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公派研究生出國留學(xué)選拔申報表PAGE—PAGE5—國家留學(xué)基金委員會出國留學(xué)申請表（學(xué)生類）申請留學(xué)身份攻讀博士學(xué)位或聯(lián)合培養(yǎng)博士（請選擇）〔申報表編號〕申報國別研究生院統(tǒng)一編寫申報項目名稱國家建設(shè)高水平大學(xué)公派研究生項目可利用合作項目〔在校學(xué)號〕受理機(jī)構(gòu)復(fù)旦大學(xué)A〔基本信息〕姓名（中文）姓名（拼音）身份證號性別出生日期出生地民族婚姻狀況現(xiàn)在身份最高學(xué)歷最后畢業(yè)學(xué)校最后畢業(yè)時所學(xué)的專業(yè)已獲得最高學(xué)位獲得最高學(xué)位時間獲得最高學(xué)位方式現(xiàn)學(xué)習(xí)單位單位類別入學(xué)時間在讀年級所在院（系）學(xué)習(xí)單位地址所在省學(xué)習(xí)單位郵編學(xué)習(xí)單位電話現(xiàn)工作單位單位類別參加現(xiàn)工作時間現(xiàn)從事學(xué)科專業(yè)所在部門行政職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)級別工作單位地址所在省工作單位郵編工作單位電話家庭通訊地址家庭通訊郵編家庭聯(lián)系電話移動電話電子信箱B〔申請留學(xué)情況〕留學(xué)專業(yè)名稱具體研究方向重點資助學(xué)科專業(yè)代碼及名稱計劃留學(xué)單位計劃留學(xué)日期申請留學(xué)期限申請資助期限計劃留學(xué)單位是否收取注冊費及其他費用費用名稱費用金額是否享受過國家留學(xué)基金資助最后一次資助出國日期最后一次資助回國日期所在單位部門如具有以下情況，請列出具體名稱國家重點學(xué)科國家／教育部重點實驗室／工程中心國家重大項目985基地／平臺創(chuàng)新團(tuán)隊Ｃ〔外語水平〕外語語種外語程度考試種類考試時間總成績分項成績考試種類考試時間總成績分項成績Ｄ〔國內(nèi)接受高等教育或進(jìn)修經(jīng)歷〕時間學(xué)校／單位名稱主修專業(yè)／內(nèi)容學(xué)習(xí)方式所獲學(xué)位／證書Ｅ〔境外學(xué)習(xí)／工作經(jīng)歷〕時間學(xué)習(xí)／工作所在地區(qū)／單位名稱經(jīng)費來源在外身份學(xué)習(xí)／從事專業(yè)使用語言Ｆ〔國內(nèi)工作經(jīng)歷〕時間單位名稱專業(yè)／工作內(nèi)容技術(shù)職務(wù)／級別行政職務(wù)Ｇ〔主要學(xué)術(shù)成果〕１.著作／論文題目發(fā)表時間刊物

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