脊柱骨折課件

脊柱骨折1編輯版ppt解剖概念分型臨床表現(xiàn)急救和搬運治療原則常見的護理問題護理措施出院指導2編輯版ppt一、解剖

脊柱分別由7塊頸椎、12塊胸椎、腰椎5塊、骶椎5塊（成年后合為骶骨）、尾椎3-4塊（合成尾骨）組成。椎骨的一般形態(tài)，由前方短圓柱形的椎體和后方板狀的椎弓組成。第一頸椎又名寰椎，第二頸椎又名樞椎，第七頸椎又名隆椎，體表易觸及，常作為計數椎骨序數的標志。胸椎體表標志肩胛下角平第七胸椎。腰椎體表標志髂前上嵴最高點平腰3、4間隙。3編輯版ppt

椎間盤：是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤（第1、2頸椎之間除外），成人有23個椎間盤。椎間盤由兩部分構成，中央部分為髓核，是柔軟而富有彈性的膠狀物質，為胚胎時脊索的殘留物，周圍部為纖維環(huán)，是由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，富于堅韌性，牢固連接各椎體上、下面，保護髓核并限制髓核向周圍膨出，椎間盤既堅韌，又富彈性，承受壓力時被壓縮，除去壓力后又復原，具有彈性墊的作用，又可緩沖外力對脊柱的震動，也可增加脊柱的運動幅度。當纖維盤破裂，髓核容易向后外脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或神經根引起牽涉性痛，臨床稱為椎間盤脫出癥。4編輯版ppt

Denis提出三柱理論.將人脊柱解剖學上分三柱：前柱——包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3

中柱——包括椎體和椎間盤的后1/3，后縱韌帶,中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經損傷。后柱——包括椎根，椎板，小關節(jié)，以及后方韌帶復合體.5編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt

脊柱骨折是指脊柱骨的連續(xù)性中斷，常表現(xiàn)為椎體的壓縮。是較嚴重的外傷，常發(fā)生于工礦、交通事故、高處墜落、自然災害等。傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多，可導致病人脊髓損傷、失血性休克等合并癥。合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。是較為常見的骨折之一，占全身骨折的5%——6%。它可見于各個年齡段，青壯年多見。脊柱骨折常見于外傷，尤其是暴力因素；椎體腫瘤、感染、骨質疏松等也可導致骨折。二、概念12編輯版ppt一、脊柱骨折按作用力方向分為以下3種：（1）屈曲性損傷。（2）垂直壓縮性損傷。（3）過伸性損傷。骨折以胸腰段最為常見。單純脊柱骨折可造成脊柱的穩(wěn)定性破壞，引起腰痛；由于椎體后方有脊髓和馬尾組織的存在，脊柱骨折尤其是中柱的骨折常會造成脊髓損傷，報道可達70%，頸、胸、腰椎單純性骨折或脫位經積極治療，一般預后良好；若合并有脊髓、馬尾或神經損傷，視其神經功能恢復情況來決定預后。三、分型13編輯版ppt

二、根據部位分為頸椎、胸椎、腰椎骨折脫位，按椎骨解剖分為椎體、椎弓、關節(jié)突、橫突、棘突骨折。

三、根據脊柱骨折的穩(wěn)定程度分為：

1、不穩(wěn)定骨折：指穩(wěn)定脊柱骨折的因素受到嚴重破壞。

2、穩(wěn)定性骨折：骨折后無移位傾向，如單純椎體壓縮骨折。

四、根據脊柱骨折有無脊髓損傷可分為：單純脊柱骨折、合并脊髓損傷的脊柱骨折。

五、根據骨折形態(tài)分類：壓縮骨折、爆裂骨折、骨折脫位等。

14編輯版ppt15編輯版ppt四、臨床表現(xiàn)

疼痛、壓痛腫脹、淤血肌肉痙活動受限畸形神經損害影象學表現(xiàn)16編輯版ppt疼痛、部分受傷節(jié)段有腫脹、皮下淤斑或皮膚破損，脊柱側彎后凸甚至是脫位畸形。損傷節(jié)段棘突有壓痛，腰背肌有痙攣壓痛。部分合并有四肢或下肢麻木或無力，尿儲留及便秘。X線檢查是最經濟而迅速的診斷手段，它可反應骨折的部位、類型及移位程度。脊柱骨折依x線表現(xiàn)，分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折，穩(wěn)定型骨折是指椎體壓縮小于1／4--1／3，骨折無移位，無神經壓迫癥狀，經非手術治療骨折可自行愈合；而不穩(wěn)定型骨折是指骨折壓縮或移位程度大，或合并有脊髓或神經根受壓癥狀，需手術治療進行椎管減壓及椎體復位固定，如爆裂骨折等。17編輯版ppt5.

CT檢查

有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。6.

MRI(磁共振)檢查

對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。7.

SEP(體感誘發(fā)電位)

是測定軀體感覺系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP(運動誘導電位)。8.

脊髓造影

脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。18編輯版ppt

脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害。

1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.

2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。

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3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經根損傷，則出現(xiàn)尿失禁、尿儲留，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。

4.

反射異?？沙霈F(xiàn)反射亢進及病理征20編輯版ppt肌力的分級0級：肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力。Ⅰ級：肌肉有主動收縮力（可見肌肉輕微收縮），但不能帶關節(jié)活動。Ⅱ級：可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力（肢體能在床上平行移動）。Ⅲ級：能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力，肢體可以克服地心吸引力，能抬離床面。Ⅳ級：能對抗較大的阻力，但比正常者弱（肢體能做對抗外界阻力的運動）Ⅴ級：正常肌力（肌力正常，運動自如）21編輯版ppt要點，保持脊柱相對穩(wěn)定，呈軸線翻身，避免脊髓再次損傷。方法平移法滾動法22編輯版ppt非手術治療適用于穩(wěn)定型骨折，脊髓無損傷或無受壓者，可以采用保守治療方法?！皦|枕背伸肌鍛煉法”，是一種可行方法。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對骨折部位，保持脊柱過伸位。先靜臥2～3天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應消退后即開始如圖示方法，逐漸加強鍛煉。病人臥床3個月，天天堅持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結果。此法的缺點是需較長時間的臥床，且對一些比較嚴重的壓縮骨折，有時復位不夠滿意。亦可用兩桌法和懸吊法。對于椎體前方壓縮50％以上者，特別是青年患者，最好進行手術復位固定?？梢允构钦劢馄蕪臀?，而且術后可早期下地活動。

手術治療：適用于不穩(wěn)定型骨折及脫位嚴重，伴脊髓受壓及損傷者，手術方法：骨折復位，固定，椎管減壓。六、治療原則

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頸椎半脫位石膏頸圍領固定3個月→不穩(wěn)定或畸形→脊柱融合術穩(wěn)定骨折壓縮或移位較輕者，用頜枕吊帶在臥位牽引復位。牽引重量3～5kg。復位后隨即用頭頸有石膏固定，固定時間約3個月。石膏干硬后即起床活動。有明顯壓縮或移位，或脫位者，用持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量3～5kg，必要時可增加6～10kg。及時攝X線片復查，如已復位，即用頭頸胸石膏固定，固定時間同前。24編輯版ppt25編輯版ppt焦慮疼痛軀體移動障礙有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：窒息、肢體感覺運動功能障礙知識缺乏：腰背肌鍛煉知識

七、常見的護理問題26編輯版ppt非手術治療及術前護理

（1）、心理護理由于脊柱手術風險性大，病人及家屬對手術效果信心不足，往往會出現(xiàn)焦慮，從而影響康復。手術前，應向病人及家屬說明手術目的及探查減壓、復位及固定的基本方法，穩(wěn)定其情緒（2）、飲食高蛋白、高維生素、高鈣、高纖維素的食物，多食蔬菜、水果。但飲食種類需根據是否有腹脹而定，可從流質飲食開始，逐漸過度到軟食。（3）、體位臥硬板床，定時以滾動法翻身，胸椎或腰椎骨折的病人可在仰臥位時胸背部的后方墊一軟枕，以利骨折的復位。臥床時間一般為6-8周。

八、護理措施27編輯版ppt

（4）、牽引頸椎牽引適用于頸椎骨折或脫位的病人，分為頜枕帶牽引和顱骨牽引2種，牽引重量為3-5公斤，但不超過10公斤，以免造成脊髓和周圍肌肉的牽拉性損傷，腰椎牽引適用于肌肉痙攣、腰痛明顯并需骨折復位的病人。（5）、病情觀察密切觀察生命體征、肢體活動及軀體麻痹平面的變化。如發(fā)現(xiàn)受傷平面以下感覺、運動、反射完全消失或部分消失，則有脊髓損傷的可能，應立即報告醫(yī)生，緊急處理。對多發(fā)性損傷病人還需密切觀察神志、瞳孔、胸部、腹部及小便情況。28編輯版ppt（6）、功能鍛煉腰背肌是保證骨折發(fā)生后脊柱穩(wěn)定性重建的主要因素，如腰背肌力量較差，傷后極易發(fā)生椎體不穩(wěn)和滑脫。一般病人在傷后1周內可進行腰背肌的鍛煉，但在脊柱骨折伴腰背肌有較為嚴重的挫傷或撕裂傷時，其鍛煉應推遲到傷后3-4周。鍛煉法有仰臥位及俯臥位鍛煉法。仰臥位鍛煉法有：5點支撐法，4點支撐法，3點支撐法。俯臥位鍛煉法又叫飛燕點水法，難度較大。29編輯版ppt（7）、氣管推移法若行頸椎前路手術者，術前需指導協(xié)助病人行氣管推移訓練。囑病人用自己的2-4指在皮外插入切口一側的內臟鞘和血管神經鞘間隙處，持續(xù)地向非手術側推移。開始3次/日，每次持續(xù)10-20分鐘，每次間隔2-3小時，以后逐漸增加4次/日，每次30-60分鐘，累計達600分鐘即可。但心功能嚴重障礙者禁用，年老體弱者慎用。

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術后護理

（1）、飲食宜高蛋白、高糖、富含膠愿及粗纖維的食物。（2）、體位頸椎術后病人返回病房時，應保護頸部，勿使頸部旋轉，且輕移輕放，減少搬動對內固定的影響，頸部兩旁放置沙袋或佩帶頸圍，以使頸部制動，頸圍松緊要適宜，過松起不到固定作用，過緊會導致呼吸不暢，頸部皮膚壓瘡，翻身時頸部也需制動，頭、肩、髖應在同一平面上，以維持頸椎的固定，將病人置于智能按摩床墊上，以減少翻身。31編輯版ppt

（3）、傷口引流管常規(guī)放置引流管，外接引流袋或置負壓引流裝置進行持續(xù)引流，以防傷口內積血。引流過程中防止引流管扭曲、受壓、松動及脫出，保持引流管通暢。每日觀察引流液的量、色，引流量一般為80-200ml，引流液早期為陳舊性血液，24小時后血清樣液體。若引流液色澤鮮紅或量增多，應考慮為傷口術野出血，須立即報告醫(yī)生給予止血處理，若引流液為血清樣液體且每日量多，應考慮有腦脊液漏，宜取平臥或頭低足高位，盡早拔除引流管以閉合傷口，及時更換敷料，加強抗生素的使用，預防頭痛及感染。32編輯版ppt（4）、病情觀察

警惕窒息頸部手術需在全麻下進行，手術操作會牽拉氣管、食管，術后可出現(xiàn)水腫及呼吸道分泌物增加。當病人有聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺時，提示有喉頭水腫的可能，易并發(fā)窒息，須嚴密觀察并妥善處理。頸椎前路術后出現(xiàn)呼吸困難，伴有頸部增粗者，多因頸深部血腫壓迫氣管所致；若出現(xiàn)極度呼吸困難、口唇發(fā)紺及鼻翼煽動，立即配合醫(yī)生在床旁剪開縫線，放出積血。頸椎后路手術出現(xiàn)呼吸困難者，多系局部血腫壓迫或水腫反應所致，應立即準備氣管插管與呼吸機，對不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應準備氣管切開包、氧氣瓶、吸引器等搶救器材。33編輯版pptb）警惕肢體感覺、運動及括約肌功能障礙脊椎手術由于手術創(chuàng)傷或刺激脊髓，可出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反映而致肢體感覺、運動及括約肌功能障礙。一般來說，術后24小時內為血腫形成期，術后48小時為水腫高峰期。故應觀察四肢感覺、運動及括約肌功能每小時1次，當出現(xiàn)肢體麻木、肌力減弱時，應立即報告醫(yī)生做脫水、營養(yǎng)神經等治療，必要時行探查及血腫清除術。

（5）、指導病人早期功能鍛煉包括腰背肌及全身功能鍛煉。34編輯版ppta.

術后當天行股四頭肌等長收縮，防止肌肉萎縮。方法為患者平臥足尖朝上。用力伸膝繃緊大腿肌肉。持續(xù)5-10秒。然后放松肌肉。踝泵運動35編輯版ppt術后第一天開始直腿抬高練習。以增強股四頭肌及腘繩肌的肌力。方法為患者平臥足尖朝上。伸直膝關節(jié)并收緊四頭肌后抬高患肢.足跟距床面20cm.持續(xù)5-6秒放下肢體放松肌肉。直腿抬高運動36編輯版ppt（6）并發(fā)癥37編輯版ppt

截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失，骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。。

38編輯版ppt防治方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。②每兩小時翻身一次，日夜堅持。③對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉移皮瓣閉合傷口39編輯版ppt

由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結石,男性病員還會發(fā)生副睪丸炎。40編輯版ppt①插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處