動可隨意發(fā)起協(xié)同運動可有鉤狀抓指在坐和站立位上，有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲Ⅳ共同運動模出現(xiàn)分離運動出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：前臂可旋前、旋后；肘伸直的情況下，肩可前屈90o，手臂可觸及腰骶部能側捏及松有半隨意的小范圍伸展活動可使足向后滑動。在足跟不離地的情況下能使踝背屈Ⅴ肌張力逐漸精細運動出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：肘伸直時肩可外展90o；肘伸直，肩前屈30o～90o時，前臂可旋前和旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可舉過頭可作球狀和手指同時伸獨伸展健腿站，病腿可先屈膝后伸髖；在伸膝下可作踝背屈Ⅵ運動接近正常水平運動協(xié)調近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側慢(≤5秒）所有抓握均度和準確性比健側差在站立位可使髖外展到抬起該側骨盆所能達到的范圍；坐位下伸直膝可內外旋下肢，合并足內外翻A2Berg平衡量表A2.1該量表為綜合性功能檢查量表，是評估患者重心主動轉移能力及坐、站位下的動、靜態(tài)平衡能力的一種綜合性功能檢查量表。包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個項目，測試一般可在20分鐘內完成A2.2，患者量表評價適用范圍包括中風病人、神經(jīng)疾病患者、老年人平衡能力評估及預測跌倒風險等。評分最低分0分，滿分56分，不同分段表示患者的功能水平如下：a)0~20，須用輪椅，高危摔倒風險；b)21~40，輔助下步行，中度摔倒風險；c)41~56，完全獨立，低危摔倒風險。8注：兩次評估之間的分值至少相差8分才能說明出現(xiàn)了真正的變化。A3Borgscale自感勞累分級表（ratingperceivedexertion，RPE）A3.1利用運動中的自我感覺來判斷運動強度，在6～20級中每一單數(shù)級各有不同的運動感覺特征。RPE與心率和耗氧量具有高度相關性。確定合理運動強度的最好方法是靶心率和RPE兩種方式結合。先按適宜的心率范圍進行運動，然后在運動中結合RPE掌握運動強度。A3.2一般運動鍛煉的RPE分級在12～15之間，說明運動強度是合理的，中老年人也應達到11～13。9（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病有氧運動強度確定方法B1以峰值攝氧量（peakVO2）為標準確定運動強度，為50%~80%峰值攝氧量（peakVO2）的運動強度。B2依據(jù)無氧閾為標準確定有氧運動強度，相當于最大攝氧量的60%左右的運動強度。取接近無氧閾值的功率為常規(guī)下肢踏車訓練的靶強度訓練，可有效改善腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者的有氧代謝能力和體質指標。B3心率儲備法目標心率=（最大心率-靜息心率）×（40%—70%）+靜息心率，最大心率可通過心肺運動試驗測得。B4對無法進行運動試驗的患者采用目標心率法即在靜息心率的基礎上增加20~30次/分，體能差的建議增加20次/分，體能好的建議增加30次/分。B5如患者合并有心房顫動，或不易監(jiān)測心率，則采用自我感知勞累分級法，在12~16分范（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復危險分層C1腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復危險分層見表C1表C1腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復危險分層低危高危運動或恢復期癥狀及心電圖改變運動(≥7Mets)或恢復期無心絞痛癥狀或心電圖中度運動（5.0~6.9METs）或恢復期出低水平運動（<5.0METs）或恢復期出缺血改變缺血改變無休息或運動引起的復雜心律失常無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥20現(xiàn)心絞痛癥狀或心肌缺血改變休息或運動時未出現(xiàn)復雜室性心律失常無嚴重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%現(xiàn)心絞痛癥狀或心肌缺血改變休息或運動時出現(xiàn)的復雜室性心律失常嚴重心理障礙<40%<15AT[ml/（min·kg）]心肌鈣蛋白濃度卒中分期Brunnstrom下肢功能分級言語交流障礙精神和認知功能障礙無或輕度言語交流障礙無精神和認知功能障礙中度言語交流障礙無精神和認知功能重度言語交流障礙輕度和可控的精神和認知功能障礙心理障礙左心室射血分數(shù)峰值攝氧量[ml/（min·kg）]正?；謴推冢?個月以上）正常穩(wěn)定期（第3-4周）升高急性期（第1-2周）心律失常4-5級>5級≤3級≥15<12（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復的實施要求D1工作場地具備獨立的腦卒中運動康復訓練區(qū)；心臟康復運動試驗測試區(qū)、運動訓練區(qū)（可單設或與腦卒中訓練區(qū)共享）、搶救區(qū)、休息區(qū)與健