醫(yī)院護(hù)士護(hù)理培訓(xùn)課件：疼痛管理

疼痛管理培訓(xùn)我/們/與/您/共/同/對(duì)/抗/疼/痛202X年醫(yī)院護(hù)士護(hù)理疼痛管理培訓(xùn)課件YOURLOGO主講人：XXX日期：202X.YOURLOGO目錄疼痛概述01疼痛評(píng)估02疼痛護(hù)理03干預(yù)后評(píng)價(jià)04CONTENTS第一部分疼痛概述我/們/與/您/共/同/對(duì)/抗/疼/痛YOURLOGO疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)指機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等。1.疼痛的定義一種意識(shí)現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺(jué)體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛覺(jué)痛反應(yīng)2000年及2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。綠色鎮(zhèn)痛---通過(guò)更加科學(xué)、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來(lái)爭(zhēng)取效果好、副作用小、無(wú)成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕在麻醉、疼痛、骨科、神內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”。1995年疼痛被列為“第五大生命體征”。2002年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”。

痛源特點(diǎn)常見(jiàn)疾病軀體性疼痛來(lái)自皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、骨、血管及神經(jīng)等疼痛部位及范圍較明確，定位較準(zhǔn)確，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)撕裂傷、刀劃傷、關(guān)節(jié)扭傷、骨折等內(nèi)臟性疼痛來(lái)自身體器官疼痛定位差，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，常因牽拉、炎癥及缺血引起膽囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神經(jīng)源性疼痛來(lái)自周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一或某些部分的損傷疼痛在手術(shù)組織愈合后加強(qiáng)并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)治療無(wú)效脊椎疾病引起的放射性疼痛軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛2.疼痛的分類分類---急性疼痛、慢性疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在初始狀態(tài)下未充分控制

臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛術(shù)后慢性痛手術(shù)后疼痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長(zhǎng))3.疼痛的后果失眠疼痛引起患者全身心的痛苦：焦慮食欲減退抑郁乏力疼痛對(duì)患者生理的不良影響水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常內(nèi)分泌反應(yīng)心功能影響肺功能影響術(shù)后高凝狀態(tài)胃腸道影響外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276疼痛慢性疼痛4.現(xiàn)狀調(diào)查您有過(guò)什么樣的疼痛？您是怎么處理的？您是否有過(guò)疼痛？您會(huì)自評(píng)嗎？發(fā)生率高控制率低不容樂(lè)觀的術(shù)后疼痛第二部分疼痛評(píng)估我/們/與/您/共/同/對(duì)/抗/疼/痛YOURLOGO相信患者的主訴是評(píng)估疼痛的關(guān)鍵應(yīng)定時(shí)進(jìn)行反復(fù)評(píng)估應(yīng)在評(píng)估的同時(shí)酌情采取止痛措施應(yīng)盡可能明確疼痛原因01.評(píng)估原則疼痛程度疼痛性質(zhì)疼痛部位02.評(píng)估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛評(píng)估伴隨癥狀持續(xù)時(shí)間發(fā)作時(shí)間WHO將疼痛分為4級(jí)03.分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3級(jí)（重度疼痛）靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。0級(jí)：無(wú)痛；1級(jí)（輕度疼痛）平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級(jí)（中度疼痛）靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。主觀評(píng)估法視覺(jué)模擬評(píng)分法口訴分級(jí)評(píng)分法Prince-Henry評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法面部表情疼痛量表“長(zhǎng)海痛尺”評(píng)估法五指評(píng)估法客觀測(cè)定法行為評(píng)估法CRIES評(píng)分法（<1歲)FLACC評(píng)估法(0~3歲)CHOEPS評(píng)分法(4~7歲)行為數(shù)字評(píng)估量表生理指標(biāo)評(píng)估法PPQRSTT疼痛評(píng)估法04.疼痛評(píng)估的方法視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)無(wú)痛劇痛一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛面部表情疼痛量表該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。為最直觀的評(píng)估方法。五指法的運(yùn)用向患者展示五指,小指表示無(wú)痛,無(wú)名指為輕度痛,中指為中度痛,食指為重度痛,拇指為劇痛,讓患者進(jìn)行選擇。優(yōu)點(diǎn)：●首選率高●評(píng)估費(fèi)時(shí)少●準(zhǔn)確率高●適用范圍廣Palliatingfactors疼痛緩解因素Provocativefactors疼痛加劇因素Quality疼痛性質(zhì)Radiation疼痛放射Severity疼痛嚴(yán)重度Temporalcourses發(fā)作過(guò)程Treatment治療情況PPQRSTT疼痛評(píng)估法05.疼痛評(píng)估（金標(biāo)準(zhǔn)）病人說(shuō)有多痛就有多痛06.疼痛評(píng)估頻度常規(guī)評(píng)估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后：非消化道給藥后的30m，口服給藥后的1h當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛當(dāng)患者睡著時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估第三部分疼痛護(hù)理我/們/與/您/共/同/對(duì)/抗/疼/痛YOURLOGO幫助病人控制疼痛，對(duì)疼痛采取有效的護(hù)理措施，以提高病人的舒適度和生活質(zhì)量。疼痛護(hù)理產(chǎn)生的背景101.產(chǎn)生背景：2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）上達(dá)成共識(shí)：疼痛是繼血壓、心率、體溫、脈搏后第五大生命體征2001年2月，在澳大利亞悉尼召開(kāi)的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議（APSPC）上，學(xué)者們提出：“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”。02.護(hù)理目標(biāo)：建立良好的護(hù)患關(guān)系關(guān)心、體貼、理解病人準(zhǔn)確評(píng)估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng)親朋好友的鼓勵(lì)和支持現(xiàn)身教育法03.心理療法：04.社會(huì)支持：音樂(lè)能使人身心放松，消除不良體驗(yàn)。抑制各種壓力反應(yīng)，使心情平靜，身心愉悅。根據(jù)病人的愛(ài)好、文化程度、年齡、精神狀態(tài)，選擇適宜的音樂(lè)，以分散病人的注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的。皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法05.音樂(lè)療法：06.非藥物療法：三階梯方案：WHO疼痛治療用藥藥物療法2輕度疼痛（1-3分）

非阿片類藥±輔助藥中度疼痛（4-6分）

弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥重度疼痛（7-10分）

強(qiáng)阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無(wú)耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。常見(jiàn)不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物。弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有曲馬多等。強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片類藥物常見(jiàn)副作用嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜精神錯(cuò)亂發(fā)生較為罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。呼吸抑制

降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。便秘

使腸道抑制腸蠕動(dòng)并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。尿潴留：通常低于5％。皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效輔助鎮(zhèn)痛藥物類型健康教育3了解病人對(duì)疼痛治療的認(rèn)知程度講解疼痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性第四部分干預(yù)后評(píng)價(jià)我/們/與/您/共/同/對(duì)/抗/疼/痛YOURLOGO誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵，止痛治療的最低要求是達(dá)到無(wú)痛睡眠,真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求,應(yīng)包括:無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)。疼痛治療的誤區(qū)誤區(qū)二：長(zhǎng)期服用麻醉性止痛藥會(huì)“成癮”、增加用藥劑量意味著“成癮”了?！俺砂a性”的特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用。誤區(qū)三：注射藥物（如哌替啶）比口服藥物止痛效果更好，阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性使用哌替啶存在以下問(wèn)題哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會(huì)產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。誤區(qū)四：服用大劑量的阿片類藥物會(huì)中毒W(wǎng)HO“三階梯止痛”的基本原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥,阿片類藥物應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要給予正確劑量的用藥,否則會(huì)導(dǎo)致用藥劑量的不足，阿片類藥物沒(méi)有封頂劑量,恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受副作用的劑量。誤區(qū)五：不到萬(wàn)不得以時(shí)不能使用阿片類止痛藥疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會(huì)，疼痛大都可通過(guò)口服藥物得到很好的控制。誤區(qū)六：?jiǎn)岱葎┝吭酱?，說(shuō)明病情進(jìn)展疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性，相同的疼痛強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同，有些患者需要高劑量的嗎啡才能達(dá)到控制疼痛的目的，因此，嗎啡的劑量大小，不能反映病情的嚴(yán)重程度，更不能由此估算生存期的長(zhǎng)短。誤區(qū)七：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。誤區(qū)九：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如美施康定片劑每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。誤區(qū)八：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。疼痛緩解