疾病預(yù)后研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)n課件

臨床流行病學(xué)新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室1可編輯課件PPT病因臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容臨床決策分析診斷治療預(yù)后循證醫(yī)學(xué)疾病分布特征及流行病學(xué)經(jīng)典研究方法2可編輯課件PPT疾病預(yù)后研究的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)3可編輯課件PPT第一節(jié)疾病預(yù)后研究的概念4可編輯課件PPT一、預(yù)后與預(yù)后研究的概念預(yù)后（prognosis）是指疾病發(fā)生后,對(duì)將來(lái)發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等)的預(yù)測(cè)或事件估計(jì)，通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、病死率、5年生存率等。預(yù)后研究是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。5可編輯課件PPT對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)后研究的意義：■了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，從而幫助臨床醫(yī)師作出治療決策，確定治療方針和治療方案；■研究影響疾病預(yù)后的各種因素為改變疾病結(jié)局提供依據(jù)；■根據(jù)預(yù)后研究正確評(píng)定某項(xiàng)治療措施的效果，從而促進(jìn)臨床治療水平的提高。6可編輯課件PPT二、疾病的自然史與病程疾病自然史（naturalhistory）是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程。7可編輯課件PPT疾病自然史包括四個(gè)時(shí)期：生物學(xué)發(fā)病期(biologiconset)亞臨床期(subclinicalstage)臨床期(clinicalstage)結(jié)局

(outcome)8可編輯課件PPT研究疾病的自然史對(duì)于預(yù)后研究的意義在于：早期診斷、早期治療疾病，改善疾病的預(yù)后；判斷治療的效果；對(duì)于一些尚無(wú)有效治療措施的疾病，如AIDS、SARS等，它們的預(yù)后研究主要是研究其自然史。9可編輯課件PPT臨床病程臨床病程是指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程。臨床醫(yī)師可采取不同的醫(yī)療干預(yù)措施來(lái)改變其病程。10可編輯課件PPT病程的概念與自然史的概念不同病程可以因醫(yī)療干預(yù)而發(fā)生改變。尤其是在病程早期采取干預(yù)措施，往往可以改善預(yù)后；而在病程晚期進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的效果就不那么明顯，疾病預(yù)后就比較差；因此，臨床醫(yī)師非常重視疾病臨床病程的估計(jì)。11可編輯課件PPT三、影響疾病的預(yù)后因素預(yù)后因素指影響疾病結(jié)局的因素，當(dāng)患者具有這些因素時(shí)，其病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。預(yù)后研究就是研究這些因素對(duì)于疾病結(jié)局的影響。12可編輯課件PPT對(duì)預(yù)后因素的研究有助于臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，包括篩檢、及時(shí)診斷、積極治療和改變患者的不良行為等，從而有利于改善患者的預(yù)后。13可編輯課件PPT預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素含義不同危險(xiǎn)因素是指作用于健康人，能增加其患病危險(xiǎn)的因素；預(yù)后因素是在已經(jīng)患病的患者中研究與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。14可編輯課件PPT危險(xiǎn)因素年齡男性吸煙高血壓高血脂癥糖尿病預(yù)后因素女性年齡吸煙低血壓梗死部位充血性心力衰竭室性心力衰竭急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素之差別健康急性心肌梗死發(fā)作結(jié)局死亡恢復(fù)再梗死危險(xiǎn)因素預(yù)后因素15可編輯課件PPT由上可知：從急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素可以看出，有些因素是相同的，且作用相似，如年齡和吸煙，隨年齡增大患病危險(xiǎn)性增加，預(yù)后也不好；但有些因素卻是相反的，如性別和血壓，男性發(fā)生急性心肌梗死危險(xiǎn)性增力，但發(fā)生心肌梗死后女性的預(yù)后不佳，高血壓是危險(xiǎn)因素，發(fā)生急性心肌梗死后低血壓則預(yù)后不佳。16可編輯課件PPT影響疾病預(yù)后的因素影響疾病預(yù)后的因素是復(fù)雜而多樣的，可歸納為以下6個(gè)方面：疾病本身的特點(diǎn)早期診斷，早期治療患者本身狀況依從性醫(yī)療條件社會(huì)、家庭因素17可編輯課件PPT第二節(jié)

描述疾病預(yù)后常用的方法與指標(biāo)18可編輯課件PPT一、描述疾病預(yù)后常用的方法疾病預(yù)后研究包括預(yù)后的評(píng)價(jià)及預(yù)后因素的研究，疾病有多種轉(zhuǎn)歸，轉(zhuǎn)歸又受多因素的影響，因而預(yù)后研究是多因多果的。19可編輯課件PPT臨床流行病學(xué)各種研究類(lèi)型均可選擇，包括描述性研究、病例對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究、前瞻性研究、非隨機(jī)同期對(duì)照研究及隨機(jī)對(duì)照研究等，但預(yù)后研究的最佳研究方案是隊(duì)列研究，包括回顧性隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究。20可編輯課件PPT疾病預(yù)后評(píng)定研究疾病預(yù)后評(píng)定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、生存率等，其基本設(shè)計(jì)方案是縱向的描述性研究；進(jìn)行兩組病例預(yù)后評(píng)定比較，如兩組生存率比較，其基本設(shè)計(jì)方案是隊(duì)列研究。21可編輯課件PPT疾病預(yù)后因素研究設(shè)計(jì)疾病預(yù)后因素研究設(shè)計(jì)方案與疾病危險(xiǎn)因素研究設(shè)計(jì)方案基本相同，只是研究對(duì)象不同，前者是在已患病的病人中進(jìn)行研究，后者是在健康人群中進(jìn)行研究。因此，疾病危險(xiǎn)因素研究的各種設(shè)計(jì)方案也同樣適用于預(yù)后因素的研究。22可編輯課件PPT疾病預(yù)后因素的研究設(shè)計(jì)流程疾病預(yù)后因素的研究設(shè)計(jì)流程和疾病危險(xiǎn)因素的研究設(shè)計(jì)流程相似。一般可以從回顧性臨床資料中進(jìn)行篩選出相關(guān)預(yù)后因素，然后通過(guò)病例對(duì)照研究，以及進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究加以論證，從而確定是否為預(yù)后因素。23可編輯課件PPT病因研究步驟（復(fù)習(xí)）分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)（即判斷有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系）提出病因線(xiàn)索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究24可編輯課件PPT隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)方法預(yù)后試驗(yàn)研究已確診患者試驗(yàn)組對(duì)照組結(jié)局結(jié)局隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)隨機(jī)分組25可編輯課件PPT預(yù)后隊(duì)列研究已確診患病的群體結(jié)局隨訪(fǎng)26可編輯課件PPT隊(duì)列研究設(shè)計(jì)應(yīng)用于預(yù)后研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可以追蹤一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列在觀(guān)察多種類(lèi)型疾病轉(zhuǎn)歸可同時(shí)論證多因多果的聯(lián)系記錄客觀(guān)，論證力強(qiáng)缺點(diǎn)：隨訪(fǎng)時(shí)間很長(zhǎng)要對(duì)沒(méi)一個(gè)研究對(duì)象全程隨訪(fǎng)失訪(fǎng)的問(wèn)題27可編輯課件PPT疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)應(yīng)注意事項(xiàng)：隊(duì)列研究的起始點(diǎn)亦即零點(diǎn)時(shí)間研究對(duì)象的來(lái)源與分組隨訪(fǎng)與失訪(fǎng)28可編輯課件PPT

需要提醒的是采用一般病例分析方法研究預(yù)后因素常不可靠，因?yàn)樗^(guān)察到的病例常常缺乏代表性，醫(yī)院性質(zhì)和級(jí)別不同，收治患者類(lèi)型不一，很難觀(guān)察到有代表性的患者群體，而且所觀(guān)察的例數(shù)常不多，因此結(jié)論也常不可靠。29可編輯課件PPT對(duì)失訪(fǎng)者的處理可采用兩種方法:(1)按死亡統(tǒng)計(jì);(2)從觀(guān)察的患者人數(shù)中刪除,不予統(tǒng)計(jì)。這兩種方法均可損失預(yù)后信息。30可編輯課件PPT當(dāng)失訪(fǎng)病例不多時(shí)，可采用經(jīng)驗(yàn)法估計(jì)預(yù)后的范圍，具體方法為先假定失訪(fǎng)者均出現(xiàn)預(yù)定結(jié)局，得到結(jié)局因素“最高”發(fā)生率;然后假定失訪(fǎng)者均不出現(xiàn)結(jié)局因素，得到結(jié)局因素“最低”發(fā)生率，比較“最高”和“最低”率，若兩者相差不大，則結(jié)果可取，若兩者相差很大，則研究結(jié)果不可靠。31可編輯課件PPT二、疾病預(yù)后研究常用的指標(biāo)預(yù)后指標(biāo)是指用來(lái)描述、估計(jì)、比較預(yù)后的指標(biāo)。選擇有效與可靠的預(yù)后指標(biāo)是研究預(yù)后的前提。32可編輯課件PPT（一）病死率某病患者中死于該病者所占的比例。常用于較急性的疾病。

病死率=因患某病而死亡的人數(shù)/確診為該病的總?cè)藬?shù)×100%33可編輯課件PPT（二）生存率是指從某病的病程某時(shí)點(diǎn)(診斷、治療)開(kāi)始，隨訪(fǎng)若干年之后仍然生存的患者,在所觀(guān)察的全體該病患者中所占的比例。常用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)病程致死性疾病的預(yù)后,如評(píng)價(jià)腫瘤的預(yù)后常用5年生存率。34可編輯課件PPT

活滿(mǎn)年的病例數(shù)n年生存率(nP0)(%)=──────×100%

年內(nèi)觀(guān)察的總例數(shù)

式中P為生存率,前標(biāo)n為隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)度,后標(biāo)0為觀(guān)察起始點(diǎn)。35可編輯課件PPT（三）反應(yīng)率

指經(jīng)“干預(yù)”后出現(xiàn)某些改善的證據(jù)人數(shù)在全體受干預(yù)患者中所占的百分比。

反應(yīng)率（％）＝出現(xiàn)改善者的患者人數(shù)/被“干預(yù)”的患者總數(shù)×100％36可編輯課件PPT（四）緩解率指某病患者經(jīng)過(guò)治療后病情緩解者在所有接受治療的該病患者中所占之比例。病情緩解可理解為“臨床癥狀消失”，又可分為完全緩解、部分緩解和自發(fā)緩解。

緩解率(%)=某病經(jīng)治療后病情緩的例數(shù)/接受該項(xiàng)治療的該病患者總例數(shù)×100%37可編輯課件PPT（五）復(fù)發(fā)率指某病患者治療后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的緩解或痊愈之后,又重新發(fā)作的例數(shù)占接受治療的該病患者的總例數(shù)之比例。

復(fù)發(fā)率(%)=接受某種治療后某病復(fù)發(fā)的患者例數(shù)/接受治療的該病患者總例數(shù)×100%38可編輯課件PPT（六）治愈率某病接受治療的患者中被治愈者出現(xiàn)的機(jī)率。本指標(biāo)常用于病程短而不易引起死亡的疾病。

治愈率(%)=某病患者被治愈的例數(shù)/該病患者接受治療的總例數(shù)×100%39可編輯課件PPT（七）病殘率指某一人群中，在一定期間內(nèi),實(shí)際存在的病殘人數(shù)在人群中所占比例。

病殘率(%)=病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%40可編輯課件PPT使用頻率指標(biāo)描述疾病預(yù)后時(shí)必須注意事項(xiàng):(1)隨訪(fǎng)的期限以可以出現(xiàn)某種結(jié)局為限。如艾滋病一經(jīng)確診患者在2-3年內(nèi)死亡,隨訪(fǎng)觀(guān)察不應(yīng)少于3年,否則會(huì)過(guò)低估計(jì)其病死率;(2)計(jì)算病死率時(shí),所指死于該病是指沒(méi)有引起死亡的其他原因;(3)所有率的計(jì)算，都必須規(guī)定將病程的某一時(shí)點(diǎn)作為零點(diǎn),在預(yù)后的判斷中必須予以說(shuō)明;41可編輯課件PPT(4)率的計(jì)算,必須遵循“分母是可以產(chǎn)生分子的群體”這一基本原則;(5)對(duì)“率”進(jìn)行比較時(shí),必須遵守同質(zhì)的原則。因?yàn)榧膊〉念A(yù)后受年齡、治療措施、病情輕重、病程長(zhǎng)短、并發(fā)癥、精神心理和行為等因素的影響。42可編輯課件PPT第三節(jié)

生存分析43可編輯課件PPT腫瘤、心腦血管疾病及其他慢性病的預(yù)后不是在短期內(nèi)能夠決定的，通常要運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算在一定年限內(nèi)的生存或死亡情況，這就是生存分析。44可編輯課件PPT生存分析幾個(gè)基本知識(shí)點(diǎn)：生存分析又稱(chēng)時(shí)間效應(yīng)分析。生存時(shí)間（壽命）聯(lián)系強(qiáng)度時(shí)點(diǎn)——點(diǎn)值估計(jì)評(píng)價(jià)時(shí)間——效應(yīng)評(píng)價(jià)45可編輯課件PPT一、生存分析的基本概念（一）失效事件（二）截尾值符號(hào)“＋”表示（三）生存時(shí)間符號(hào)"t"表示（四）生存率符號(hào)"nP0"表示46可編輯課件PPT二、分析方法按資料性質(zhì)分：參數(shù)系統(tǒng)分析法非參數(shù)系統(tǒng)分析法按自變量的多少分：?jiǎn)我蛩胤治龇ǘ嘁蛩胤治龇?7可編輯課件PPT單因素分析常用的方法有：直接法間接法——壽命表法Kaplan－Meier法48可編輯課件PPT（一）直接法

也稱(chēng)為粗生存率法，因其簡(jiǎn)單易算，被廣泛采用。在病例數(shù)較多的情況下，一般可獲得較滿(mǎn)意的結(jié)果。臨床上評(píng)價(jià)癌癥的治療效果常用5年生存率，其意義為“癌癥患者經(jīng)治療后,能存活5年的概率”。49可編輯課件PPT一般認(rèn)為存活滿(mǎn)5年即認(rèn)為已經(jīng)治愈。此法缺點(diǎn)是常出現(xiàn)失訪(fǎng)現(xiàn)象,如失去聯(lián)系、死于其他疾病、進(jìn)入觀(guān)察時(shí)間較短即到達(dá)終點(diǎn)者均不能計(jì)入觀(guān)察對(duì)象。50可編輯課件PPT（二）間接法又稱(chēng)壽命表法或條件概率法。進(jìn)行生存率分析，首先要對(duì)病例進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，隨訪(fǎng)觀(guān)察要以某一規(guī)定的起始點(diǎn)開(kāi)始,如發(fā)病日期、確診日期、治療開(kāi)始(或手術(shù))日期，每一對(duì)象隨訪(fǎng)觀(guān)察的起始點(diǎn)務(wù)必相同。隨訪(fǎng)觀(guān)察的終止目標(biāo)和終止日期也務(wù)必要有統(tǒng)一規(guī)定，如隨訪(fǎng)觀(guān)察到某月末或某年末截止，以死亡時(shí)間為終點(diǎn)。51可編輯課件PPT應(yīng)用間接法進(jìn)行生存率分析時(shí)必須注意，所繪生存曲線(xiàn)縱坐標(biāo)所示是一個(gè)假想隊(duì)列的生存概率,而不是患者實(shí)際的生存率;所計(jì)算出來(lái)的生存率是按概率方法計(jì)算出來(lái)的對(duì)某病各時(shí)期生存率的最佳估計(jì)。52可編輯課件PPT實(shí)際操作時(shí)隨訪(fǎng)結(jié)果可能有四種情況:(1)死于或復(fù)發(fā)于本病;(2)死于其他疾病;(3)觀(guān)察到規(guī)定截止時(shí)間尚存活(未復(fù)發(fā));(4)失訪(fǎng)。后三種情況的觀(guān)察值都必須未達(dá)到預(yù)定的觀(guān)察終點(diǎn)，都不能提供完全的信息，這種數(shù)據(jù)稱(chēng)終檢值。對(duì)含有終檢值的資料,當(dāng)例數(shù)較多時(shí)可用壽命表法分析。53可編輯課件PPT夾層動(dòng)脈瘤艾滋病慢性粒細(xì)胞性白血病孤立性肺結(jié)節(jié)（肺癌）54可編輯課件PPT（三）乘積限法是一種非參數(shù)估計(jì)，適用于小樣本，觀(guān)察值的時(shí)間單位越小，則精確度越高。生存曲線(xiàn)稱(chēng)Kaplan－Meier曲線(xiàn)。55可編輯課件PPT（四）生存率的比較對(duì)比不同病型、不同病情、不同治療方法對(duì)某病預(yù)后的影響時(shí),可以對(duì)生存率進(jìn)行比較,繪制成生存曲線(xiàn)圖可以直觀(guān)比較。此外還有時(shí)序檢驗(yàn)、Z檢驗(yàn)等。比較兩組生存率的差異,可用χ2MH檢驗(yàn)

56可編輯課件PPT第四節(jié)

預(yù)后研究的偏倚及其控制57可編輯課件PPT一、預(yù)后研究中的常見(jiàn)偏倚失訪(fǎng)偏倚零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠屑掀幸喾Q(chēng)為分組偏倚、集中性偏倚、就診偏倚,實(shí)質(zhì)上是一種選擇性偏倚。存活隊(duì)列偏倚遷移偏倚測(cè)量偏倚58可編輯課件PPT二、偏倚的控制隨機(jī)化限制匹配分層標(biāo)準(zhǔn)化多因素分析方法（最常用的是比例風(fēng)險(xiǎn)模型-Cox模型）59可編輯課件PPT為了盡量減少混雜偏倚，使預(yù)后因素的研究獲得比較正確的結(jié)論,可以采用限制、配對(duì)、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。60可編輯課件PPT由于疾病的結(jié)局與多種預(yù)后因素有關(guān),各種預(yù)后因素可以互相影響,它們對(duì)結(jié)局的作用大小也不同,因此,為了正確地衡量預(yù)后因素的作用,可用多因素分析方法如多元回歸、逐步回歸、logistic回歸及Cox模型等分析方法。以便進(jìn)一步篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素及其在決定預(yù)后中所起作用的相對(duì)比重。61