婦產(chǎn)科休克課件

婦產(chǎn)科休克治療與診斷婦產(chǎn)科休克組織灌流不足所產(chǎn)生的綜合征。一個亞臨床組織灌流不足到多臟器功能障礙綜合征或明細之前衰竭的一個序貫性事件。將婦產(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克兩種。以低血容量性休克為主，其次為心源性休克、神經(jīng)源性休克、血管源性休克。失血性休克病因：前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、宮外孕、滋養(yǎng)細胞治療引起的急性大出血。心源性休克：心梗、圍產(chǎn)期心肌病、瓣膜病、心律紊亂對心肌抑制、外源性（羊水致肺栓塞、羊水栓塞過敏性因素）。病因1.失血性休克

（1）妊娠期①宮外妊娠

流產(chǎn)或子宮破裂。②宮內(nèi)妊娠

不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝宮頸妊娠凝血機制障礙。

（2）分娩期外陰陰道靜脈曲張破裂出血，陰道宮頸、子宮損傷或破裂，宮旁靜脈叢破裂，闊韌帶血腫，帆狀胎盤等出血。

（3）胎兒娩出后產(chǎn)后出血：子宮收縮不良，胎盤滯留或殘留，部分植入胎盤，軟產(chǎn)道裂傷，凝血機制障礙剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開。

2.非失血性休克

（1）麻醉反應(yīng)麻醉藥過敏，麻醉藥過量，腰麻或硬膜外麻醉誤入脊髓腔。

（2）手術(shù)操作胎盤滯留反復擠壓子宮致子宮內(nèi)翻，手剝離胎盤，刮宮，中期引產(chǎn)宮腔內(nèi)注藥，創(chuàng)傷性休克。

（3）仰臥位低血壓綜合征妊娠足月仰臥位分娩，子宮壓迫主動脈使回心血量減少，可發(fā)生休克。

（4）低鈉綜合征長期食用低鹽或無鹽飲食，服利尿劑或中暑脫水，鈉丟失。

（5）流產(chǎn)或產(chǎn)褥期感染敗血癥特別是非法墮胎和舊法接生，易發(fā)生革蘭陰性細菌感染、內(nèi)毒素感染，癥狀險惡。感染性休克是產(chǎn)科感染嚴重的并發(fā)癥，

（6）栓塞羊水栓塞，血栓栓塞，空氣栓塞多經(jīng)子宮血竇致靜脈栓塞，肺動脈高壓若栓子小，也可通過肺毛細血管至肺靜脈發(fā)生腦栓塞。彌散性血管內(nèi)凝血。

（7）微血管病性溶血Hellp綜合征，此綜合征依靠化驗室篩查確診，延遲診斷、處理不及時可導致肝、腦腎出血、休克及激活血管內(nèi)凝血。癥狀

根據(jù)發(fā)生休克的原因和個人體質(zhì)的耐受性，休克的程度輕重有所不同，但按微循環(huán)病理變化的分期，其表現(xiàn)是共同的。

休克代償期

亦稱休克前期，此期癥狀如不細心觀察常被忽略，因為在失血性休克，其失血量尚未超過機體血容量[體重(kg)×7%～8%]的20%，病人的血流動力和神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用，維持血壓正?；蛏愿?。中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，表現(xiàn)為面色蒼白，精神緊張，煩躁和惡心，心率加速，脈壓縮小。尿量正?；驕p少，此期如開通靜脈補充晶體液;休克可以很快糾正。若不處理或處理不當給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進入抑制期。

休克抑制期

病人表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗，脈搏細速，脈壓差更低。嚴重時神志不清或昏迷，全身皮膚黏膜明顯缺氧發(fā)紺，肢端涼，脈搏細弱甚至不能清楚觸及，血壓下降甚至0，少尿或無尿，CO2結(jié)合力降低酸中毒。皮膚，黏膜出現(xiàn)出血點或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段，若積極治療仍無進步，可繼發(fā)呼吸困難，若動脈血壓降至8kPa(60mmHg)以下，雖加壓給氧癥狀不能改善，氧分壓不能提高，提示呼吸困難綜合征以及其他臟器損傷，將進入衰竭期。2014年12月01日(星期一)

產(chǎn)科休克與各科的休克歷程大體相似，但又有其特殊性，無論何種原因引起的休克，均容易誘發(fā)DIC，因其具有下列特殊因素：①晚期妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，下腔靜脈淤血，血液流速緩慢易誘發(fā)血栓。②子宮靜脈系統(tǒng)擴張，血竇開放易發(fā)生羊水栓塞和空氣栓塞。③妊娠期子宮壓迫輸尿管，輸尿管擴張，尿潴留，容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。產(chǎn)后或流產(chǎn)后胎盤剝離面，因血是細菌最好的培養(yǎng)基易患子宮內(nèi)膜炎，宮內(nèi)感染。④胎兒及其附屬物，因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。⑤正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，生理的需要，Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增加，血凝亢進。

失血性休克和感染性休克，一般診斷不難，有出血和感染史。重要的是早期診斷。過去對休克的診斷，主要根據(jù)血壓降低的指標，實際血壓降低才診斷，已失去良好的治療機會，休克已是失代償?shù)谋憩F(xiàn)，進入抑制期。因為血壓=心排血量×總外周阻力，失血和高熱失水后，早期心排血量雖有所下降，但小動脈收縮加強，總外周阻力升高，血壓并無下降的表現(xiàn)，因此血液灌流量下降先于血壓下降，故臨床見到短期內(nèi)大量失血，失液，創(chuàng)傷和持續(xù)高熱，均應(yīng)考慮到有發(fā)生休克的可能。

早期診斷

生命指標血壓，脈搏的觀察固然重要，但組織灌流量不足的臨床全面觀察有助休克代償期的早期診斷。休克抑制期血壓下降至90mmHg(12kPa)以下，脈搏細弱，口干渴難忍，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，出冷汗，四肢肢端發(fā)涼，尿少(每小時不足30ml)，應(yīng)意識到休克已由前述的代償期轉(zhuǎn)入失代償期。休克衰竭期產(chǎn)科常見的低血容量，失血性休克和感染性休克，未獲適當和及時的處理，存在著全身損害因素：有效循環(huán)量過低時可使全身組織器官缺血、缺氧。心排血量降低，冠狀動脈缺血，血壓降低，急性心衰。腎缺血，可引致腎小球濾過率降低甚至腎小管壞死，急性腎功能衰竭血肌酐178.6μmol/L，尿量24h<400ml或尿量多。肝臟缺血，可使肝臟的代謝功能降低，甚至引起急性肝功能衰竭，血膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)，持續(xù)5天，GOT高于正常值2倍，以至肝細胞壞死。胃腸缺血，腸黏膜損傷，消化道出血，穿孔，便血，應(yīng)激性潰瘍。各種膿毒血癥感染，有細菌毒素，免疫復合體，炎癥介質(zhì)等隨血液周流全身，損壞組織器官，使血管內(nèi)皮受損，血管的通透性增加，內(nèi)皮粗糙，血小板黏附形成微栓，如發(fā)生在肺部則可發(fā)生呼吸困難綜合征，甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血，缺氧受損，表現(xiàn)感覺遲鈍甚至意識不清昏迷。所以休克不但可以一個臟器衰竭，還會影響其他器官功能障礙，相互影響形成連鎖反應(yīng)，器官障礙可序貫發(fā)生。但臨床器官衰竭出現(xiàn)的前后，輕重也有差別，低血容量失血性休克常是腎功能不良先出現(xiàn)。感染造成膿毒血癥，敗血癥時，常是心、肺、腦功能障礙先出現(xiàn)。一般某器官發(fā)生功能障礙時，開始較輕如腎功能障礙，首先表現(xiàn)為尿少，血生化檢查未必有明顯異常，未經(jīng)注意忽略治療，功能繼續(xù)下降惡化，若發(fā)生急性腎小管壞死，則會有血尿素氮，肌酐水平升高，水電解質(zhì)，酸堿失衡而影響心、肺、腦、肝等器官發(fā)生功能障礙，繼而發(fā)生多系統(tǒng)官功能衰竭(MSOF)。MSOF的概念是20世紀70年代提出的，主要是指在急重癥中出現(xiàn)的各種器官功能障礙，強調(diào)發(fā)病的序貫性，爭取積極制止其發(fā)展惡化以挽救病人的生命，但當疾病發(fā)展到極其嚴重時，多個器官可同時發(fā)生衰竭，也有些病人因平素體質(zhì)欠佳，或有慢性肝，腎疾病等，在尚未弄清哪個器官首先衰竭即迅速發(fā)展為急性MSOF，從而造成不可逆性的休克，據(jù)文獻報道3個器官發(fā)生衰竭者病死率達80%，4個器官衰竭者幾無幸存。1.一般治療（1）身心治療穩(wěn)定病人情緒，減少病人痛苦和外界不良的精神刺激，當病人出現(xiàn)煩躁不安時可肌注哌替啶或地西泮以減少耗氧量。（2）臥位過去多采取頭低足高位，旨在改善顱腦供血，但頭低位時橫膈位置相應(yīng)升高，影響肺底部肺泡的擴張，影響氣體交換，故以平臥位為佳。（3）保持呼吸道通暢氧氣吸入改善缺氧情況，盡可能減少肺泡內(nèi)滲液，反復吸分泌痰液。（4）保暖休克伴體溫低下者，應(yīng)注意保暖。休克伴體溫過高者>39℃應(yīng)予降溫，冷敷或乙醇擦浴減少耗氧量；降至38℃以下即可。不宜用藥物降溫，使之出汗過多加重休克。2.積極治療產(chǎn)后出血（1）及時發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷或子宮破裂，并積極處理。（2）及時正確估計出血量，特別是小量持續(xù)性出血，可以通過監(jiān)測血紅蛋白和血細胞比容等的變化來客觀估計出血量。（3）及時補充血容量，有條件盡量輸血避免過多補充晶體液。（4）及時果斷地去除出血原因，包括子宮切除或開腹探查。（5）適時終止妊娠，尤其是胎盤早剝。3.積極處理產(chǎn)科感染的誘發(fā)因素和合理應(yīng)用抗生素（1）嚴格接產(chǎn)及手術(shù)時的無菌操作。（2）及時發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道的損傷。（3）胎膜早破時積極預防感染。（4）避免胎盤組織的殘留。（5）合理應(yīng)用抗生素。治療補液的種類及其適應(yīng)癥：1、全血：失血是輸血的主要適應(yīng)證，人體的總血量為體重的7%～8%1次失血在500ml以內(nèi)或總血量的10%以內(nèi)，可有組織間液進入血循環(huán)而得到代償;失血超過總血量的10%，未達20%，在輸入生理鹽水或平衡液的同時應(yīng)備血輸血或輸膠體液;超過1000ml的大量出血應(yīng)及時輸血，因為失血30%以上，休克指數(shù)>1(脈率/收縮壓)可以發(fā)生重度休克。全血對失血性和創(chuàng)傷性休克最有效，除擴容外還可以增加帶氧應(yīng)補充凝血因子，并對嚴重感染提供抗體，補體等，增強抗感染能力。輸血量根據(jù)出血量而定，原則上補充量相當于丟失量，重度失血性休克，補液量應(yīng)2倍于失血量。近年來認為失血性休克，于失血的同時細胞外液也有一定程度的減少，故在搶救失血性休克時輸部分晶體液，特別是平衡液比單純輸全血還好，使急性腎衰竭率有所下降，在緊急情況下，可先輸平衡液500ml等代配血，并可節(jié)約用血。2、輸血液成分：大量洶涌出血，輸血、輸液不能止血反而造成稀釋性凝血病，其原因是儲存的血液和紅細胞制品缺乏Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子，血小板和全部可溶血液凝固因子，故嚴重的出血不輸注必要血液成分止血因子，將會導致低蛋白血癥，凝血酶原和凝血激酶時間延長。應(yīng)與消耗性凝血病相鑒別，兩者治療方法相同。3、晶體液：平衡液(林格液470ml±11.2%乳酸鈉27ml)自配，市售復方乳酸鈉液，適用于早期休克補充血容量為首選。生理鹽水含氯量比正常血漿高50%，大量輸入可造成高氯血癥加重休克時酸中毒。堿性溶液，碳酸氫鈉用于中重度休克，當血壓測不到或血壓80/50mmHg(10.7/6.6kPa)持續(xù)2h或測定CO2結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%NaHCO3，若輸注250ml可擴容4倍至1000ml。4、膠體液(血漿增量劑)常用的有葡萄糖(右旋糖酐)和代血漿(706代血漿)。5、葡萄糖溶液：休克期輸葡萄糖溶液無益，在代償期因兒茶酚胺分泌增加，可使肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖，在缺氧的條件下對糖的氧化能量降低，在輸入大量葡萄糖液使糖氧化不全產(chǎn)生酮體。而且糖被利用后僅剩下水無擴容作用，故葡萄糖液適用于血容量已補足，搶救休克的后期。血管活性藥物的選用1、血管收縮藥：主要興奮α受體，對β受體作用較弱，使周圍血管收縮，增加回心血量。增加心肌的收縮力，使動脈壓上升。適用于失血性休克，活動性出血已控制，血容量已補足而血壓過低，不能維持腦、心、肺、腎的供血，可用血管收縮藥提升血壓，緩解重要臟器低灌流狀態(tài)。2、血管擴張藥：補充血容量后血壓仍未見好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮體征，如皮膚面色蒼白，四肢厥冷，脈壓低，無尿。重度休克，微循環(huán)淤血期，導致心力衰竭，肺動脈高壓低排高阻以及嚴重青紫的重癥敗血癥休克時選用。3糾正酸中毒和電解質(zhì)平衡休克時由于組織細胞缺血缺氧，無氧代謝導致丙酮酸乳酸癥;休克晚期低血糖，機體分解代謝脂肪、蛋白質(zhì)，從而產(chǎn)生酮體血癥和氨基酸血癥，促成休克時的代謝性酸中毒加重休克時的進展，因此應(yīng)積極糾正酸中毒。4糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種休克，包括出血性、感染性、外傷性、心源性和過敏性休克。5抗氧化劑和嘌呤氧化酶抑制劑的應(yīng)用文獻報道，出血性不可逆休克其原因可能是極度缺氧和反復輸血導致核苷酸腺嘌呤(adeninenucleotides)損失和氧自由基形成。使用抗嘌呤氧化抑制劑(xanthine

oxidaseinhibition)，alloparinol50mg/(kg·d)，奧古蛋白(超氧化物歧化酶)1.5萬U/(kg·d)。有助挽救休克。6抗生素的應(yīng)用婦產(chǎn)科范圍內(nèi)的感染和出血，多限于盆腔，手術(shù)清除出血病灶和感染病灶，是搶救休克的重要措施。7腎臟的監(jiān)護和支持治療