理賠數(shù)據(jù)管理和質(zhì)量指標體系培訓(xùn)

理賠數(shù)據(jù)管理與質(zhì)量指標體系

理賠管理部

2021年7月8日1編輯ppt2一、數(shù)據(jù)信息管理二、理賠質(zhì)量指標體系

三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺四、下一階段注意的幾個問題

目錄2編輯ppt3一、數(shù)據(jù)信息管理

一、數(shù)據(jù)信息在保險公司風險管理中的重要作用〔一〕數(shù)據(jù)信息是風險管理信息分類的依據(jù)數(shù)據(jù)信息一般可分為三類：1、原始數(shù)據(jù)

也稱為原生信息，是保險公司承保、理賠等環(huán)節(jié)形成的最原始的、絕對指標的數(shù)據(jù)信息，如保額、保險期限、估損金額、賠付金額等。2、加工數(shù)據(jù)也稱為再生信息，即建立在原始數(shù)據(jù)根底上經(jīng)過簡單計算生成的相對指標的數(shù)據(jù)信息，如出險率、損失率、賠付率等。3、預(yù)測分析數(shù)據(jù)也稱為分析信息，即以根底數(shù)據(jù)為依據(jù)，通過建立不同的數(shù)據(jù)模型計算出的各險種風險監(jiān)測數(shù)據(jù)，如不同險種的風險系數(shù)、危險度、危險單位等。編輯ppt一、數(shù)據(jù)信息管理原始數(shù)據(jù)應(yīng)是根底，是數(shù)據(jù)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)所在，因此在工作中首先要確保理賠數(shù)據(jù)的及時、準確、可靠。數(shù)據(jù)是前期各項理賠實務(wù)操作，如查勘定損、業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的信息錄入標準與否、客戶服務(wù)質(zhì)量等行為的集中表達，最后都反映到各種理賠數(shù)據(jù)上。公司專門在信息技術(shù)部下設(shè)成立了數(shù)據(jù)管理中心，開發(fā)了PICC數(shù)據(jù)監(jiān)控分析系統(tǒng)〔不同于發(fā)布月度數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析系統(tǒng)，而是數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)〕

數(shù)據(jù)信息是風險管理信息分類的依據(jù)編輯ppt一、數(shù)據(jù)信息管理正確評估做好理賠業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析評價工作，將有助于提高分公司理賠管理水平，有助于調(diào)動理賠員工的工作積極性。

獲得信息加強理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，有利于領(lǐng)導(dǎo)隨時掌握理賠工作的發(fā)展動態(tài)，并對出現(xiàn)的問題及時采取措施?？茖W(xué)管理只有善于運用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析反映賠案處理的質(zhì)量，才有可能實現(xiàn)理賠管理的科學(xué)化。領(lǐng)導(dǎo)決策可以使領(lǐng)導(dǎo)更加客觀地分析、評價理賠工作，做出符合理賠業(yè)務(wù)發(fā)展的結(jié)論，并以此為出發(fā)點進一步制定好理賠工作計劃?！捕硵?shù)據(jù)信息的統(tǒng)計分析在風險管理中的重要作用

編輯ppt6一、數(shù)據(jù)信息管理

二、人保公司數(shù)據(jù)信息管理力度逐年加強1、近幾年公司逐漸加大對數(shù)據(jù)信息的管理力度，特別是2021年陸續(xù)出臺了一些相關(guān)規(guī)定與措施。

日清日潔制度數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量考核辦法風險數(shù)據(jù)分析報告編輯ppt一、數(shù)據(jù)信息管理

2、2021年是公司“數(shù)據(jù)管理元年〞。?關(guān)于2021年數(shù)據(jù)質(zhì)量考核有關(guān)情況的通報?〔人保財險發(fā)2021年46號文〕2建立、健全數(shù)據(jù)管理相關(guān)制度。3加強問題分析與日常監(jiān)控力度。4加強錄入培訓(xùn)與數(shù)據(jù)管理培訓(xùn)。1轉(zhuǎn)變數(shù)據(jù)管理認識，建立企業(yè)數(shù)據(jù)文化。5加強集中管理，確保比對質(zhì)量。編輯ppt8一、數(shù)據(jù)信息管理

3、總公司理賠管理部一直高度重視理賠數(shù)據(jù)的信息管理?理賠質(zhì)量指標體系〔修訂版〕?〔人保財險發(fā)[2007]75號〕?關(guān)于強化未決賠案中注銷和注銷恢復(fù)等環(huán)節(jié)管理的通知?〔人保財險辦發(fā)[2007]352號〕?未決賠案管理規(guī)定〔2021年修訂版〕?〔人保財險發(fā)[2021]198號〕?理賠業(yè)務(wù)分析、質(zhì)量監(jiān)督與信息反響制度?〔人保財險發(fā)〔2021〕2號〕?關(guān)于進一步強化未決賠案關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控的通知?〔人保財險辦發(fā)(2021)76〕?理賠分類管理方法〔暫行〕?〔人保財險發(fā)〔2021〕85號〕?關(guān)于進一步嚴格車險延時立案和重開賠案審批的通知?〔人保財險理電函[2021]277號〕?理賠質(zhì)量考核評分方法〔2021版〕?〔人保財險發(fā)〔2021〕118號〕1控制案件處理過程中的核心風險點

制定了一系列規(guī)章制度2對理賠指標進行統(tǒng)計分析制定理賠指標，由信息部協(xié)助提取數(shù)據(jù)，進行月度整理、分析，供各層級領(lǐng)導(dǎo)、產(chǎn)品線、財會、精算等部門作為經(jīng)營決策的參考依據(jù)。同時也經(jīng)常應(yīng)內(nèi)、外部監(jiān)管機構(gòu)要求提供反映我公司理賠管理和理賠效勞等工作情況的數(shù)據(jù)及分析報告。理賠數(shù)據(jù)的重要性也逐漸被大家認可，對數(shù)據(jù)的關(guān)注度也日趨加強。編輯ppt一、數(shù)據(jù)信息管理

1、應(yīng)充分利用所掌握的統(tǒng)計資料，為決策者提供及時、準確的第一手材料，提供強有力的依據(jù)。2、不僅需要對數(shù)據(jù)指標的含義理解非常透徹，對數(shù)據(jù)的變化非常敏感，對數(shù)據(jù)編輯、分析的工具操作非常熟練，對全險種的理賠實務(wù)流程有較為全面的掌握,更需要對數(shù)據(jù)所表達的含義進行深層挖掘。3、目前各級理賠業(yè)務(wù)分析人員的水平參差不齊，越到基層，對數(shù)據(jù)分析工作的重視程度就越薄弱。4、一方面要盡快提高理賠數(shù)據(jù)分析人員的素質(zhì)，造就一支過硬的隊伍；同時數(shù)據(jù)分析人員自身也應(yīng)不斷充實自已。三、理賠數(shù)據(jù)信息管理工作人員的要求編輯ppt1010一、數(shù)據(jù)信息管理二、理賠質(zhì)量指標體系

三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺四、下一階段注意的幾個問題

目錄編輯ppt11二、理賠質(zhì)量指標體系

理賠管理理賠本錢理賠效率為客觀、全面地評價公司理賠質(zhì)量，加強對分公司的管理與考核，建立和完善理賠質(zhì)量管理的長效機制，根據(jù)客觀性、全面性、科學(xué)性的原那么，總公司構(gòu)建了理賠質(zhì)量指標體系，作為對分公司理賠質(zhì)量進行考核與監(jiān)控的長效重要工具。理賠質(zhì)量指標體系從理賠本錢、理賠效率、理賠管理三個方面設(shè)置相應(yīng)的指標，以反映公司理賠質(zhì)量管理水平。理賠質(zhì)量指標體系編輯ppt12二、理賠質(zhì)量指標體系第一大類理賠本錢指標在目前的理賠本錢業(yè)務(wù)分析中主要關(guān)注賠付率和案均賠款兩個指標。理賠成本賠付率案均賠款編輯ppt13二、理賠質(zhì)量指標體系

1、賠付率〔1〕指標說明本指標是對公司費率水平、業(yè)務(wù)質(zhì)量、營銷能力、分保安排、理賠質(zhì)量的綜合反映，表達公司的整體經(jīng)營情況。理賠質(zhì)量是影響賠付率的重要因素之一，提高理賠本錢控制能力對控制賠付率起到重要的作用。〔2〕計算公式目前理賠考核指標中的賠付率是每月根據(jù)財會部提供的分公司分險種利潤表中的數(shù)據(jù)計算得出：賠付率=賠付本錢/已賺凈保費×100%。*賠付本錢=賠付支出+分保賠付支出-攤回賠付支出+提取未決賠款準備金-提取分保未決賠款準備金+提取農(nóng)險巨災(zāi)準備金〔目前此項為0〕其中*賠付支出=直接賠款+直接理賠費用+間接理賠費用+代位追償款+收回賠款及物資折價〔代位追償款和收回賠款及物資折價在報表里是負數(shù)，實際是減去、沖減的意思〕編輯ppt14二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕新、老口徑比照①新口徑是指實施了?企業(yè)會計準那么解釋第2號?之后計算的賠付率，最簡單的說是因為財務(wù)報表中“提取未到期責任準備金〞一項金額較以前減少，導(dǎo)致“已賺凈保費〞金額增加，公式中分母金額擴大，進一步計算出的賠付率數(shù)據(jù)較原口徑根本下降幾個百分點。因此5月新口徑的賠付率多數(shù)都比原口徑有所改善。②老口徑賠付率是由精算部在新口徑根底上，回憶計算并提供的數(shù)據(jù)，并可與上年數(shù)據(jù)進行同比。編輯ppt15二、理賠質(zhì)量指標體系

兩個有關(guān)賠付率的概念一是：財務(wù)年度預(yù)算目標賠付率每年初，總公司財會部將根據(jù)下達分公司利潤方案和測算得到的已賺凈保費方案、已賺費用率預(yù)算，按照利潤表勾稽關(guān)系測算得出財務(wù)年度預(yù)算目標賠付率。再根據(jù)預(yù)算目標水平分類確定起始目標和挑戰(zhàn)目標。也就是年度省級分公司主要負責人KPI定量指標。理賠部年底對分公司賠付率的考核是以分公司年底最終確定而且是以審計后的數(shù)據(jù)為準。編輯ppt16二、理賠質(zhì)量指標體系

二是：賠付率R為了協(xié)助車險部更好的對車險經(jīng)營進行監(jiān)控，指導(dǎo)分公司進行風險選擇提供參考，精算/產(chǎn)品開發(fā)部設(shè)計完成了用于監(jiān)控車險新保業(yè)務(wù)質(zhì)量的賠付率R監(jiān)控系統(tǒng)。①主要原理：將風險保費視作車險的預(yù)期賠付本錢，將風險保費與簽單保費的比值作為預(yù)期的車險賠付率，為了與其它口徑的賠付率指標相區(qū)別，將該預(yù)期賠付率稱為賠付率R〔R是取自風險保費的“風險〞英文risk第一個字母R來定義〕。②計算公式：賠付率R＝風險保費/簽單保費。由于賠付率R的測算僅需要使用最新的保單數(shù)據(jù)而不需要使用當前的理賠數(shù)據(jù)，因此，該賠付率不會受到理賠數(shù)據(jù)異常的影響。③本卷須知：一是該監(jiān)控系統(tǒng)只適用于2021年2月1日以后承保的新業(yè)務(wù)。二是賠付率R為事前預(yù)期的賠付率，業(yè)務(wù)的最終經(jīng)營結(jié)果需要另行評估。三是定期要對風險保費進行更新。④主要功能：一是直觀展現(xiàn)公司車險業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，評估各月公司車險新承保業(yè)務(wù)的質(zhì)量。二是預(yù)測車險各險種、各客戶群的經(jīng)營效益，為車險承保政策、風險管控措施的出臺提供依據(jù)。三是為分公司承保政策的制定、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和風險的有效選擇提供技術(shù)支持。編輯ppt17二、理賠質(zhì)量指標體系

2、案均賠款〔1〕指標說明本指標是綜合性較強的指標，反映統(tǒng)計期間內(nèi)條款定價、承保結(jié)構(gòu)、外部的賠償環(huán)境和內(nèi)部的理賠質(zhì)量。在其他因素不變的情況下，案均賠款的變動能夠反映理賠質(zhì)量的變化。該指標更加適用于車險、意外險等案量大、個案金額小的賠案的理賠質(zhì)量分析?！?〕計算公式目前理賠考核指標中的案均賠款是根據(jù)提取的全部有結(jié)案標識的賠案〔不含立案注銷和拒賠案件〕計算得出：案均賠款=結(jié)案金額/結(jié)案件數(shù)編輯ppt18二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕今年以來案均賠款逐月上升*外部因素：例如一是為不影響續(xù)保保費，客戶放棄對小額賠案的索賠，導(dǎo)致小額案件數(shù)直接減少。二是一些地方政府出臺了人身傷亡〔傷殘〕賠償標準，城市和農(nóng)村標準一樣。致使每年賠償逐漸上漲，傷者誤工費及護理費用也逐年攀高，涉及人傷案均賠款同步增長。三是受傷人員不管傷情如何均采用殘疾評定的方式獲取殘疾補助賠償金，評殘部門對一般的外傷也會評級到九至七級，但我公司尚無干預(yù)能力，使殘疾賠償金額加大。由此引起的直接起訴索賠的案件大幅增加等等。*內(nèi)部因素：如人員配置方面，目前分公司醫(yī)療審核力量仍較薄弱，造成車險涉及人傷案均賠款上升趨勢不能有效控制等等。建議分公司根據(jù)本地區(qū)的特性，認真剖析，找準原因，力爭將案均賠款降下來。編輯ppt19二、理賠質(zhì)量指標體系第二大類理賠效率指標在目前的理賠效率業(yè)務(wù)分析中主要關(guān)注案件處理率、車險理賠周期、結(jié)案率三大指標。理賠效率案件處理率省間通賠本代外案件處理率理賠周期案件處理率結(jié)案率當年結(jié)案所有案件理賠周期當年報案當年結(jié)案案件理賠周期件數(shù)結(jié)案率金額結(jié)案率編輯ppt20二、理賠質(zhì)量指標體系一、案件處理率1、〔全險種〕案件處理率〔1〕指標說明本指標反映的是當期處理的各類案件〔包括已結(jié)案件、注銷案件和拒賠案件〕總量與當期新增的各類案件總量〔包括有效立案案件、注銷案件和拒賠案件〕的比照關(guān)系。〔2〕計算公式案件處理率=〔結(jié)案件數(shù)+立案注銷件數(shù)+立案拒賠件數(shù)〕/〔有效立案件數(shù)+立案注銷件數(shù)+立案拒賠件數(shù)〕*100%〔分子為當期處理的各類案件總量，結(jié)案的案件既包括當期立案的案件，也包括往期立案的案件，反映的是理賠人員在當期的工作總量情況；但分母僅為當期的有效立案案件、注銷案件和拒賠案件總量。因此，本指標如＞100%，說明當期處理了大量歷史賠案?！尘庉媝pt21二、理賠質(zhì)量指標體系〔3〕新、老口徑比照新、老口徑計算公式的分子是相同的，但分母由原來的報案量改為立案量。主要考慮到一個報案可能會產(chǎn)生兩個以上立案，如果仍以報案量為基數(shù)進行比對，沒有準確反映分公司處理案件數(shù)量的真實情況。編輯ppt22二、理賠質(zhì)量指標體系2、省間通賠本代外案件處理率〔1〕指標說明本指標反映當期出險地公司替承保地公司處理案件的總量〔統(tǒng)計到流轉(zhuǎn)結(jié)束〕與當期新增的各類案件總量〔包括有效立案案件、注銷案件和拒賠案件〕的比照關(guān)系?！?〕計算公式省間通賠本代外案件處理率=出險地〔立案流轉(zhuǎn)結(jié)束案件+立案注銷案件+立案拒賠案件〕/本代外〔有效立案件數(shù)+立案注銷件數(shù)+立案拒賠件數(shù)〕*100%

編輯ppt23二、理賠質(zhì)量指標體系二、理賠周期〔1〕指標說明本指標相對更加適用于車險、意外險等分散性業(yè)務(wù)，適用于對案情簡單、涉案金額較小的賠案理賠效率的分析。在目前的理賠周期分析中主要關(guān)注車險當年結(jié)案所有案件和當年報案當年結(jié)案案件理賠周期兩個指標。前一指標為監(jiān)控指標，后一指標為考核指標?！?〕計算公式①當年結(jié)案所有案件理賠周期=當年結(jié)案所有案件報案至結(jié)案總天數(shù)/當年結(jié)案所有案件件數(shù)〔車險理賠周期不包含盜搶險案件〕②當年報案當年結(jié)案案件理賠周期=當年報案當年結(jié)案案件報案至結(jié)案總天數(shù)/當年報案當年結(jié)案案件件數(shù)〔車險理賠周期不包含盜搶險案件〕〔注：本指標同比數(shù)=〔本期天數(shù)-上年同期天數(shù)〕/上年同期天數(shù)*100%，如果為負數(shù)，說明本期天數(shù)較上年同期縮短，為提速?！尘庉媝pt24二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕新、老口徑比照老口徑是指從報案到核賠通過的時間，新口徑延長到結(jié)案，主要是為了加快結(jié)案速度，而且防止數(shù)據(jù)的異常波動，提升客戶的滿意度。從2021年至今，總公司理賠周期的考核指標取值一直是到結(jié)案?！?〕理賠周期各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)情況理賠總周期〔即報案到結(jié)案的總周期〕在理論上應(yīng)當?shù)扔趫蟀?立案周期、立案-理算周期、理算-核賠周期、核賠-結(jié)案周期四段之和，但數(shù)據(jù)顯示，實際上目前案件各環(huán)節(jié)周期相加大于案件的總周期，是因為環(huán)節(jié)的節(jié)點時間是以“天〞為單位進行計算，并有重疊計算的情況，因此對周期有放大作用。如果周期不用天而用小時進行計算，那么不會存在這個問題。但目前還無法做到以小時進行計算。編輯ppt25二、理賠質(zhì)量指標體系三、結(jié)案率1、件數(shù)結(jié)案率〔1〕指標說明本指標是指截至到統(tǒng)計時點，對于當年立案并已結(jié)案的案量，與該年度有效立案總量之比。原報案結(jié)案率，因報案號與立案號一對多，故今年改為立案結(jié)案率，即分母改為立案件數(shù)，以前是報案件數(shù)?！?〕計算公式件數(shù)結(jié)案率=當年立案當年結(jié)案件數(shù)/當年〔總立案件數(shù)-立案注銷件數(shù)-立案拒賠件數(shù)〕*100%。

編輯ppt26二、理賠質(zhì)量指標體系2、金額結(jié)案率〔1〕指標說明本指標是指截至到統(tǒng)計時點，對于當年立案并已結(jié)案的案件金額，與該年度有效立案的案件總賠付金額〔由已結(jié)案件的結(jié)案金額和未結(jié)案件的估損金額兩局部構(gòu)成〕之比?！?〕計算公式金額結(jié)案率=當年立案當年結(jié)案案件的結(jié)案金額/〔當年立案當年結(jié)案案件的結(jié)案金額+當年立案未結(jié)案件的總估損金額〕*100%。編輯ppt27二、理賠質(zhì)量指標體系〔3〕件數(shù)/金額結(jié)案率新、老口徑比照老口徑是以報案量為提數(shù)根底，新口徑改為了立案口徑，而且考核的都是當年立案當年處理的案件情況。這兩個指標在今年是首次作為考核指標，以前年度都是監(jiān)控指標?？梢钥闯龉緦涌炖碣r結(jié)案速度、加快未決賠案處理速度的管控力度在加強。但是從5月份的數(shù)據(jù)來看，這兩個指標的完成情況相當不理想，離目標值相差很大。因此下半年分公司還要進一步加快當期立案案件的處理，減少未決存量。編輯ppt28二、理賠質(zhì)量指標體系

未結(jié)賠案管理估損偏差率未決發(fā)展比率估損充足率未結(jié)滯案率限時立案率延時立案率第三大類理賠管理指標在目前的理賠管理業(yè)務(wù)分析中，主要分兩類指標：未結(jié)賠案管理和理賠效勞及數(shù)據(jù)質(zhì)量。其中未結(jié)賠案管理類重點關(guān)注未決開展比率、估損偏差率、估損充足率、未結(jié)滯案率、限時立案率和延時立案率六個指標；其中：理賠效勞及數(shù)據(jù)質(zhì)量類指標重點關(guān)注“理賠無憂〞的兩日內(nèi)核賠通過案件占比和三日內(nèi)付款完畢案件占比，以及立案注銷率及恢復(fù)率。

編輯ppt29二、理賠質(zhì)量指標體系

一、未結(jié)賠案管理類指標1、未結(jié)開展比率〔1〕指標說明本指標衡量的是分公司對上年底所有未結(jié)賠案在當期管控情況的重要指標?！?〕計算公式未結(jié)開展比率=開展總額/上年底未決賠款準備金毛額*100%〔分子的開展總額由三大局部構(gòu)成：上年底報未立案件在當期的〔已結(jié)金額+未結(jié)金額〕+上年底立案未結(jié)案件在當期的〔已結(jié)金額+未結(jié)金額〕+上年底之前出險今年報案案件在當期的〔已結(jié)金額+未結(jié)金額〕〔分母的上年底未決賠款準備金毛額：是財會部提供的各分公司上年底審計后的數(shù)據(jù)〕本指標是理賠的指標，取值范圍是已結(jié)或未結(jié)口徑，并剔除了聯(lián)、共保比例，未剔除再保比例。而精算、財務(wù)是已核、未核口徑。該指標如大于100%，說明上年底的未決準備金提取缺乏，未結(jié)案件在當期呈不利開展，分公司對上年底未結(jié)賠案的管控水平還需進一步提高。編輯ppt30二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕十億降賠目標工作方案?強化未決管控實現(xiàn)十億降賠目標工作方案?，實現(xiàn)“2021年底未決賠款準備金毛額〔審計后口徑〕在2021年的實際賠付減少10億元〞的目標。*制定并下達降賠目標。*對09年底未結(jié)清單中賠案的開展情況逐筆進行核查和監(jiān)控。編輯ppt31二、理賠質(zhì)量指標體系

2、估損偏差率〔1〕指標說明今年本指標設(shè)定的是車險后首次估損偏差率，主要是為了考核理賠人員的首次查勘估損能力，但目前僅為機構(gòu)考核指標，即考核的是分公司總體的估損情況，而且僅限于車險。今后還將擴展考核到具體理賠人員，以及非車險的估損偏差率?！?〕計算公式立案時首次估損偏差率=車險〔立案時首次估計賠款/結(jié)案金額-1〕*100%〔估計賠款是估計損失扣減責任比例、共聯(lián)保、對外分保等之后的數(shù)值〕該指標過高和過低都不好，如偏差率為較高的正數(shù)，說明估損金額過高，理賠人員查定水平有待提高；如偏差率為較低的負數(shù)，說明估損金額缺乏，無論是技能原因還是人為原因低估，都會嚴重影響未決準備金的準確計提。

編輯ppt32二、理賠質(zhì)量指標體系

3、估損充足率〔1〕指標說明本指標主要反映上年底〔或上半年底〕未結(jié)賠案在當時的估損金額是否充足，并將影響精算未決準備金提取的充足度?！?〕計算公式估損充足率=立案未決清單中對應(yīng)案件的未結(jié)金額/立案未結(jié)清單中的案件開展至當前的已結(jié)金額/*100%〔總公司于年初和半年各保存一次立案未結(jié)清單，該清單是由精算部提供的而且是與分公司核對確認后的清單?！?/p>

舉例說明：2021年底XX分公司未結(jié)賠案明細清單中所有未結(jié)賠案共計10,000件，估損金額30,000,000元。開展至2021年6月30日，這10,000件未結(jié)賠案中有3,000件已結(jié)案，結(jié)案金額合計10,000,000元?；貞涍@3000件已結(jié)案的賠案〔計算充足率必須提取已結(jié)案的賠案〕，在2021年底清單中當時的未結(jié)金額〔即估損金額〕合計為8,000,000元，估損充足率=8,000,000/10,000,000=80%該指標越接近100%，說明上年底未結(jié)賠案的估損金額越接近當期的結(jié)案金額，充足性越高。編輯ppt33二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕新、老口徑比照2021年的理賠考核指標首次增加了估損充足率，但全年跟蹤考察的未結(jié)清單都是08年底一個時點的數(shù)據(jù)，沒有及時反映出分公司估損的變化情況。由于該清單的獲取及系統(tǒng)維護的不方便，因此，今年我們先采取半年更新一次未結(jié)清單的方法。理論上講，計算7月份的估損充足率，就應(yīng)該更新為6月底的清單數(shù)據(jù)了，但因為清單來自精算部，而且是經(jīng)總、分公司共同確認后的，有一個時滯問題。所以如果沒有按時得到并更新清單，將繼續(xù)評估去年底的估損充足情況，直到6月底的清單確定下來后再按新數(shù)據(jù)生成考核指標。上述開展比例、偏差率、充足率三個指標中已結(jié)或未結(jié)的數(shù)據(jù)，都剔除了聯(lián)、共保比例，未剔除再保比例。編輯ppt34二、理賠質(zhì)量指標體系

4、未結(jié)滯案率〔1〕指標說明本指標反映的是分公司處理歷史賠案的情況，即截至到統(tǒng)計時點，所有未結(jié)賠案中，出險時間已經(jīng)超過兩年〔730天〕仍然未結(jié)的案件占比。指標數(shù)越大，說明長期遺留未處理完畢的“長尾巴〞業(yè)務(wù)越多。分公司應(yīng)組織專門力量，分析原因，加大對歷史未結(jié)賠案的處理速度和清理力度?！?〕計算公式未結(jié)滯案率=超兩年未結(jié)案件占比=出險時間＞730天未結(jié)案件件數(shù)/未結(jié)案件總件數(shù)*100%

編輯ppt35二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕新、老口徑比照一是老口徑的分子“兩年〞的提法不明確，新口徑直接寫明了具體天數(shù)730天；二是老口徑的分母是所有報案未核賠通過的案件，而新口徑那么是未結(jié)案的案件。三是需要說明的是：以前局部指標名稱用的是已決XX、未決XX，但發(fā)現(xiàn)與精算部使用的局部指標名稱相同，但實際口徑不同。因此，從今年起理賠指標均改為已結(jié)XX、未結(jié)XX，以示區(qū)別。“結(jié)〞均指是否結(jié)案的意思，提取的都是有或沒有結(jié)案標識的案件。本指標相當于以前的“未決滯案率〞〕。

編輯ppt36二、理賠質(zhì)量指標體系

5、限時立案率〔1〕指標說明本指標考核的是分公司車險和非車險分別在規(guī)定的時間內(nèi)立案的情況。我們目前沿用的是?未決賠案管理規(guī)定2021年修訂版?中的要求，即“車險賠案從報案到立案的時間應(yīng)在3個工作日之內(nèi)，非車險賠案從報案到立案的時間應(yīng)在5個工作日之內(nèi)〞，以這個口徑設(shè)立的本指標?！?〕計算公式限時立案率=〔車險報案后≤3日立案件數(shù)+非車險報案后≤5日立案件數(shù)〕/總立案件數(shù)*100%。

編輯ppt37二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕新、老口徑比照分子不變，而且分別明確了車險、非車險的限時立案天數(shù)3天和5天，但分母由原來的有效報案件數(shù)改為總立案件數(shù)，也是考慮到報案數(shù)與立案數(shù)不匹配的問題，所以分子分母都統(tǒng)一為了立案口徑。從1-5月的數(shù)據(jù)看，全系統(tǒng)平均水平是逐月提高，離90%的目標值相差不遠。編輯ppt38二、理賠質(zhì)量指標體系

6、延時立案率〔1〕指標說明本指標考核的是分公司車險和非車險分別在規(guī)定的時間之后立案的情況。也是沿用?未決賠案管理規(guī)定2021年修訂版?中的規(guī)定“如果車險超過10個工作日、非車險超過20個工作日仍未立案，業(yè)務(wù)系統(tǒng)將自動關(guān)閉，不能再進行立案處理〞，以這個口徑設(shè)立的本指標?！?〕計算公式延時立案率=〔車險報案＞10日立案件數(shù)+非車險報案＞20日立案件數(shù)〕/總立案件數(shù)*100%。編輯ppt39二、理賠質(zhì)量指標體系

〔3〕限時立案率和延時立案率的關(guān)系雖然一字之差但含義正好相反，是互補的關(guān)系。限時立案率指標是越高越好，而延時立案率指標卻是越低越好，延時立案率主要是針對去年實行的5.18立案時限系統(tǒng)管控的措施，在今年新增的考核指標，反映分公司對超時立案的管控情況。從得分值可以看出，限時立案率占4分，延時立案率占8分，總公司對延時立案的管控更加關(guān)注，希望分公司也要引起高度重視。編輯ppt40二、理賠質(zhì)量指標體系第三大類理賠管理指標其中：理賠效勞及數(shù)據(jù)質(zhì)量類指標重點關(guān)注車險“理賠無憂〞的兩日內(nèi)核賠通過案件占比和三日內(nèi)付款完畢案件占比，以及立案注銷率及恢復(fù)率。理賠服務(wù)及數(shù)據(jù)質(zhì)量兩日內(nèi)核賠通過案件占比三日內(nèi)付款完畢案件占比立案注銷恢復(fù)率立案注銷率編輯ppt41二、理賠質(zhì)量指標體系

二、理賠效勞及數(shù)據(jù)質(zhì)量類指標1、兩日內(nèi)核賠通過案件占比〔1〕指標說明本指標與“三日內(nèi)付款完畢案件占比〞指標，最早是2005年開展的車險“理賠無憂〞活動后產(chǎn)生的，在2006年的考核評分方法中，稱為“理賠無憂〞效勞承諾實現(xiàn)率?！?〕計算公式兩日內(nèi)核賠通過案件占比=當年結(jié)案案件中兩日內(nèi)核賠通過案件/當年所有結(jié)案件數(shù)*100%〔兩日內(nèi)核賠通過案件是指每一賠案從立案到最后一張計算書核賠通過時間之差小于等于兩日的賠案件數(shù)；結(jié)案案件指5000元以下車險案件〕編輯ppt42二、理賠質(zhì)量指標體系

2、三日內(nèi)付款完畢案件占比〔1〕指標說明本指標反映的主要是車險小額賠案從立案到付款的速度。由于核賠通過到付款環(huán)節(jié)的時間理賠人員無法控制，所以本指標僅作為監(jiān)控指標，不進行打分考核?！?〕計算公式三日內(nèi)付款完畢案件占比=當年結(jié)案案件中三日內(nèi)付款完畢案件/當年所有結(jié)案件數(shù)*100%〔三日內(nèi)付款完畢案件是指每一賠案從立案到到最后一筆付款完畢時間之差小于等于三日的賠案件數(shù)；結(jié)案案件指5000元以下車險案件〕編輯ppt43二、理賠質(zhì)量指標體系

3、立案注銷率〔1〕指標說明指標反映的是對無效數(shù)據(jù)、垃圾數(shù)據(jù)的清理情況。也是一個容易引起監(jiān)管機構(gòu)重點關(guān)注的指標。這個指標可以說是一把“雙刃劍〞，如果指標高，說明分公司能夠及時清理無效數(shù)據(jù)，但反過來能否說明該公司日常產(chǎn)生的垃圾數(shù)據(jù)量過大呢？另一方面，如果該指標低，一方面可能說明該公司不注意及時清理未結(jié)賠案，無效數(shù)據(jù)大量沉淀；但另一方面也可能說明該公司的未結(jié)數(shù)據(jù)質(zhì)量很好，需要注銷的案件根本就很少，但目前符合后者情況的分公司似乎并不多。〔2〕計算公式立案注銷率=立案注銷件數(shù)/〔有效立案件數(shù)+立案注銷件數(shù)+立案拒賠件數(shù)〕*100%編輯ppt44二、理賠質(zhì)量指標體系

3、立案注銷恢復(fù)率〔1〕指標說明本指標反映的是對無效賠案清理之后,在后期的案件核查或業(yè)務(wù)操作時發(fā)現(xiàn),該未結(jié)賠案不應(yīng)注銷,屬于有效賠案,因此必須要恢復(fù)成有效狀態(tài),以便繼續(xù)完成后面的理算、核賠等環(huán)節(jié)。本指標在去年5.18管控之后一直保持較低水平，但是其中的原因恐怕并不是因為數(shù)據(jù)質(zhì)量高、注銷案量少，因而需要恢復(fù)的也少。而一個主要的原因是去年5.18后車險報案注銷不能恢復(fù)；7月17日系統(tǒng)進一步升級管控，車險恢復(fù)時間距報案時間超過90天、距出險時間超過180天的，系統(tǒng)不可作立案恢復(fù)，必須重新報案并按照延時立案流程處理。因此外表數(shù)據(jù)顯示該指標控制較好，但是也仍有個別分公司恢復(fù)率在兩位數(shù)?！?〕計算公式立案注銷恢復(fù)率=立案注銷恢復(fù)件數(shù)/總立案注銷件數(shù)*100%編輯ppt45二、理賠質(zhì)量指標體系

在日常工作中，對于上述指標我們有時會看到幾種口徑，如『會計年度』、『業(yè)務(wù)年度』、『事故年度』、『報案年度』的數(shù)據(jù)等，下面簡單介紹一下：〔1〕『會計年度』：就是一般的日歷年度。我們目前的數(shù)據(jù)根本都是會計年度的指標?！?〕『業(yè)務(wù)年度』：也是保單年度，即對某批起保生效的保單，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。按照保單起保日期進行的數(shù)據(jù)統(tǒng)計?！?〕『事故年度』：按照賠案出險日期進行的數(shù)據(jù)統(tǒng)計?！?〕『報案年度』：按照賠案報案日期進行的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，無論出險在何時。編輯ppt4646一、數(shù)據(jù)信息管理二、理賠質(zhì)量指標體系

三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺四、下一階段注意的幾個問題

目錄編輯ppt47三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

首先需要聲明：一是今年考核的所有省級公司的量化指標在數(shù)據(jù)平臺中都有，因口徑的變化前4個月缺失的數(shù)據(jù)將在后期進行補充。而且目前可能個別指標還不穩(wěn)定，我們還要繼續(xù)完善。二是理賠報表3.1和3.2理賠管理表中：車險立案時首次估損偏差率、估損充足率、未結(jié)開展比率三個指標5月份沒有同比數(shù)，后期要增加。三是理賠報表4、理賠效勞及數(shù)據(jù)質(zhì)量和報表5、理賠本錢兩張表目前只有省級公司數(shù)據(jù)，后期要分別增加地市數(shù)據(jù)。下一步還要擴展到縣區(qū)級公司指標。編輯ppt48三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

一、理賠報表有9張固定表格，這些報表可以直接按時間查詢、下載，但不能任意組合。表1.1分險種理賠情況對應(yīng)的是總公司月度發(fā)布的第一張“分險種理賠質(zhì)量指標表〞。大家可以看到平臺中沒有我們表中的賠付率數(shù)據(jù)，因為該數(shù)據(jù)是從另外的渠道，也就是每月初從財會部要到利潤表后，由各公司的數(shù)據(jù)管理人員計算得出并人工填入月度指標發(fā)布表中的，所以在我們理賠系統(tǒng)中沒有該數(shù)據(jù)。但是為了讓大家能同時簡單了解賠付方面的信息，增加了已結(jié)、未結(jié)賠案件數(shù)及金額等數(shù)據(jù)，方便分析。需要強調(diào)的是本表中的機動車輛險是指總體車險情況，包含交強和商業(yè)險。表1.2車險理賠情況這張表的第一行“機動車險〞的所有數(shù)據(jù)與上一張1.1表中的機動車輛險數(shù)據(jù)是完全一樣的，下面又分別列出了交強和商業(yè)險的數(shù)據(jù)。編輯ppt49三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表2.1理賠效率〔省級〕和2.2理賠效率〔地市〕2.1表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容與月度發(fā)布的第三張表“分公司理賠效率指標表〞一樣。2.2表是地市級的數(shù)據(jù)，其中各地市級公司的名稱，是前一階段各省級公司理賠數(shù)據(jù)管理人員提供的，請各自核實一下是否和當初報的吻合，因為這些機構(gòu)不是標準的地市級公司，還擴展到一些營銷效勞部、直屬機構(gòu)等，但一定都要有機構(gòu)代碼。編輯ppt50三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表3.1理賠管理〔省級〕和3.2理賠管理〔地市〕3.1表的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容與月度發(fā)布的第四張表“分公司理賠管理指標表〞一樣。目前，前三個指標車險立案時首次估損偏差率、估損充足率、未決開展比率沒有同比數(shù)，后期要補上。3.2表是地市級的數(shù)據(jù)。編輯ppt51三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表4、理賠效勞及數(shù)據(jù)質(zhì)量此表與我們月度發(fā)布的第五張表“分公司理賠效勞及數(shù)據(jù)質(zhì)量指標表〞一樣。但目前僅有省公司數(shù)據(jù)，下一步要增加到地市級。編輯ppt52三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表5、理賠本錢這張表后半局部的車險案均賠款數(shù)據(jù)對應(yīng)的是我們月度發(fā)布的第二張表“分公司理賠本錢指標表〞。同樣的原因，月度發(fā)布的表中前半局部各公司全險種以及車險、非車險的賠付率也是另外由數(shù)據(jù)員通過財會提供的利潤表計算得出的，所以表5中又另外提供了一些賠付數(shù)據(jù)。編輯ppt53三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表6、車險周期和表7、非車險周期這兩張表是應(yīng)總裁室要求每月度要掛在公司內(nèi)網(wǎng)的表格?？梢跃唧w看到是哪個環(huán)節(jié)影響了總體周期速度。5月的數(shù)據(jù)顯示，立案到理算周期是最長的。編輯ppt54三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表8、理賠20大賠案監(jiān)控此表是應(yīng)保監(jiān)會要求，每月度、每季度要上報我公司的重大已結(jié)賠案。因為是全險種的案情，所以沒有剔除航空航天、能源等高風險業(yè)務(wù)，而且都是當月結(jié)案的案件，并按照扣除共保、再保比例之前的賠付金額，也就是毛額從高至低排序。此表可以看出哪個公司大案最多，出險原因是自然災(zāi)害居多還是意外事故，以及涉案金額大小，是否因此拉升了本月某一險種的賠付率等情況。編輯ppt55三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表9、理算前置案件統(tǒng)計周報這是前一段時間開始實行車險理算前置后新增加的，以每周發(fā)布為頻率的統(tǒng)計報表。有5000元以下不涉及人傷案件、理算前置且不涉及人傷案件、理算前置周期、5000元以下不涉及人傷案件總周期4項內(nèi)容共10個指標。具體指標的定義與考核在相關(guān)文件中已經(jīng)說明，或者可以具體咨詢異地理賠處的同志。編輯ppt56三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

二、理賠分析表共有6張表格，這些都是cube組合形式的分析指標，可以選擇時間、機構(gòu)、險類、是否含通賠業(yè)務(wù)等不同維度進行自由組合，進行全方位分析。表1、半年未結(jié)清單分析這張表反映的是估損充足情況，半年未結(jié)清單，是總公司于年初和半年各保存一次的立案未結(jié)清單，該清單是由精算部提供的而且是與分公司核對確認后的清單。這張表可以詳細看到半年時清單上的未結(jié)賠案，開展到統(tǒng)計當期，已結(jié)了多少，仍未結(jié)的多少，注銷拒賠了多少，并可以和當時清單中對應(yīng)的金額進行比對，得到估損充足率數(shù)據(jù)，得出當時的估損是否充足的結(jié)論。編輯ppt57三、人保財險經(jīng)營分析系統(tǒng)-理賠專用分析平臺

表2、上年未結(jié)開展分析這張表提供的信息反映的是上年末的未結(jié)賠案到統(tǒng)計當期的開展情況，也就是最終得