基層醫(yī)院如何做好臨床科研課件

基層醫(yī)院如何做臨床試驗潛臺詞：產(chǎn)出論文申請科研經(jīng)費申報科研成果

11、個案報告2、系列病例報告3、述評、專題筆談4、回顧性病例分析5、回顧性病例對照研究6、前瞻性研究7、前瞻性隨機雙盲對照研究8、薈萃分析及系統(tǒng)評價醫(yī)學論文基本類型2中藥泡腳能防治豬流感？搞笑？真有其事？345什么是臨床試驗？以病人為對象驗證臨床干預(yù)措施療效和安全性的研究6醫(yī)學科研分類實驗研究臨床研究回顧性研究前瞻性研究7回顧性研究省時、省事、省力但事先沒有進行嚴格的設(shè)計資料收集的完整性和準確度較差難免受人為主觀因素和非試驗因素干擾容易產(chǎn)生系統(tǒng)誤差（error）和偏倚（bias）結(jié)論可信度受質(zhì)疑8前瞻性研究前瞻性無對照研究前瞻性對照研究前瞻性隨機對照研究（RCT)

前瞻性隨機對照盲法研究多中心前瞻性隨機對照盲法研究9全國10大城市16間教學醫(yī)院多中心前瞻性單臂臨床試驗高危胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后格列衛(wèi)輔助治療的療效和安全性研究10HspitalInvestigatorsLocationinChinaCity301TangYunNorthBeijingUnionWuYipingCentralWuhang1st.SYSUPeng

JunshengSouthGuangzhou低氮低熱卡腸外營養(yǎng)對術(shù)后病人臨床結(jié)局的影響－多中心隨機對照研究11循證醫(yī)學大行其道前瞻性和隨機化臨床研究成為醫(yī)學文獻的排頭兵128動物實驗6病例報告7專家觀點意見述評5病例對照研究4隊列研究3單中心RCT19試管實驗21.薈萃分析和系統(tǒng)評價2.多中心隨機雙盲對照研究證據(jù)水平等級病例總結(jié)報告13臨床證據(jù)種類和推薦等級指引（美國）證據(jù)等級證據(jù)來源推薦等級Ia多項隨機對照（RCT）的薈萃（meta）分析AIb至少一項隨機對照研究IIa至少一項設(shè)計良好、對照而非隨機性研究BIIb至少一項設(shè)計良好的其他類似試驗研究III設(shè)計良好描述性非試驗性研究,如比較關(guān)聯(lián)性研究和病例研究IV專家觀點或/及尊貴權(quán)威的相關(guān)經(jīng)驗C14NewEnglJMed32Lancet146JAMA138BMJ222AnnSurg

30Surgery17AmJSurg11BrJSurg

101WorldJSurg202003～2007年，在影響因子（IF）最高的綜合性臨床醫(yī)學及外科學期刊上發(fā)表的Meta分析及系統(tǒng)評價論文數(shù)15雜志中具有優(yōu)先發(fā)表權(quán)論文排在論著欄目的首位項目科研經(jīng)費申請優(yōu)先資助權(quán)已被用于評價治療效果的金標準“指南(Guideline)”列為高級別證據(jù)和高強度推薦成果申報有加分效能RCT相關(guān)產(chǎn)品（論文、經(jīng)費和成果）的地位1617CWWuetat.LancetOncol

2006;7:309–15

FromOct7,1993toAug12,199918GeorgeDDemetri,etal.Lancet2006;368:1329-38ThisstudyisregisteredatClinicalT,numberNCT00075218.19Lancet2009；373：1097－104202122前瞻性隨機對照研究①事先嚴格設(shè)計試驗方案②隨機化分組，任何受試者均有可能分在試驗組或?qū)φ战M③RCT采用盲法（blindmethod）（單盲、雙盲甚至三盲法），處理心理因素干擾，開盲后分析總結(jié)，減少偏倚④事先確定隨訪時間和項目，保證資料公正客觀⑤質(zhì)量控制保證結(jié)論的科學性⑥多中心RCT可使樣本量大大增加，代表性增強23臨床科研的組織請教：訓練有素的研究者統(tǒng)計學家熟悉臨床研究程序選好課題（可行性和實用性）通讀相關(guān)文獻（了解動態(tài)）確定研究方案24方案：應(yīng)包括假設(shè)文獻綜述研究設(shè)計病例的納入(inclusion)和排除(exclusion)標準治療或干預(yù)的方法樣本量隨機化分組終點（主要和次要）指標資料收集結(jié)果統(tǒng)計分析方法開題報告向?qū)俚蒯t(yī)學倫理道德委員會報批建立數(shù)據(jù)庫25隨機化原則隨機化數(shù)字表計算機軟件平衡各組的主要干預(yù)措施以外的因素隨機化原則很重要的一點是要使研究參與者無法預(yù)先知道每一個病人的組別強干擾、難以被隨機化所平衡則應(yīng)考慮剔除存在這項因素的病人例如：免疫力低下的病人有使感染增加的危險26盲法雙盲單盲非盲如條件許可，應(yīng)盡可能采用雙盲試驗27安慰劑：完全一致劑型外觀氣味不含有任何有效成份雙模擬技術(shù)膠囊技術(shù)藥物編盲與盲底保存應(yīng)急信件與緊急揭盲真假真假假假試驗劑安慰劑試驗劑安慰劑28盲法原則應(yīng)自始至終地貫徹于整個試驗之中即“保持盲態(tài)”隨機數(shù)產(chǎn)生試驗用藥物編碼受試者入組用藥試驗結(jié)果記錄和評價試驗過程監(jiān)查數(shù)據(jù)管理直至統(tǒng)計分析盲底泄露并影響了該試驗結(jié)果的客觀性則該試驗將被視作無效29倫理道德問題病人有權(quán)選擇是否參加必須征得病人同意簽署知情同意書對照試驗治療方法對病人都可行必須避免受試者受傷害或增加危險度否則，懇求病人參加試驗都是不道德的30知情同意書面和口頭說明：臨床試驗涉及的研究內(nèi)容試驗?zāi)康氖茉囌邊⑴c的持續(xù)時間參與的受試者的數(shù)目試驗中采取的治療方式(備選治療)

受試者的職責任何試驗相關(guān)的內(nèi)容風險或不便之處(胚胎、胎兒或嬰兒護理)

期望的益處31知情同意

書面和口頭說明：自愿參加任何時候都可以退出，無需給出理由參與報酬/費用補償32申請書試驗方案/修正案書面的知情同意書給受試者的書面信息

研究者手冊現(xiàn)有的安全性資料

研究者當前簡歷廣告(如果有的話)關(guān)于給受試者付費和補償?shù)馁Y料機構(gòu)審查委員會/獨立倫理委員會(IRB/IEC)33隨訪工作必須想盡辦法控制失訪率一般說來，失訪率不應(yīng)高于20%34循證醫(yī)學大行其道對基層醫(yī)院未必是壞消息挑戰(zhàn)與機遇并存35基層醫(yī)院環(huán)境特點1、人才多面手多，專才相對少2、設(shè)施：基本設(shè)施多，高精尖相對少3、疾?。撼Ｒ姴《?，疑難復(fù)雜病相對少4、經(jīng)費：相對緊缺5、論文：難度較高36面對現(xiàn)實開動腦筋揚長避短就地取材因地制宜知難而進37構(gòu)思：實用性可行性病種選擇解決什么問題如何解決問題38普外科為例39收治病種四大急腹癥

1、急性闌尾炎（印象中數(shù)量排第一）

2、腸梗阻

3、消化性潰瘍穿孔

4、膽道感染腹壁疝痔40研究背景容奇醫(yī)院2008年收治急性闌尾炎資料總例數(shù)170男/女83/87年齡31.3(8－90)類別單純60化膿78壞疽32穿孔非手術(shù)治療28(16.5%)手術(shù)治療142(83.5%)妊娠闌尾炎14142434445464748檢索詞：急性闌尾炎（AcuteAppendicitis)檢索范圍：隨機性對照研究檢索文獻發(fā)現(xiàn)：隨機對照研究論文類型：1、手術(shù)與非手術(shù)隨機對照2、開腹與腹腔鏡隨機對照3、抗生素之間隨機對照4、影像學診斷準確性隨機對照隨機性對照研究均不太多大家均有機會49確定研究題目及研究方法闌尾切除和抗生素治療急性闌尾炎前瞻性隨機對照研究方案50研究背景 研究目的 3. 研究設(shè)計 試驗總體計劃 4.病人選擇（納入、排除標準）5.病人分組及治療方案6.療效及安全性評估7.統(tǒng)計方法及質(zhì)量控制 8.隨訪計劃9.研究進程安排研究方案511、研究方案（Protocol)2、倫理委員會審批文件3、研究者手冊4、個案病例報告表（CRF)5、知情同意書（informedconsent)(1式3分）6、建立數(shù)據(jù)庫（方便統(tǒng)計分析）52闌尾切除和抗生素治療急性闌尾炎前瞻性隨機對照研究53研究目的基層醫(yī)院比較闌尾切除術(shù)和抗生素治療急性闌尾炎的療效差別54單中心、前瞻性隨機性對照研究隨機分為2組，即手術(shù)組和非手術(shù)組手術(shù)組：開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)非手術(shù)組

2天的3代頭孢iv

（？廠家產(chǎn)品，原則上不換藥）

-10天口服抗生素（？廠家產(chǎn)品，原則上不換藥）入院24小時癥狀體征無改善者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療試驗設(shè)計55住院期間記錄內(nèi)容體溫白細胞計數(shù)體征

C反應(yīng)蛋白非手術(shù)組中轉(zhuǎn)手術(shù)與否住院日病理檢查結(jié)果闌尾炎類別正常闌尾其他診斷等56出院后療效評估時間1周6周1年57評估指標疼痛程度并發(fā)癥不能上班的天數(shù)復(fù)發(fā)率非手術(shù)組后手術(shù)率58納入標準急性闌尾炎入院有手術(shù)指征無手術(shù)禁忌癥病例年齡范圍：15-85歲男女不分59排除標準懷疑或明確為穿孔性闌尾炎闌尾包塊或膿腫形成不適宜或耐受手術(shù)患者(嚴重基礎(chǔ)病、全身情況差、重要器官功能不全)不愿意參加試驗懷孕期急性闌尾炎C反應(yīng)蛋白<10mg/l對抗生素過敏者60統(tǒng)計處理隨機分組

Chi-squaretestFisher‘sexacttestStudent’st-test61信封法隨機分配病人倫理委員會批準知情同意書一式3份

CRF表贈藥？62兩組基線情況有無差別？年齡性別闌尾炎分類就診距發(fā)病時間63兩組療效有無差別？治愈率復(fù)發(fā)率（手術(shù)組為0，非手術(shù)組？）再（后）手術(shù)率64兩組安全性有無差別？并發(fā)癥率死亡率65兩組手術(shù)率有無差別？（手術(shù)組手術(shù)率100％）非手術(shù)組后手術(shù)率越接近100％，越顯無效后手術(shù)率越接近0％，越顯有效不可能100％，也不可能0%

最后的百分數(shù)是>0%,<100%

有無意義？6667686970研究目的研究設(shè)計研究單位71目的研究和評價低氮低熱量腸外營養(yǎng)對胃腸腫瘤病人手術(shù)后臨床結(jié)局的影響72

多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究主要研究者坐在單位倫理委員會批準國際注冊,NCT00247338

患者簽注知情同意書

督查員監(jiān)察

統(tǒng)計專家全過程介入73納入標準

胃結(jié)直腸切除需腸外營養(yǎng)病人

營養(yǎng)篩查評分小于3分

年齡：18-80

體重范圍：45-56kg或60-75kg741、妊娠或哺乳婦女2、輸液禁忌癥3、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)劑過敏4、7天內(nèi)化療5、不穩(wěn)定的心絞痛6、糖尿病需要口服降糖藥排除標準7、脂肪代謝異常8、腎功能異常9、肝功能異常10、未控制的內(nèi)分泌疾病11、輸血超過800ml12、生命體征不穩(wěn)定75熱卡(Kcal/kg/d)18(16-20)0.10(0.09-0.11)氮(g/kg/d)120患者30(28-32)0.2(0.19-0.21)隨機低(Kabiven

FK，Germany)標準(3Lbag)試驗設(shè)計60例,對照組60例,試驗組6天76

周圍靜脈:首選

中心靜脈(PICC):候選

輸注時間:18-20h

使用輸液泵輸注腸外營養(yǎng)輸注77泌尿系肺切口主要終點指標

感染性并發(fā)癥

總并發(fā)癥死亡率住院日費用{78

血糖

肝功能

血脂次要終點指標79GroupStudyControlpHospitalstay(d)19.07±5.7521.00±7.360.1810Postop.Hospitalstay(d)12.35±4.0414.19±5.890.0479住院日80分組試驗組對照組P并發(fā)癥總并發(fā)癥2/60(3.3%)10/60(16.6%)0.0149

泌尿系感染2/607/60

0.0831肺感染0/601