肩難產(chǎn)的緊急處理課件

肩難產(chǎn)的緊急處理案例彭某某，足月妊娠，第一胎，產(chǎn)程進(jìn)展順利，胎頭娩出后，胎肩不能娩出，發(fā)生了肩難產(chǎn)，數(shù)分鐘后經(jīng)旋轉(zhuǎn)胎肩等方法胎兒娩出，apgar評分6-8-10分，新生兒體重3800克，后發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。余某某，27歲，妊娠40周，G1P0，胎膜早破，GDM，于2013.5.1自然臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展好，胎頭娩出順利，隨后發(fā)生肩難產(chǎn)，立即嘗試各種肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式，約25分鐘后胎兒娩出，同時(shí)通知麻醉科、兒科前來準(zhǔn)備搶救新生兒，即刻apgar評分0分，新生兒體重4600克。目

的

認(rèn)識肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)定義胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)（shoulderdystocia）。肩膀嵌頓發(fā)生率發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3-1%體重4000~4500g，發(fā)生率3-12%體重≥4500g，發(fā)生率8.4-14.6%其中≥50%肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重兒，且實(shí)現(xiàn)無法預(yù)測。由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理

婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）第117頁，巨大兒發(fā)生率南通地區(qū)近20年，3682例巨大兒發(fā)生率情況我院近年巨大兒發(fā)生率：2011年為5.58%2012年為6.97%2013年為5.14%2014年為5.03%國內(nèi)有報(bào)道到達(dá)高達(dá)12.6%（2008年大連婦嬰醫(yī)院）高危因素

肩難產(chǎn)史

妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒

骨盆解剖異常孕前超重及體重增加過多第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長伴胎頭原地?fù)苈蛾幍榔餍抵a(chǎn)胎頭娩出過快產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)對母兒的影響

母親產(chǎn)道損傷

產(chǎn)后出血新生兒臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-12%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（缺氧性腦損傷、顱內(nèi)出血、腦癱）新生兒死亡預(yù)防與預(yù)測

不提倡選擇性剖宮產(chǎn)減少巨大兒的發(fā)生率孕前及孕期體重控制糖尿病孕婦血糖控制產(chǎn)前正確估計(jì)胎兒體重，警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣。加強(qiáng)肩難產(chǎn)緊急處理的培訓(xùn)改變體位或McRoberts位分娩胎兒體重估計(jì)方法計(jì)算公式宮高×腹圍+200g(胎膜已破+500g)

宮高×100g（測宮高很關(guān)鍵）以下情況提示巨大兒宮高>35cm

宮高+腹圍>140cm

超聲檢查：BPD≥10.0cm；FL≥7.8cmAC≥35.0cm（70%),AC≥38.0cm（100%)

既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病臨產(chǎn)后胎頭高浮識

別

胎頭在會(huì)陰部伸縮（烏龜征、雙下巴）輕輕牽拉不能娩出胎肩，應(yīng)當(dāng)立即開始HELPERR處理發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)切忌：

-避免在兒頭或頸部施壓力過多

-避免在宮底加壓HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助E=Evaluateforepisiotomy

評估是否要會(huì)陰切開L=Legs(McRobertsManeuver)

曲大腿法：雙腿極度屈曲貼近腹部P=Pressure(suprapubic)

恥骨上加壓HELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進(jìn)入陰道進(jìn)行旋轉(zhuǎn)胎肩R=Removetheposteriorarm

取出胎兒后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)病人中文記憶法會(huì)壓腿，旋轉(zhuǎn)臂，趴！

H=Help啟動(dòng)針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)急救預(yù)案適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞剑袟l不紊，增加援助人員，新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)師護(hù)士E=EvaluateforEpisiotomy判斷是否需要會(huì)陰切開肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策，

必要時(shí)雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉L=LegsMcRoberts

操作（約30-60秒）將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn)

P=Pressure助手在恥骨上加壓原理：使胎兒的前肩內(nèi)收使之通過恥骨聯(lián)合方法手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣進(jìn)行30~60秒鐘

接生者持續(xù)、輕輕向外牽引配合屈大腿法McRoberts

操作與

恥骨上加壓

E=Enter接生者手進(jìn)入陰道內(nèi)使前肩旋轉(zhuǎn)至斜徑上（手法有三種）1.Rubin操作法從后方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作

E=Enter(II)2.Woods旋轉(zhuǎn)操作從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)E=Enter(III)3.反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進(jìn)入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功

Rubin法反向

Wood’s旋轉(zhuǎn)R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折

R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

HELPERR口訣要領(lǐng)操作順序不一定按照口訣次序，合理使用每項(xiàng)操作比嚴(yán)格按順序更重要。每項(xiàng)操作耗時(shí)建議30-60秒為宜，每項(xiàng)操作應(yīng)滿足下列三項(xiàng)之一：

-增加骨盆的功能尺寸

-減小胎兒的雙肩徑

-改變胎兒雙肩徑與骨盆的相對位置最后的幾著

人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開

Zavanelli操作

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

Zavanelli

操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出