漿膜腔積液課件

漿膜腔積液檢查臨床檢驗學(xué)教研室陳亞芹

漿膜腔（serouscavity）

正常異常

胸膜腔

<20ml胸腔積液漿膜腔腹膜腔<50ml

腹腔積液心包膜腔10~30ml心包積液正常情況下只有少量液體在腔內(nèi)起潤滑作用，一般不易采集到。漿膜腔積液（serouseffusion）

胸腔積液（胸水）部位不同腹腔積液（腹水）心包腔積液

滲出液：炎癥性、單側(cè)產(chǎn)生原因及性質(zhì)漏出液：非炎癥、雙側(cè)漏出液發(fā)生機制

①毛細血管流體靜壓增高。心衰、縮窄性心包炎、靜脈栓塞②血漿膠體滲透壓減低。低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營養(yǎng)不良等）③淋巴回流受阻。腫瘤壓迫、絲蟲病等④鈉水潴留。滲出液發(fā)生機制A.感染性：如化膿性細菌、分枝桿菌等B.非感染性：

1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液）

2）惡性腫瘤

3）風(fēng)濕性疾病等

標本采集和處理1一般檢查2臨床應(yīng)用33漿膜腔積液檢查標本采集與處理標本由臨床醫(yī)師采集，留取中段液體于4支無菌試管，每管約2ml第1管：細菌培養(yǎng)(厭氧菌1ml、結(jié)核菌10ml)第2管：化學(xué)分析(肝素抗凝)、免疫學(xué)檢查第3管：細胞學(xué)檢查(用EDTA-K2抗凝)第4管：觀察凝集現(xiàn)象(不加抗凝劑)立即送檢,及時檢查過久導(dǎo)致：易出現(xiàn)凝塊細胞破壞、變性葡萄糖分解細菌溶解或死亡標本轉(zhuǎn)運與接收

積液性質(zhì)的鑒別漏出液與滲出液非癌性與癌性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液。尋找積液的病因檢驗的目的返回理學(xué)檢查1．量

正常為少量積液的量與病變部位和病情嚴重程度有關(guān)。2．顏色正常為清亮、淡黃色的液體。一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺。顏色臨床意義紅色穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病黃色各種原因的黃疸綠色銅綠假單胞菌感染乳白色胸導(dǎo)管或大乳管阻塞，破裂或受壓所致乳糜液咖啡色多由阿米巴膿腫破潰所致黑色曲霉菌感染漿膜腔積液常見顏色變化及臨床意義3．透明度正常為清晰透明用澄清、微渾、渾濁報告。漏出液為透明或微混液體滲出液含大量細胞、細菌而呈現(xiàn)不同程度混濁4．比密比密的高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)

漏出液＜1.015滲出液＞1.0185．pH值

6．凝固性

正常不凝固。漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液可有凝塊形成。參考值：7.40～7.50胸水：pH<7.4，提示炎性積液；pH<6.0，對診斷食道破裂有價值。腹水：pH<7.3見于自發(fā)性細菌性腹膜炎化學(xué)檢查1.蛋白定性--黏蛋白試驗（Rivaltatest）

原理：漿膜間皮細胞受炎癥刺激分泌粘蛋白增加，粘蛋白在稀醋酸溶液中析出而產(chǎn)生白色沉淀。漏出液（－）；滲出液（＋）2.蛋白質(zhì)定量滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；

漏出液蛋白質(zhì)<25g/l；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;

蛋白質(zhì)如為25～30g/L，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）。3.蛋白電泳漏出液：α和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似。4.葡萄糖測定漏出液：含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖含量降低（〈3.33mmol/L）

酶類測定

1.乳酸脫氫酶(LD)鑒別積液性質(zhì)：滲出液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6；反之為漏出液。滲出液中LD活性:化膿性>癌性>結(jié)核性2.腺苷脫氨酶(ADA)ADA主要存在于紅細胞和T淋巴細胞內(nèi)。診斷結(jié)核性積液：結(jié)核性積液ADA活性>40U/L，對結(jié)核性積液診斷陽性率可達99％?？菇Y(jié)核治療時療效觀察。3.淀粉酶（AMY）胸腔積液AMY檢查對食管穿孔的早期診斷有重要價值腹腔積液AMY增高主要見胰腺疾病4.溶菌酶（LZM）鑒別良性與惡性胸腔積液：結(jié)核性積液LD與LZM均增高；惡性積液中LD增高，而LZM減低，是惡性胸腔積液的特點。5.堿性磷酸酶（ALP）胸腔積液：漿膜表面癌積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質(zhì)癌性積液ALP/血清ALP比值<1。腹腔積液：ALP檢測對小腸扭轉(zhuǎn)、穿孔的診斷有一定參考價值癌胚抗原CEA>20ug/L，積液/血清CEA>1時，有助于癌性積液診斷甲胎蛋白腹水中AFP>300ug/L時對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水有價值CA125腹水中CA125增高常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標C反應(yīng)性蛋白CRP<10mg/L為漏出液CRP>10mg/L為滲出液鐵蛋白與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別有價值1.有核細胞計數(shù)檢測原理直接計數(shù)法：清晰或微渾的標本稀釋計數(shù)法：渾濁標本儀器法:血液分析儀方法學(xué)評價顯微鏡法常用、簡便、結(jié)果準確性差儀器法簡便、快速、可自動化、受病理標本、細胞形態(tài)改變及細胞碎片影響漏出液<100×106/L滲出液>500×106/L

顯微鏡檢查

2.有核細胞分類計數(shù)直接分類法：有核細胞計數(shù)后直接轉(zhuǎn)高倍鏡，根據(jù)細胞核形態(tài)，分類計數(shù)單個核細胞與多個核細胞共100個。（簡單，個別細胞難辨認）染色分類：離心沉淀，瑞氏染色，油鏡分類。（影響細胞形態(tài)）漏出液：細胞較少，以淋巴和間皮細胞為主。滲出液：細胞數(shù)較多，各種細胞增多的臨床意義不同。2.有核細胞分類計數(shù)臨床意義中性粒細胞：常見于化膿性滲出液和早期結(jié)核。淋巴細胞：主要提示慢性疾病，如結(jié)核、梅毒、腫瘤等。嗜酸性粒細胞：見于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液。中性粒細胞返回淋巴細胞

返回3.細菌學(xué)檢查（滲出液）無菌操作離心沉淀，取沉淀物涂片作革蘭染色或抗酸染色鏡檢，查找病原菌必要時進行細菌培養(yǎng)及藥敏4.其他①結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見于陳舊性胸水中的脂肪變性及膽固醇性胸膜炎的胸水中。②寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等。③脫落細胞學(xué)：懷疑惡性腫瘤時必須送病理科。腫瘤細胞返回檢測的項目選擇一級檢查（一般檢測）：為一些較簡易的項目，包括比密、pH、總蛋白、粘蛋白試驗、細胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢查以及細菌檢驗。二級檢查（進一步檢測）：有C反應(yīng)性蛋白、纖維蛋白降解產(chǎn)物、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、淀粉酶、糖蛋白等。三級檢查（特殊檢測）：包括腫瘤標志物癌胚抗原、甲胎蛋白、絨毛膜促性腺激素、同工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細胞免疫功能等。

滲出液與漏出液的鑒別診斷滲出液與漏出液的鑒別診斷

（Light標準）漏出液滲出液積液蛋白質(zhì)/血清蛋白<0.5>o.5積液LD/血清LD<0.6≥0.6積液LD<200u/L>200u/L標本采集和處理1一般檢查2臨床應(yīng)用33關(guān)節(jié)腔積液檢查標本采集與處理臨床醫(yī)生采集標本，獲得的標本分裝在3支無菌試管內(nèi)。第1管用于微生物學(xué)檢驗第2管用于細胞學(xué)和化學(xué)檢驗（肝素抗凝）第3管用于積液的凝固性觀察返回理學(xué)檢查1.量參考值:0.1-2ml在關(guān)節(jié)有炎癥、創(chuàng)傷和化膿性感染時，關(guān)節(jié)腔液量增多，且積液的多少可初步反映關(guān)節(jié)局部刺激、炎癥或感染的嚴重程度理學(xué)檢驗

2.顏色正常為無色或淡黃色

3.透明度

正常清晰透明渾濁與細胞成分、細菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)4.黏稠度

正常為高度黏稠滑膜液正?？衫z2.5～5.0cm

粘稠度降低：由于透明質(zhì)酸被降解或稀釋5.凝塊形成正常無凝塊

化學(xué)與免疫學(xué)檢驗預(yù)處理：加入透明質(zhì)酸酶降低黏稠度1.蛋白質(zhì)正常11～30g/L，白蛋白比球蛋白為4:1，無纖維蛋白原

增高見于化膿性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.葡萄糖正常3.3～5.3mmol/L

減低見于化膿性、結(jié)核性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.乳酸正常1.0～1.8mmol/L

增高多見于化膿性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.類風(fēng)濕因子(RF)

正常為陰性

60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人陽性5.抗核抗體(ANA)

正常為陰性

70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人可檢出6.補體正常約為血清的10%

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，血清補體正常而關(guān)節(jié)腔積液補體減低；活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者兩者均減低顯微鏡檢驗質(zhì)量控制①積液要充分混勻②采用生理鹽水或白細胞稀釋液合理稀釋積液③立即檢查1.細胞計數(shù)

正常無紅細胞，白細胞(0.2～0.7)×109/L白細胞計數(shù)對診斷是非特異的，可篩選炎癥和非炎癥性積液2.細胞分類計數(shù)正常：單核-吞噬細胞65%，淋巴細胞10%，中性粒細胞20%，偶見軟骨細胞和組織細胞臨床意義中性粒細胞炎癥性>80%淋巴細胞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期、膠原疾病單核細胞病毒性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡嗜酸粒細胞風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、寄生蟲感染等3.細胞學(xué)檢驗賴特細胞

狼瘡細胞4.結(jié)晶

正常為陰性 主要用于鑒別痛風(fēng)和假性痛風(fēng)尿酸鈉和焦磷酸鈣結(jié)晶是痛風(fēng)和軟骨鈣質(zhì)沉著癥的確診試驗5.微生物學(xué)檢查致病菌的涂片檢驗需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)結(jié)核菌PCR檢查尿酸結(jié)晶返回痛風(fēng)臺灣和青島是痛風(fēng)高發(fā)區(qū)

病