淺談醫(yī)院內(nèi)部成本核算中存在的問(wèn)題及對(duì)策

PAGE4一、醫(yī)院成本核算的含義及特點(diǎn) （1）1、成本核算項(xiàng)目眾多，核算難度比較大 （1）2、成本核算方法多種多樣 （1）3、成本項(xiàng)目有多變性和不可比性的特征 （1）二、醫(yī)院成本核算的主要內(nèi)容 （2）1、醫(yī)療收入主要是指直接收入和間接收入 （2）2、醫(yī)療成本主要是指直接成本和間接成本 （2）3、成本核算原則 （2）三、醫(yī)院在成本核算中存在的問(wèn)題 （2）1、主觀認(rèn)識(shí)上的不足 （3）2、把核算成本與分配獎(jiǎng)金等同起來(lái)。 （3）3、忽視差異，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一。 （4）4、成本核算中忽視無(wú)形資產(chǎn)的作用和差異。 （4）四、改善我國(guó)醫(yī)院成本核算的對(duì)策： （4）1、建立全員關(guān)注的成本氛圍 （4）2、建立規(guī)范完善的制度體系。 （5）3、建立上下貫通的信息管理系統(tǒng) （5）4、建立手段齊全的監(jiān)督系統(tǒng)。 （5）5、嚴(yán)格控制衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng) （5）6、加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理 （5）7、嚴(yán)格執(zhí)行物資供應(yīng)管理制度 （6）8、改革人事制度 （6） 9、公用費(fèi)用的日?？刂?（6）參考文獻(xiàn) （8）致謝 （9）一、醫(yī)院成本核算的含義及特點(diǎn)

醫(yī)院成本核算是借鑒工業(yè)企業(yè)的核算方法，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報(bào)酬以及有關(guān)支出費(fèi)用等，其作用主要是考核醫(yī)療成本消耗水平。成本核算是財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)、確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的依據(jù)，也是綜合反映醫(yī)院質(zhì)量管理和經(jīng)濟(jì)管理決策水平的指標(biāo)之一。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有其獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)管理內(nèi)容，醫(yī)院實(shí)行成本核算也有著自身的特點(diǎn)。主要包括以下幾個(gè)方面：

1、醫(yī)院成本核算項(xiàng)目眾多，核算難度比較大

醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目多、病種多、技術(shù)更新快、成本變化快，醫(yī)院成本核算不確定因素多，成本核算比較復(fù)雜和繁瑣。加之我國(guó)大型醫(yī)院多數(shù)為公立醫(yī)院，由于歷史原因，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院投入不計(jì)成本，產(chǎn)出不計(jì)效益，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)缺乏統(tǒng)一和科學(xué)的管理，造成醫(yī)院成本在數(shù)據(jù)信息應(yīng)用方面、核算手段方面的基礎(chǔ)都比較薄弱，更增加了成本核算的難度。

2、醫(yī)院成本核算方法多種多樣

醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，它由數(shù)十個(gè)不同的學(xué)科和各種相關(guān)的保障單位構(gòu)成，每一個(gè)學(xué)科或保障單位都因?qū)I(yè)不同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同，多種成本形態(tài)和成本分類造成了成本核算方法的多樣。醫(yī)院最初實(shí)行成本核算的動(dòng)因：自20世紀(jì)80年代中期開始，醫(yī)院自發(fā)地進(jìn)行成本核算的直接目的是為了節(jié)約消耗、分配獎(jiǎng)金。這是典型的“算成本，為獎(jiǎng)金”的思維模式，沒(méi)有從成本核算工作的總體功能出發(fā)，只是起到了節(jié)約消耗的作用。

3、醫(yī)院成本項(xiàng)目有多變性和不可比性的特征

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同于企業(yè)和商品生產(chǎn)，具有獨(dú)特的不確定性。每一所醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的提供，都會(huì)因醫(yī)院其體情況、醫(yī)生水平、病人具體需求方式不同而使醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同，即便是同一種疾病對(duì)不同病人來(lái)說(shuō)，因其診治方法、病情程度不同，也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。此外，新技術(shù)的應(yīng)用或診療方式方法的改交也可改變成本結(jié)構(gòu)?？傊?，醫(yī)療服務(wù)成本的不確定性造成醫(yī)院成本的多變性，醫(yī)院之間的可比性較低存在著類似的差別。同為大外科的心外科、腦外科與普通外科之間也存在著較大的差異。再次，資產(chǎn)配置存在差異。由于歷史及現(xiàn)實(shí)的種種原因，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室在人、財(cái)、物的配置上存在著較大差別，一個(gè)大科的人員和設(shè)備配置量往往是兩個(gè)甚至多個(gè)小科室的總和。人、財(cái)、物配置的差異，對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的高低有著直接的影響。4、成本核算中忽視無(wú)形資產(chǎn)的作用和差異。在醫(yī)療單位成本核算中，一般對(duì)有形資產(chǎn)比較重視，對(duì)設(shè)備、房屋、建筑物提取折舊，攤?cè)氤杀荆鴮?duì)無(wú)形資產(chǎn)卻往往忽略不計(jì)。醫(yī)院的品牌就是一種無(wú)形資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室名稱不同，無(wú)形資產(chǎn)的含量也不同。盡管現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度還沒(méi)有將其自身形成的無(wú)形資產(chǎn)列入會(huì)計(jì)核算的范圍，但它會(huì)給醫(yī)療科室?guī)?lái)實(shí)實(shí)在在的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在成本核算中忽視對(duì)無(wú)形資產(chǎn)的核算，是醫(yī)院成本核算的一大缺陷。上述問(wèn)題的存在，影響了醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性，現(xiàn)行的成本核算方法及獎(jiǎng)金分配制度注重核算醫(yī)療設(shè)備、人力配置、材料消耗、水電費(fèi)方面的成本差異，而對(duì)其他因素關(guān)注較少甚至不予考慮。另外，由于歷史的原因和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，目前，我國(guó)大部分醫(yī)院在成本核算過(guò)程中，只將設(shè)備折舊、房屋折舊、人工成本、材料消耗、水電費(fèi)用列入成本核算范疇，而數(shù)額較大、比重較高的管理費(fèi)用尚未攤?cè)氤杀?，這樣算出的成本并非完全成本。隨著醫(yī)院自身承受能力的增強(qiáng)，有條件的醫(yī)院應(yīng)率先推行全面成本核算。醫(yī)院成本核算的最終發(fā)展方向是全面成本核算。四、改善我國(guó)醫(yī)院成本核算的對(duì)策：1、建立全員關(guān)注的成本氛圍。全成本核算管理真正執(zhí)行者是廣大醫(yī)院?jiǎn)T工，管理的好壞，作為主體的全體人員是重要的影響因素。因此，應(yīng)加大宣傳力度，營(yíng)造全員管理的氛圍，讓每一個(gè)人認(rèn)識(shí)、了解全成本核算管理。首先，要注意宣傳對(duì)象點(diǎn)與面的結(jié)合，范圍不僅包括醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)會(huì)人員，而且把宣傳發(fā)動(dòng)的重點(diǎn)鎖定為各個(gè)科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)和廣大醫(yī)務(wù)工作人員，讓每個(gè)人員明確自己的權(quán)利和義務(wù)、職責(zé)和要求，明白自己與全成本核算管理的關(guān)系。其次，要注意宣傳方法的多種形式的結(jié)合?？梢猿浞掷冕t(yī)院的各種輿論手段，全方位地營(yíng)造全成本核算管理的氣氛。如，采取培訓(xùn)班、大周會(huì)、板報(bào)、科務(wù)會(huì)等多種形式，進(jìn)行反復(fù)動(dòng)員，宣傳教育，確保覆蓋的廣度、認(rèn)識(shí)的深度。

2、建立規(guī)范完善的制度體系。全成本核算管理是一項(xiàng)涉及部門廣、人員多的工作，為了確保這項(xiàng)工作走向規(guī)范化的發(fā)展軌道，必須研究建立一套全成本管理制度體系。全成本管理制度體系應(yīng)包括三個(gè)部分：一是各項(xiàng)實(shí)物供應(yīng)使用規(guī)范。對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料等實(shí)物的出庫(kù)、供應(yīng)、消耗的各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間、數(shù)量等日常管理工作制定相應(yīng)的規(guī)范，如《低值易耗品管理制度》、《衛(wèi)生材料管理制度》等；二是成本管理實(shí)施細(xì)則。對(duì)成本單元的劃分、成本范圍的確定、成本的核算辦法、報(bào)告體系等進(jìn)行規(guī)范、明確，如《成本管理實(shí)施細(xì)則》等；三是考核制度。包括對(duì)成本管理的各個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)、每項(xiàng)具體程序進(jìn)行考核的方法、考評(píng)的指標(biāo)體系、醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)分配辦法等，如《獎(jiǎng)勵(lì)分配管理辦法》等。

3、建立上下貫通的信息管理系統(tǒng)。全成本核算管理的好壞在很大程度上取決于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。由于醫(yī)院本身醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜多樣，涉及面廣，專業(yè)分工細(xì)，在此基礎(chǔ)上核算各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，工作量很大，必須依靠一套科學(xué)高效的信息管理系統(tǒng)，才能確保成本管理的準(zhǔn)確高效。醫(yī)院全成本管理信息系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)突出抓好“兩個(gè)延伸”：一是自上而下的延伸。將信息系統(tǒng)覆蓋到全院各個(gè)臨床、醫(yī)技科室的檢查治療發(fā)生地、各個(gè)實(shí)物管理庫(kù)、各個(gè)收費(fèi)點(diǎn)等成本相關(guān)地，實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、貯存、分析和信息共享；二是由內(nèi)而外的延伸。每個(gè)成本單元賦予相應(yīng)的操作權(quán)限，只在自己操作范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門擁有對(duì)全院數(shù)據(jù)的查詢、處理權(quán)限。

4、建立手段齊全的監(jiān)督系統(tǒng)。成本管理要做到運(yùn)行規(guī)范，就必須有多層次的監(jiān)督管理手段，建立全方位約束成本管理的監(jiān)督管理體系。一是監(jiān)督關(guān)口要前移。從成本預(yù)算的制定、成本績(jī)效評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲等，都應(yīng)有相應(yīng)的監(jiān)督，層層確保結(jié)果的公正性；二是監(jiān)督方式要簡(jiǎn)單。監(jiān)督也要成本，要在較低的成本水平上建立高效的監(jiān)督機(jī)制；三是監(jiān)督觸角要廣泛。在不同環(huán)節(jié)、不同階段，明確相應(yīng)的監(jiān)督人員，不僅包括管理者，而且應(yīng)包括廣大醫(yī)務(wù)工作者，形成一套全方位的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)；四是違規(guī)處罰要到位。成本管理的不規(guī)范運(yùn)作行為，要受到嚴(yán)肅處理，以儆效尤。5、嚴(yán)格控制衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用的增長(zhǎng)。衛(wèi)生材料和業(yè)務(wù)費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療成本的主要因素，要嚴(yán)格控制。這包括合理制定衛(wèi)生材料及業(yè)務(wù)費(fèi)用開支預(yù)算定額；定期檢查有關(guān)預(yù)算執(zhí)行情況，分析消耗原因；對(duì)構(gòu)成業(yè)務(wù)費(fèi)用的主要因素如水、電、氣費(fèi)，應(yīng)給各科室安裝計(jì)量表，做到按成本收費(fèi)，對(duì)各種印刷費(fèi)用和燃料費(fèi)用采取定額管理，節(jié)約有獎(jiǎng)；盡量壓縮計(jì)劃外開支。只有嚴(yán)格預(yù)算管理，嚴(yán)格衛(wèi)生材料的購(gòu)領(lǐng)制度和財(cái)務(wù)報(bào)銷制度，才能達(dá)到控制其費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的。6、加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，及時(shí)辦理固定資產(chǎn)報(bào)廢手續(xù)是控制折舊費(fèi)用和修理費(fèi)用的關(guān)鍵。對(duì)固定資產(chǎn)管理要制定合理的購(gòu)進(jìn)、維修計(jì)劃，做到購(gòu)置有計(jì)劃，維修有依據(jù)。要避免盲目投資和不必要的設(shè)施維修；加強(qiáng)對(duì)設(shè)備維修人員的培訓(xùn)和考核，做好設(shè)備的維修、保養(yǎng)工作。對(duì)超過(guò)使用年限、經(jīng)常需要維修的設(shè)備和無(wú)使用價(jià)值的設(shè)備，按程序予以報(bào)廢，以達(dá)到控制折舊費(fèi)用和維修費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的。7、嚴(yán)格執(zhí)行物資供應(yīng)管理制度。對(duì)各種物資的采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院制度辦理。計(jì)劃外采購(gòu)和驗(yàn)收不合格的物資不得辦理入庫(kù)手續(xù)。各種材料、物資的出庫(kù)，應(yīng)由使用科室主任或護(hù)士長(zhǎng)填寫領(lǐng)用單，經(jīng)供應(yīng)科室負(fù)責(zé)人審批，由記賬員出具出庫(kù)單（保管員、記賬員、護(hù)士長(zhǎng)三方簽字），方可辦理物資出庫(kù)。8、改革人事制度，嚴(yán)格控制人員增長(zhǎng)，精簡(jiǎn)科室人員，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗、轉(zhuǎn)崗分流，清退不必要的臨時(shí)工，以達(dá)到降低人員經(jīng)費(fèi)支出的目的。9、公用費(fèi)用的日?？刂乒觅M(fèi)用包括公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)等。公務(wù)費(fèi)用包括辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、差旅費(fèi)、宣傳學(xué)習(xí)費(fèi)、其他等，不僅開支項(xiàng)目多，涉及范圍廣，而且具有節(jié)約潛力大、管理彈性大等特點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)公務(wù)費(fèi)的日?？刂疲獙?shí)行定員定額，嚴(yán)格控制支出，切實(shí)加強(qiáng)郵電費(fèi)管理，嚴(yán)格按照規(guī)定配備公務(wù)電話等通訊設(shè)施，控制公費(fèi)安裝私人電話和移動(dòng)電話，嚴(yán)格規(guī)定報(bào)銷范圍，電話費(fèi)一機(jī)一結(jié)。嚴(yán)格控制出差人員，控制借款金額，控制出差范圍，嚴(yán)格報(bào)銷審核、對(duì)游山玩水的費(fèi)用不予報(bào)銷，出差回來(lái)定期及時(shí)報(bào)帳。嚴(yán)格控制其他公務(wù)費(fèi)的開支審批制度，切實(shí)壓縮公務(wù)開支，降低成本費(fèi)用消耗。業(yè)務(wù)費(fèi)包括水電費(fèi)、印刷費(fèi)、燃料工具消耗費(fèi)、科研費(fèi)、職工培訓(xùn)費(fèi)、其他等。業(yè)務(wù)費(fèi)是保證完成工作計(jì)劃和任務(wù)的重要條件，醫(yī)院要予以保證，但同時(shí)也要加強(qiáng)管理和控制，采用確定消耗額和消耗比例，以及以收定支等辦法，合理使用資金，節(jié)約消耗，如安裝水電表，制定定耗指標(biāo)。燃料消耗，實(shí)行嚴(yán)格驗(yàn)收、領(lǐng)取核對(duì)等措施。要嚴(yán)格有關(guān)制度規(guī)定，嚴(yán)格開支范圍，不合規(guī)開支不得辦理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面成本核算，任重而道遠(yuǎn)。成本核算的方法和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一，但獎(jiǎng)金提成的比例不應(yīng)該統(tǒng)一。應(yīng)考慮專業(yè)的特點(diǎn)和差異，既要考慮經(jīng)濟(jì)收入的多少，也要考慮勞動(dòng)量的指標(biāo)；既要考慮有形資產(chǎn)的差異，也要考慮無(wú)形資產(chǎn)的影響；既考慮醫(yī)院整體獎(jiǎng)金水平，也要考慮各個(gè)科室的特殊性；既要考慮各個(gè)科室獎(jiǎng)金的歷史水平，還要考慮各個(gè)科室的現(xiàn)實(shí)承受能力?？傊?，應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，循序漸進(jìn)，平穩(wěn)過(guò)渡，不能急于求成，更不能單純依靠收入多少、成本高低、結(jié)余數(shù)大小來(lái)核算獎(jiǎng)金。否則，就會(huì)事與愿違，挫傷職工群眾的工作熱情。醫(yī)院在獎(jiǎng)金核算的過(guò)程中，既考慮了成本效益指標(biāo)，又結(jié)合床位占用率、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、收治病人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次增長(zhǎng)率以及勞動(dòng)紀(jì)律、病人評(píng)價(jià)等綜合因素，既避免了“鞭打快?！?，又激勵(lì)了后進(jìn)科室迎頭趕上，充分調(diào)動(dòng)起全院職工的積極性和創(chuàng)造性，使醫(yī)院門診人次、床位占用率、收治病人人數(shù)、經(jīng)濟(jì)收入等指標(biāo)都創(chuàng)歷史新高，醫(yī)院知名度顯著提高，社會(huì)影響不斷擴(kuò)大?？傊t(yī)院管理是一項(xiàng)綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程